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04 noviembre, 2021

Vacunacion para influenza tras infarto de miocardio

Antecedentes: estudios observacionales y pequeños estudios randomizados sugieren que la vacunación para influenza podria reducir eventos cardiovasculares. Otros estudios como revisiones sistemáticas (Cochrane) ha encontrado un escaso beneficio para la vacunación contra influenza en adultos sanos.

Métodos: ensayo clínico controlado, randomizado, cegado, para comparar una vacuna inactivada vs. solucion salina como placebo, administradas tempranamente luego de un infarto de miocardio (99,7%) o enfermedad coronaria estable de alto riesgo (0.3%). El resultado primario fue una combinación de muertes para todas las causas, infarto de miocardio y trombosis de stent dentro de los 12 meses.

Resultados: en un estudio multicéntrico, 1290 personas recibieron la vacuna y 1281 placebo. A los 12 meses el resultado primario ocurrió en 67 (5,1%) personas que recibieron la vacuna y 91(7,2%) personas que recibieron el placebo. HR 0,72; 95% IC 0.52 to 0.99; P=0.040. Reducción del Riesgo Relativo=16,8. Reducción del Riesgo Absoluto=1,91. NNT=52

Conclusiones: La vacunación para influenza tras un infarto de miocardio o coronariopatia de alto riesgo se traduce en una menor mortalidad a los 12 meses comparada con placebo. El estudio tuvo un diseño adecuado para lo que se queria medir, además de ser estadísticamente y clínicamente significativo, además de ser un estudio orientado a pacientes (POEM).

Clinical Trial Registration: URL: http://www.clinicaltrials.gov Unique identifier: NCT02831608.

Fröbert O, Götberg M, Erlinge D, Akhtar Z, Christiansen EH, MacIntyre CR, Oldroyd KG, Motovska Z, Erglis A, Moer R, Hlinomaz O, Jakobsen L, Engstrøm T, Jensen LO, Fallesen CO, Jensen SE, Angerås O, Calais F, Kåregren A, Lauermann J, Mokhtari A, Nilsson J, Persson J, Stalby P, Islam AKMM, Rahman A, Malik F, Choudhury S, Collier T, Pocock SJ, Pernow J. Influenza Vaccination After Myocardial Infarction: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Trial. Circulation. 2021 Nov 2;144(18):1476-1484. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057042. Epub 2021 Aug 30. PMID: 34459211. [Pubmed]

Imágen: "El niño enfermo". Autor: Arturo Michelena Año: 1896. Localización: colección particula.

1. Demicheli V, Jefferson T, Ferroni E, Rivetti A, Di Pietrantonj C. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 1;2(2):CD001269. doi: 10.1002/14651858.CD001269.pub6. PMID: 29388196; PMCID: PMC6491184. [Pubmed]

Más como esto en "la biblioteca".

11 junio, 2013

Terrorismo Sanitario y gripe

Cómo por arte de magia, y con ganas de no quedarse con más vacunas que de hacer algo de prevención real, el Ministerio de Salud informa sobre 8 muertos los ultimos dias por gripe A, supongo se refieren al A/N1H1 California 7, el mismo de la pandemia.
Este blog está lleno de artículos sobre mi opinión durante la pandemia. Y si estos datos son reales, Entonces de 3600 o 4000 casos por año de muertos ..CON GRIPE ( nadie se muere de la gripe ), o sea un caso cada 20 dias, llevamos un otoño dónde apenas se puede contar menos de un caso por dia.
Por si alguno se olvidó, en el mundo se decia que habia 250 a 500 mil muertes anuales, con la gripe vieja. Y durante el año de la pandemia (2009) murieron en todo el mundo aproximadamente unas 18.500 personas por el N1H1. En la Argentina frente a esos 3600 aproximadamente, sólo murieron 615 personas, cuando el virus predominaba en adultos en un 90% y en niños en un 99%. Es decir 6 veces más benigno.
Se acuerdan que iba a mutar ? Que se venia la segunda ola ? La prensa (no toda ) miente, y el ministerio de salud también. Porqué no pasan la lista de los muertos de accidente de tránsito por dia ? o la lista de los que mueren por enfermedades olvidadas, o por tuberculosis misma ?
Y asi diarios cómo Clarin, se suman al terrorismo sanitario, tirando el número de muertos que el gobierno les dice. Porque de paso el ministerio no nos cuenta también la cantidad de síndromes de Guillain Barré que se han sucedido en estos años. Supuestamente si se han vacunado 4 millones cada uno de estos años, debieramos tener unos 40 casos de Guillain Barré, o es esta la vacuna perfecta contra la enfermedad más terrible ? Gripe y Calma.
He aquí el artículo: http://www.clarin.com/salud/muertos-gripe-pais-afectados_0_935906445.html
Caso extraño, el mismo diario que aglutina a los opositores al gobierno, es casi siempre uno de los mejores voceros del Ministerio de Salud.
Este tipo de noticias en nada ayudan. Lo único que provocan es que la gente tema a vacunas que SI son necesarias. Y alguien del gobierno debiera controlar a un Ministerio que inició su ciclo justamente a mitad de la "pandemia".
He aqui algunos datos de fines de mayo, del propio ministerio de salud de argentina, que de los otros virus que provocan sintomas gripales, no habla. No son muertos, son los virus que andan circulando.

Menores de 2 años (650 casos positivos de 5891 estudiados SE 1 a 21)

VSR: 43,23 %
Parainfluenza: 28,46 %
Adenovirus: 15,08 %
Metapneumovirus: 9,23 %
Influenza A no tipificado 1,38 %
Influenza B: 1,08%
Influenza A H1N1: 0,92%
Influenza A H3 estacional: 0,63%

De 2 a 64 años (239 casos positivos de 2718 estudiados SE 1 a 21)

VSR: 21,34 %
Influenza A H1N1: 17,99%
Parainfluenza: 15,90%
Adenovirus: 13,39%
Influenza A no tipificado: 11,72%
Influenza A H3 estacional. 9,62%
Metapneumovirus: 5,44%
Influenza B: 4,60%

En las últimas 6 semanas se han reportado 58 casos de Influenza de los cuales 56

correspondieron al tipo A y sólo 2 al tipo B. Dentro del tipo A, se identificaron 36 como

A H1N1 pdm y 6 como H3 Estacional......

Nota:

SE 21: (19 a 25 mayo)

SE 18: (28 abril al 4 mayo)

En cuanto a la efectividad de la vacuna en adultos puede leerse en http://medicina-general-familiar.blogspot.com.ar/2013/06/vaccines-to-prevent-influenza-in.html

Nota: agradecimiento a Mario Elmo en Pedamb ( Pediatria Ambulatoria )

08 junio, 2013

Informe técnico en Pediatría sobre la gripe pandémica A(H1N1)

English: Influenza cases reported per week (only new cases). Español: Casos de Influenza A (N1H1) registrados por semana en Argentina (no acumulados). (Photo credit: Wikipedia)

Publicado originalmente en Rev Pediatria en Atención Primaria
(also in english in this link)

Informe técnico en Pediatría sobre la gripe pandémica A(H1N1). Resumen de las recomendaciones [extracto]

Autores:

Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia^a, Asociación Española de Pediatría (AEP)^b, Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)^c

Referencia para citar este artículo:

Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia, Asociación Española de Pediatría (AEP), Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Informe técnico en Pediatría sobre la gripe pandémica A(H1N1). Resumen de las recomendaciones [extracto]. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:485-90.
Publicado en Internet: 30/09/2009

Resumen:

La Asociación Española de Pediatría ha encomendado al Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia la elaboración de un informe técnico sobre la gripe pandémica en niños y adolescentes. El objetivo del informe es poner a disposición de todos los profesionales información permanentemente actualizada sobre la epidemiología, diagnóstico, medidas preventivas y tratamiento de esta enfermedad, así como establecer recomendaciones básicas en aquellos aspectos donde sea posible enunciarlas.
Este informe está realizado según un protocolo estructurado, siguiendo la metodología propuesta por la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Para ello se han establecido cinco capítulos, cada uno de los cuales aborda un aspecto específico de la enfermedad.
Palabras clave: Virus de la gripe A. Subtipo H1N1. Epidemiología. Prevención y control. Vacuna. Tratamiento farmacológico.

Nota:
Este artículo se publica simultáneamente con la revista electrónica Evidencias en Pediatría (EeP, www.aepap.org/EvidPediatr/index.htm). Los autores del presente informe declaran expresamente no haber recibido ningún tipo de subvención, relacionada con el tema desarrollado, por parte de la industria farmacéutica u otras industrias relacionadas con la salud.

Presentación

En abril de 2009 se identificaron en Estados Unidos y México los primeros casos de gripe pandémica A(H1N1). Desde entonces, esta enfermedad se ha extendido con rapidez a todo el planeta, con la consiguiente alarma al tratarse de un tipo de virus gripal nuevo y por afectar especialmente a personas jóvenes. Este último hecho ha propiciado que la gripe pandémica ocupe un lugar destacado en los medios de comunicación de prensa, radio y televisión de todo el mundo.
Ante esta situación, las principales organizaciones sanitarias mundiales y las asociaciones médicas están elaborando sus recomendaciones, dirigidas tanto a los profesionales sanitarios como a la población general.
En este contexto, la Asociación Española de Pediatría ha encomendado al Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia la elaboración de un informe técnico sobre la gripe pandémica en niños y adolescentes. El objetivo del informe es poner a disposición de todos los profesionales información permanentemente actualizada sobre la epidemiología, diagnóstico, medidas preventivas y tratamiento de esta enfermedad, así como establecer recomendaciones básicas en aquellos aspectos donde sea posible enunciarlas.
La información se actualizará periódicamente, a intervalos de dos semanas o antes, en el caso de existir información nueva que afecte a aspectos clave de la enfermedad.
Este informe está realizado según un protocolo estructurado siguiendo la metodología propuesta por la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Para ello se han establecido cinco capítulos, cada uno de los cuales aborda un aspecto específico de la enfermedad.
El presente texto es un extracto del documento original (www.aepap.org/ gripe.htm y www.aeped.es/gripe/index. htm) que incluye un resumen de las recomendaciones. Este extracto corresponde a la versión del documento actualizado a fecha de 13 de septiembre de 2009.

Autores

Grupo de trabajo del Informe técnico sobre la gripe pandémica A(H1N1); miembros pertenecientes al grupo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE); y Asociación Española de Pediatría (AEP):

Pilar Aizpurua Galdeano, pediatra. Centro de Salud ABS 7 La Salut (Badalona).
María Aparicio Rodrigo, pediatra. Centro de Salud Entrevías. Área 1 (Madrid).
José Luis Aparicio Sánchez, pediatra- neonatólogo. Hospital General de Lanzarote (Canarias).
Antonio Bonillo Perales, pediatra. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital Torrecárdenas (Almería).
José Cristóbal Buñuel Álvarez, pediatra. Centro de Salud ABS Girona- 4 (Girona).
M.ª Jesús Esparza Olcina, pediatra. Centro de Salud Barcelona, Área 8 (Madrid).
Javier González de Dios, pediatraneonatólogo. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital de Torrevieja (Alicante).
M.ª Paz González Rodríguez, pediatra. Centro de Salud Barrio del Pilar, Área 5 (Madrid).
Blanca Juanes de Toledo, pediatra. Centro de Salud El Espinillo, Área 11 (Madrid).
Carlos Ochoa Sangrador, pediatra. Hospital Virgen de la Concha (Zamora).
Leo Perdikidis Oliveri, pediatra. Centro de Salud Los Fresnos, Área 3 (Madrid).
Juan Ruiz-Canela Cáceres, pediatra. Centro de trabajo Distrito Sevilla (Sevilla).

Coordinación: José Cristóbal Buñuel Álvarez.

Resumen de las recomendaciones

Diagnóstico

1. El diagnóstico de gripe pandémica no puede efectuarse con seguridad a partir de la sintomatología clínica. En presencia de síntomas gripales resulta fundamental conocer la epidemiología local en cada momento para establecer el riesgo de infección de un paciente (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
2. El diagnóstico de infección por virus de la nueva gripe pandémica sólo puede establecerse mediante cultivo viral o técnicas de PCR. Desde el punto de vista clínico la RT-PCR es la prueba más recomendada para la confirmación diagnóstica. No parece factible el uso generalizado de estas pruebas en el curso de una epidemia, por lo que deben establecerse indicaciones por consenso basadas en nivel de riesgo (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
3. Las pruebas de diagnóstico rápido son poco sensibles para el diagnóstico de infección gripal y no permiten distinguir entre subtipos virales (gripe A estacional o pandémica). Su especificidad es suficientemente alta como para que los resultados positivos sean aceptables desde el punto de vista clínico. La confirmación diagnóstica y, en su caso, la identificación de subtipo viral requerirán el empleo de otras pruebas, cuya indicación se valorará en función del interés epidemiológico o la gravedad del caso (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
4. Se recomienda el empleo de muestras de frotis o aspirado nasofaríngeo para la realización de pruebas diagnósticas, aunque para las pruebas de diagnóstico rápido podría ser preferible el frotis (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
5. No se recomienda el uso generalizado de pruebas de diagnóstico rápido para el manejo de pacientes con sospecha de gripe. Estas pruebas podrían resultar clínicamente útiles en pacientes con alto riesgo de infección, potencialmente expuestos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos o ingreso hospitalario, aunque no podemos estimar su coste-efectividad (grado de recomendación C; extrapolación de nivel de evidencia 2b y 3b).

Medidas físicas de prevención

6. Se recomienda cubrirse la nariz y la boca con un pañuelo al toser o estornudar, evitando tocarse los ojos, la nariz y la boca (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
7. Se recomienda lavarse las manos con agua y jabón o soluciones alcohólicas después de toser, estornudar o estar en contacto y manipular material que pueda estar contagiado por virus (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1b).
8. Se recomienda el aislamiento domiciliario del niño enfermo hasta 24 horas después de la desaparición de la fiebre (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
9. El personal sanitario que contraiga la enfermedad debe quedarse en casa durante siete días después de iniciados los síntomas (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
10. Los trabajadores de instituciones con personas de alto riesgo de infección como guarderías o campamentos de niños asmáticos y en personas con alto riesgo de infección grave deben quedarse en casa durante siete días después de iniciados los síntomas (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
11. Se recomienda que las personas que cuidan de niños enfermos usen batas y guantes (grado de recomendación B; nivel de evidencia 3b).
12. Las personas que cuidan a enfermos deben permanecer el menor tiempo en contacto con el paciente y preferiblemente a más de dos metros de distancia (grado de recomendación C; nivel de evidencia 4).
13. Es recomendable la utilización, por parte del enfermo, de un pañuelo o mascarilla quirúrgica cuando se encuentre en contacto con otras personas, evitando siempre el contacto cara a cara (grado de recomendación B; nivel de evidencia 3a).
14. Las personas en contacto directo con enfermos, tanto personal sanitario como familiares o cuidadores, deben usar mascarilla quirúrgica (grado de recomendación B; nivel de evidencia 3a).
15. En el momento actual no se recomienda el cierre de centros educativos ni el retraso en el inicio del curso escolar (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2c).
16. La lactancia materna debe mantenerse, ya que protege contra múltiples infecciones respiratorias y digestivas (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1a).

Vacunación

17. No existen pruebas convincentes (con validez científica sólida y resultados clínicos e interés suficiente) de que las vacunas antigripales en niños puedan reducir la mortalidad, los ingresos hospitalarios, las complicaciones graves y la transmisión de la gripe en la comunidad (grado de recomendación D; nivel de evidencia 1a).
18. Se constata una diferencia pronunciada entre la eficacia y la efectividad de la vacuna antigripal (grado de recomendación D; nivel de evidencia 1a).
19. Las vacunas para la gripe son eficaces en niños mayores de dos años, pero existen pocas pruebas disponibles para los niños menores de esa edad (grado de recomendación D; nivel de evidencia 1a).
20. Se recomienda la vacunación frente a la gripe estacional tan pronto como esté disponible en los grupos considerados clásicamente como de riesgo (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
21. No se espera que la vacuna frente a la gripe estacional proteja frente a la gripe pandémica (grado de recomendación C; nivel de evidencia 3b).
22. El inicio de la vacunación pandémica se establecerá en todas las personas > 6 meses que padezcan enfermedades crónicas, así como en las embarazadas y los trabajadores sanitarios (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).

Tratamiento con antivirales

23. No se recomienda el uso general de inhibidores de la neuraminidasa (IN) en pacientes con gripe pandémica (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
24. En niños que no pertenecen a grupos de riesgo, no se recomienda el tratamiento con IN (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
25. En niños pertenecientes a grupos de riesgo de complicaciones de la gripe, de forma individualizada, podrían recomendarse los IN para la profilaxis postexposición comenzando en las primeras 48 horas tras el contacto (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
26. En niños pertenecientes a grupos de riesgo de complicaciones de la gripe, podrían utilizarse los IN para el tratamiento, valorando individualmente en cada caso la verosimilitud del diagnóstico (a ser posible casos confirmados), la enfermedad de base y el grado de afectación del paciente, comenzando el tratamiento en las primeras 48 horas del inicio de la sintomatología (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
27. En los menores de un año se puede utilizar el oseltamivir (O) para el tratamiento y profilaxis postexposición de la gripe pandémica (grado de recomendación C; nivel de evidencia 4).
28. Durante el embarazo y la lactancia se pueden utilizar los IN para el tratamiento y prevención de la gripe pandémica (grado de recomendación C; nivel de evidencia 4).

07 mayo, 2013

¿Debemos vacunar frente a la gripe a todos los niños?

AVC | Artículos Valorados Críticamente
Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy children (review). Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004879. D.O.I.: 10.1002/14651858.CD004879.pub4.

English Version

Full Text PDF

Revisores: Molina Arias M¹, González de Dios J²

¹Servicio de Gastroenterología y Nutrición. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. (España).
²Departamento de Pediatría. Hospital General Universario de Alicante. (España).
Correspondencia: Manuel Molina Arias. Correo electrónico: mma1961@gmail.com
Palabras clave: vacuna antigripal; seguridad; revisiones sistemáticas; niño; lactante; eficacia
Keywords: influenza vaccines; security; systematic reviews; child, preschool; infant; effectiveness
Fecha de recepción: 12/11/2012 Fecha de aceptación: 04/11/2012 Fecha de publicación: 12/12/2012

Resumen Estructurado

Objetivo: estudiar los efectos de las vacunas antigripales disponibles en niños sanos para valorar su eficacia, su efectividad y los datos disponibles sobre su seguridad.
Diseño: revisión sistemática con metaanálisis.
Fuentes de datos: se buscaron estudios publicados hasta noviembre de 2011 en CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE (desde 1966) y EMBASE (desde 1974), sin restricciones de lenguaje ni de tipo de publicación. Además, se revisó la web del Vaccine Adverse Event Reporting System y se contactó con los fabricantes y los autores de los estudios más relevantes buscando datos no publicados.
Selección de estudios: ensayos clínicos aleatorizados (ECA), cuasi aleatorizados y comparativos, estudios de cohortes (ECh) y estudios de casos y controles (ECC) que comparaban los efectos de las vacunas antigripales, en cualquiera de las pautas utilizadas, frente a placebo o a no intervención en niños sanos menores de 16 años. Se consideraron también los trabajos sobre las vacunas más nuevas y las pendientes de uso autorizado. Se excluyeron los que incluían enfermos crónicos o inmunodeficientes.
Extracción de los datos: dos autores excluyeron de forma independiente los trabajos que no cumplían los criterios de inclusión, recurriendo al arbitraje de un tercero en caso de desacuerdo. Cuatro revisores extrajeron los datos utilizando un formulario previamente diseñado. Se registraron los datos sobre la calidad metodológica de los estudios, su diseño, las características de los participantes, el tipo de vacuna, las variables de resultado, el estado de publicación y la localización y fecha del trabajo. Se valoró el riesgo de sesgo de cada trabajo. Se analizaron separadamente los datos de las vacunas de virus vivos (VVV) y las inactivadas (VVI), así como los de menores de dos años, de dos a seis años y mayores de seis años. El efecto de la vacunación se midió con riesgos relativos (RR) en las comparaciones de ECA y ECh y con odds ratio (OR) en el único ECC analizado. Se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los trabajos traducidos del ruso y los que tenían alto riesgo de sesgo.
Resultados principales: se inluyeron 75 trabajos, aunque solo 41 fueron aptos para el metaanálisis. Se obtuvieron datos sobre efectividad y eficacia de 17 ECA, 19 ECh y 11 ECC.
La eficacia de las VVV en los ECA fue del 80% entre los dos y los seis años (RR: 0,2; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,13 a 0,32), con un número necesario de vacunaciones para prevenir un caso de gripe (NNV) de seis entre 2 y 16 años. No fue posible extraer conclusiones en menores de dos años. La eficacia de las VVI fue del 59% (RR: 0,41; IC 95%: 0,29 a 0,59), con un NNV de 28 en mayores de seis años. No se observaron diferencias con el placebo en los menores de dos años. Los resultados de efectividad fueron menores: 33% para las VVV (RR: 0,67; IC 95%: 0,62 a 0,72) y 36% para las VVI (RR: 0,64; IC 95%: 0,54 a 0,76; NNV: 8). No pudieron extraerse conclusiones en menores de dos años. El efecto de la vacunación fue algo mayor en los estudios observacionales en mayores de dos años, no observándose diferencias con el placebo en menores de esta edad.
No hubo diferencias en las variables secundarias (número de casos secundarios, de infección respiratoria baja, de otitis o de aumento de prescripciones farmacéuticas). Existen algunas pruebas de que disminuye el absentismo escolar y el laboral de los cuidadores, pero basadas en datos escasos.
La falta de homogeneidad impidió el análisis cuantitativo adecuado de los datos de seguridad.
Conclusión: las políticas nacionales de vacunación antigripal a niños sanos se basan en datos poco fidedignos. Las vacunas son eficaces para prevenir la enfermedad en mayores de dos años, pero se dispone de pocas pruebas sobre la eficacia en los menores de esta edad. Se necesitan más ensayos aleatorizados para probar la eficacia y la seguridad de las vacunas antigripales, especialmente de las VVI y en el grupo de niños de menor edad.
Conflicto de intereses: uno de los autores fue consultor de F. Hoffman-La Roche Ltd. en 1998-1999, aunque no recibe honorarios por publicaciones sobre inhibidores de neuraminidasa.
Fuente de financiación: Regione Piemonte ASL AL, Italia. MRC Programme Grant G0000340, Reino Unido.

Comentario Crítico

Justificación: existen grandes diferencias en las recomendaciones sobre la vacunación antigripal entre Europa y EE. UU. En este último, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda la vacunación universal en mayores de seis meses (ACIP 2010)¹. Sin embargo, las recomendaciones para vacunar a niños sanos en Europa son menos frecuentes. El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) recomienda vacunar a los mayores de seis meses pertenecientes a grupos de riesgo y a los niños mayores de esta edad y adultos sanos que convivan con niños de riesgo². Esto se debe a los datos previos disponibles sobre la baja efectividad y eficiencia de la vacuna (sobre todo en los niños de menor edad), los escasos datos sobre su seguridad y su baja aceptabilidad (una inyección intramuscular anual)². En este sentido, la revisión de la literatura científica disponible puede aportar datos sobre la eficacia, la efectividad y la seguridad de la vacunación antigripal en niños.
Validez o rigor científico: se define claramente la población de estudio, la intervención analizada y los resultados considerados para su análisis. La búsqueda se realizó en bases de datos amplias, sin restricción idiomática ni de tipo de estudio. Se detallan los descriptores de búsqueda y el diagrama de flujo de selección. Se buscaron también datos no publicados contactando con los fabricantes y los autores de los estudios relevantes. Los trabajos se incluyeron independientemente por dos autores, con el arbitraje de un tercero cuando fue necesario. Cuatro revisores realizaron una revisión metodológica de los trabajos y los clasificaron según su riesgo de sesgo. Se valoró la heterogeneidad de los datos, incluyendo en el metaanálisis solo los adecuados. Por último, se estratificaron los efectos por los grupos de edad habituales y se hizo un análisis de sensibilidad con los trabajos que podrían modificar las conclusiones globales.
Importancia clínica: esta revisión complementa la realizada previamente por los mismos autores³, obteniendo unos resultados similares y sin aclarar puntos de interés como la eficacia-efectividad en menores de dos años y la seguridad a medio y largo plazo. Una efectividad global de las VVI del 60% apoyaría la recomendación de la vacunación antigripal universal en la infancia. El problema es la falta de pruebas concluyentes de eficacia en menores de dos años, aunque este hecho puede deberse a la ausencia de estudios suficientes y a las limitaciones de los existentes: falta de emparejamiento adecuado entre cepas vacunales y circulantes en el momento del estudio y el hecho de haber recibido una dosis de vacuna en lugar de las dos recomendadas en este grupo⁴. En este sentido, Manzoli et al.⁵ realizaron una revisión sistemática de ECA, encontrando únicamente tres estudios con datos en menores de dos años, por lo que tampoco pudieron extraer conclusiones firmes. Aunque tampoco se observan datos concluyentes sobre el efecto de las variables secundarias, sí existen datos sobre el probable efecto sobre la disminución del absentismo escolar. Otros autores⁵encuentran también disminución de infecciones en niños vacunados. Por último, las revisiones centradas en VVI⁶ (las disponibles en España) permiten recomendar la vacunación de sujetos sanos con un alto grado de evidencia, aunque, una vez más, los datos en menores de dos años son escasos.
Por último, los datos sobre seguridad aportados por la presente revisión son tan heterogéneos que no permiten su análisis combinado ni extraer conclusiones firmes, aunque sí se han comunicado efectos adversos graves con algún tipo de vacunas. En cualquier caso, no parecen existir datos preocupantes sobre efectos adversos graves relacionados con las vacunas administradas en nuestro medio⁶.
Aplicabilidad a la práctica clínica: la revisión global de la literatura (no limitada a la revisión sistemática aquí analizada) permite concretar que la vacunación antigripal universal es una medida recomendable en la infancia, con una buena relación beneficios-riesgos-costes. Sin embargo, dadas las dificultades de la implementación sistemática de la vacunación antigripal en España y la falta de pruebas concluyentes en un grupo tan relevante como son los menores de dos años, parece oportuno reiterar las recomendaciones actuales hasta disponer de nuevos estudios sobre eficacia y seguridad, y obtener vacunas más eficaces.
Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Molina Arias M, González de Dios J. ¿Debemos vacunar frente a la gripe a todos los niños? Evid Pediatr. 2013;9:6.

Bibliografía

Fiore AE, Uyeki TM, Broder K, Finelli L, Euler GL, Singleton JA, et al. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-62.
Moreno Pérez D, Arístegui Fernández J, Ruiz Contreras J, Álvarez García FJ, Merino Moína M, González Hachero J, et al. Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones del CAV-AEP para la campaña 2011-2012. An Pediatr (Barc). 2012;76:44.e1-e5.
Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demichelli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004879.
Negri E, Colombo C, Giordano L, Groth N, Apolone G, La Vecchia C. Influenza vaccine in healthy children: a meta-analysis. Vaccine. 2005;23:2851-61.
Manzoli L, Schioppa F, Boccia A, Villari P. The efficacy of influenza vaccine for healthy children: a meta-analysis evaluating potential sources of variation in efficacy estimates including study quality. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:97-106.
Michiels B, Govaerts F, Remmen R, Vermeire E, Coenen S. A systematic review of the evidence on the effectiveness and risks of inactivated influenza vaccines in different target groups. Vaccine. 2011;29:9159-70.

22 febrero, 2012

La gripe de este año: AH3N2. Informe de la Colaboración Cochrane sobre oseltamivir

La epidemia gripal de este año va transcurriendo sin grandes noticias ni alertas. Los casos
comenzaron a aparecer de forma epidémica más tarde que el año anterior, unas 2 a 4
semanas más tarde. Este año teníamos la peculiaridad única de que la composición de la
vacuna y de los virus circulantes previstos eran los mismos de la temporada anterior 2010-2011
. Por esa razón, se podía inferir  que la circulación viral podía ser menor al existir población
vacunada o que había pasado la  enfermedad previamente. Hasta que no tengamos el
informe final, es imposible saber si se  ha cumplido esa predicción. Lo que si parece evidente,
ante los datos de tipificación viral, es que el virus AH1N1 está prácticamente desaparecido.
El aislamiento del AH3N2  es mayoritario.

De los virus aislados en España, el 62.9% es similar a la cepa A/Stockholm/18/2011 (H3N2), el

27% a la cepa A/Iowa/19/2010 (H3N2) y el 1% a la cepa A/Perth/10/2010(H3N2). Todos los

dos virus B caracterizados (7.6%) son similares a B/ Bangladesh/3333/2007 (linaje Yamagata),

distintos a la cepa de virus B incluida en la vacuna. La mayor parte de los casos están

ocurriendo, como suele ser habitual en la población infantil menor de 14 años.

La vigilancia de los casos graves es de especial interés. Desde el inicio de la temporada

2011-2012 se han notificado 176 casos graves hospitalizados confirmados de gripe por

13 CCAA, de los que 53% son hombres y 47% mujeres. El mayor número de casos se

registra en los mayores de 64 años (36%), seguido de los menores de 5 años (34%). El 98% (172) de los casos correspondieron a infecciones por el virus de la gripe A y el 2% (4) a virus B.

El 99% de las detecciones subtipadas son virus A(H3) y el 1% virus A(H1N1)pdm09.

Con la información disponible hasta el momento se observa que 99 casos (83%) sí

presentaban factores de riesgo de complicaciones de gripe y 48 (28%) ingresaron en

UCI. El 70% (48) de los casos con factores de riesgo eran mayores de 44 años. Entre los

factores de riesgo más frecuentes destacan la enfermedad pulmo-nar crónica (26%), la

diabetes (21%) y la enfermedad cardiovascular crónica (19%). De los que pertenecen a los

grupos elegibles para vacunación y se dispone de información 35 casos (44%) habían recibido la vacuna antigripal de esta temporada.

Mientras que la epidemia gripal iba desarrollándose, en enero tuvimos la denuncia de que la

Colaboración Cochrane no disponía de toda la información que había solicitado a

Roche para su actualización de la revisión de los inhibidores de la neuramidasa que

estaba realizando.

Ya disponemos del documento completo: Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar

CB, Heneghan CJ,Hama R, Thompson MJ. Neuraminidaseinhibitors for preventing and

treating influenza in healthy adults and children.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1.

Art. No.: CD008965.DOI: 10.1002/ 14651858. CD008965. pub3.

El propio documento nos explica lo sucedido con Roche:

"The authors have been unable to obtain the full set of clinical study reports or obtain verification of data from the manufacturer of oseltamivir (Roche) despite five requests between June 2010 and February 2011. No substantial comments were made by Roche on the protocol of our Cochrane Review which has been publicly available since December 2010"

El trabajo nos aporta los siguiente datos resumidos:

Se incluyeron y analizaron datos de 25 estudios (15 oseltamivir y 10 zanamivir) Se han descartado 42 estudios por información insuficiente o discrepancias no resueltas en los datos. Todos los estudios estaban patrocinados por los fabricantes.
El tiempo transcurrido hasta el alivio de los primeros síntomas en personas con síntomas de enfermedad tipo influenza era una media de 160 horas (rango de 125 a 192 horas) en los grupos de placebo, acortándose en el grupo de oseltamivir alrededor de 21 horas
(IC95% -29.5 a -12.9 horas, p <0,001; cinco estudios).
No hubo evidencia del efecto sobre las hospitalizaciones en 7 estudios con una tasa de eventos con placebo mediana del grupo de 0,84% (rango de 0% a 11%): (OR) 0,95, IC 95%: 0,57 a 1,61; P = 0,86).
Debido a limitaciones en el diseño, realización y presentación de los informes del programa de ensayos, los datos de que disponemos no contienen suficientes detalles para evaluar la credibilidad de un posible efecto del oseltamivir en las complicaciones y la transmisión viral.

Las conclusiones de los autores son las siguientes:

"Hemos encontrado un alto riesgo de sesgos de publicación y de presentación de los datos en el programa de ensayos de oseltamivir. El sub-análisis de la población infectada por gripe en el programa de ensayos de oseltamivir no es posible debido a que las dos ramas de los estudios no son comparables debido a una aparente interferencia del oseltamivir en la producción de anticuerpos. La evidencia apoya un mecanismo de acción directa del oseltamivir sobre los síntomas, pero somos incapaces de sacar conclusiones sobre su efecto sobre las complicaciones o la transmisión.

Esperamos que los informes completos de los estudios clínicos realizados que contengan el protocolo, el plan de análisis estadístico y los datos de los pacientes individuales nos puedan, al fin, aclarar las cuestiones pendientes. Estos informes clínicos completos no se encuentran en la actualidad disponibles para nosotros"

El mundo gastó en oseltamivir, millones y millones de euros, dólares y todas las monedas disponibles. Todos los beneficios fueron a parar a una empresa que no es capaz de ofrecer datos que soporten un análisis independiente de unos estudios, parece que realizados de una manera más que chapucera o irregular.

Bienvenidos al mundo real.

24 julio, 2011

Terrorismo (de estado) sanitario

Image via Wikipedia

Preocupa la poca cantidad de embarazadas que se vacunaron contra ...

MDZol - ‎22/07/2011‎

En la provincia sólo se ha vacunado el 52% de las embarazadas y el 54% de los niños de hasta 2 años. Por eso desde la Nación recomendaron reforzar la campaña. Esperan otro pico de gripe antes de la primavera y para ello aseguran que hay dosis ...

Mendoza: preocupante cantidad de casos de neumonía Diario de la República (Suscripción)

Este es el copete que aparece en las noticias de google news en argentina. Notoriamente el gobierno esta preocupado por la baja tasa de vacunación contra el N1H1, cuando apenas han tenido 3 muertos en la provincia, y la circulación viral no excede el 1% en todo el pais.

La ineptitud de los funcionarios es tal, que ni para hacer politica sirven. Podrian callar que sólo el 16% de los grupos de riesgo se han vacunado, y que predomina el VSR, que también provoca neumonia en niños y adultos, y no seguir con la farsa del miedo a la "gripe A". Podrian decir que la vac uunación del año pasado fue un éxito, y que los anticuerpos perduran, un estudio que nadie aún ha realizado, cual es el nivel de anticuerpos contra el virus en la población general, recordando que en el primer año en australia y mepxico superaba el 50%.

Tambien es entendible y atendible, que el acopio de vacunas tiene su costo, y tirarlas también lo tienen. Una lección que debieran haber aprendido de otros paises, pero seguramente están más preocupados por las elecciones de este año que por la salud de la gente.

Por cierto, y hablando de gripe A. Una tal Ocaña, junto a la presidenta, se comprometió a crear 30 hospitales en plena crisis de la gripe. En realidad no se necesitamos tantos, quizás más centros de salud, pero que pasó con esa promesa ?

12 julio, 2009

Un virus es un virus

La crisis que estamos viviendo bajo la dictadura del virus A (H1N1) implica peligros, pero puede ser la oportunidad para modificar errores que por tan rutinarios no se discuten.
La idea implantada por la industria farmacológica de que toda enfermedad tiene un remedio creó el hábito de tomar una droga química para cada síntoma.
Los medicamentos para bajar la fiebre son un ejemplo de esa regla que hoy tenemos la oportunidad de cuestionar. La fiebre es un mecanismo de defensa verdaderamente ingenioso. Si no existiera habría que inventarlo y su inventor entraría con honores a la historia de la medicina. La elevación de la temperatura corporal inhibe el crecimiento y la reproducción de organismos infecciosos y es el protagonista principal de una cascada de reacciones inmunitarias celulares. A los virus, que sobreviven y se reproducen cómodamente en ambientes fríos, se les complica la vida cuando la temperatura de la sangre alcanza los 39 grados; su fantástica capacidad de replicación se hace lenta hasta quedar desactivados.
La fiebre no es una enfermedad. La fiebre no hace daño. La fiebre cura. Entonces, ¿por qué los médicos recetan rutinariamente antitérmicos? Un residente de un hospital respondió con una honestidad desarmante:
–Porque existen.
Los antigripales son otra invención farmacológica de uso corriente. Combinan antitérmicos con drogas descongestivas o antialérgicas que coartan la fiebre, la congestión y el malestar general. El paciente hace su vida normal como si no estuviera enfermo. No sólo expone a otras personas al contagio, sino que además está más enfermo que antes porque su organismo sigue a merced del virus, pero ahora está maniatado y amordazado. Su ejército de células defensivas duerme tranquilo en los cuarteles. No corre al sitio de la infección porque la alarma está desactivada. Pido disculpas por la metáfora castrense, pero por dentro las cosas funcionan exactamente así. Una perversión suplementaria son las preparaciones que la publicidad y los envases engañosos venden como “té” para que hasta los no creyentes se traten con paracetamol y fenilefrina cuando creen estar tomando el tecito reconfortante de la abuela.
Una de las oportunidades más interesantes que nos presenta esta crisis es la de regular el uso de los antibióticos, drogas que han cambiado la relación histórica de los humanos con las infecciones por su eficacia contra las bacterias.
A los virus, en cambio, un antibiótico los hace reír a carcajadas. La diferencia formal puede medirse en micromicrones, pero desde el punto de vista biológico es una inmensidad. Comparar un virus con una bacteria es como comparar una moto con una mandarina. Los virus no entran en la categoría de seres vivos como el resto de los gérmenes. Una de las definiciones más precisas dice que son maquinarias programadas para la supervivencia. No son contenedores de ADN diseñados para obligar a las células vivas a perpetuar su información genética. En el camino hacia ese objetivo los virus infectan, invaden y destruyen células y tejidos sanos, mutando y recombinándose para eludir los radares de la inmunidad. Los antivirales no los matan; sólo retrasan su multiplicación. Y su uso indiscriminado puede estimularlos a mutar para hacerse resistentes a los que se están usando en enfermos de gripe A (H1N1).
Sin embargo, todos los argentinos conocemos a alguien que cuando tiene un dolor de garganta o una gripe va a la farmacia, elige al azar un antibiótico y lo toma como le parece. Esa persona está poniendo en peligro su propia inmunidad y por un efecto de ruleta rusa darwiniana, la de todo el género humano. Los pacientes no tienen la obligación de saber que los antibióticos sólo actúan sobre las bacterias (tampoco todos sobre todas ellas) y que su mal uso puede crear un microorganismo resistente a todos los antibióticos conocidos. Los pacientes saben lo que la publicidad y sus médicos les enseñan. Y demasiados médicos recetan antibióticos cuando son innecesarios. Los testimonios de personas infectadas por el nuevo virus confirman conductas médicas injustificables: “Le dieron un antibiótico, después otro y otro, hasta que al fin se dieron cuenta de que lo que tenía era viral”. La única explicación posible para esto la dio un joven clínico en un ateneo:
–Si viene con una gripe y no le receto el antibiótico más caro, ese paciente cree que no sé nada y no vuelve más.
Estas aberraciones médicas sólo ocurren porque el sistema de salud las avala con el consentimiento o con el silencio. La venta libre de antibióticos es un mensaje. Su venta bajo receta haría comprender a los pacientes que no son drogas inocuas y obligaría a los profesionales a hacerse cargo de la responsabilidad de indicarlos con fundamento científico.

Evidencias Medicas

Sitios Principales