A clinical decision rule to identify children at low risk for appendicitis.

AVC | Artículo valorado críticamente:
Kharbanda AB, Taylor GA, Fishman SJ, Bachur RG. A clinical decision rule to identify children at low risk for appendicitis. Pediatrics. 2005;116;709-16.

Revisores: Buñuel Álvarez JC¹, Ochoa Sangrador C<sup>2 

1</sup>Àrea Bàsica de Salut Girona-4. Institut Català de la Salut. Girona (España). 
²Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora (España). 

Correspondencia: José Cristóbal Buñuel Álvarez. Correo electrónico: jcbunuel@gmail.com

Palabras clave: regla; decision clinica; apendicitis

Keywords: rules; appendicitis; appendicitis

Fecha de recepción: 10/01/2006   Fecha de aceptación: 16/01/2006   Fecha de publicación: 30/03/2006   

Resumen Estructurado

Objetivo: determinar la utilidad de dos reglas de decisión clínica (RDC) para predecir la ausencia de apendicitis en niños con dolor abdominal.

Diseño: estudio de cohortes para valorar la utilidad de una prueba diagnóstica.

Emplazamiento: servicio de urgencias de un hospital terciario urbano de Estados Unidos.

Población de estudio: pacientes que consultaron por dolor abdominal que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: edad comprendida entre 3 y 18 años y dolor que requirió valoración por parte del servicio de cirugía. Cumplieron los criterios 654 niños, existiendo un seguimiento completo en 601 (92%). Se realizó el análisis de la utilidad de ambas RDC en los primeros 425 niños reclutados consecutivamente (muestra de derivación) y con posterioridad se validaron en los siguientes 176 niños (muestra de validación).

Prueba diagnóstica: se elaboraron dos RDC mediante dos técnicas estadísticas: análisis de regresión logística y partición iterativa.

·         Regresión logística (RL): incluyó 6 variables dicotómicas predictoras, ponderadas según el valor del coeficiente β: recuento absoluto de neutrófilos (RAN) > 6750/ µL (6 puntos), dolor de rebote o a la percusión del abdomen (2 puntos), incapacidad para caminar (1 punto), presencia de nauseas (2 puntos), migración del dolor al cuadrante inferior derecho del abdomen (1 punto) e historia de dolor focalizado en dicho cuadrante (2 puntos). Una puntuación ≤ 5 identificaba a los pacientes con bajo riesgo de apendicitis. Este punto de corte se seleccionó porque era el que maximizaba el cociente de probabilidad negativo (CP-) y el valor predictivo negativo (VPN).

·         Partición iterativa: La RDC que maximizaba la posibilidad de no padecer apendicitis incluyó las variables RAN> 6750/ µL, nauseas y presencia de sensibilidad máxima en cuadrante inferior derecho. Los hallazgos clínicos “emesis” y “anorexia” se codificaron como “nauseas” y el síntoma dolor focal en cuadrante inferior derecho se codificó como “presencia de sensibilidad máxima en cuadrante inferior derecho”.

El patrón de referencia fue la presencia/ausencia de apendicitis. El diagnóstico se realizó en los niños operados que presentaron una anatomía patológica compatible. En los pacientes no intervenidos, el diagnóstico final se obtuvo mediante llamada telefónica a los padres y/o al pediatra del niño entre 2 y 4 semanas después de la consulta en el servicio de urgencias.

Medición del resultado: se calcularon la sensibilidad (S), especificidad (E), VPN y CP-.

Resultados principales: los 53 niños excluidos del estudio fueron similares en edad y sexo a los de la cohorte estudiada, pero tenían un menor porcentaje de apendicitis que los incluidos (13% frente a 35%). Presentaron un apéndice normal 17 pacientes (8%). En 507 (84%) se realizó un prueba diagnóstica de imagen: tomografía computada (TC) en 416 (69%), ecografía (ECO) en 219 (36,4%) o ambas en 128 (21%). La utilidad diagnóstica de las RDC se valoró en los primeros 425 niños reclutados consecutivamente que cumplieron los criterios de inclusión (entre abril de 2003 y febrero de 2004), procediéndose a una validación de sus resultados en los siguientes 176 niños (muestra de validación, reclutada entre marzo y julio de 2004). La RDC obtenida mediante RL obtuvo una S de 98,7% [Intervalo de Confianza del 95% (IC 95%): 95,5-99,9%], un VPN de 98,1% (IC 95%: 93,5-99,7%) y un CP- de 0,032 (IC 95%: 0,008-0,128). En la muestra de validación, los resultados fueron: S, 96,3% (IC 95%: 87,5-99%), VPN, 95,6% (IC 95%: 90,8-99%) y CP-, 0,102 (IC 95%: 0,026-0,405). La RDC obtenida mediante partición iterativa obtuvo una S de 100% (IC95%: 97,7-100%), un VPN de 100% (IC 95%: 96-100%) y un CP- de 0 (IC 95%: 0-0,001). En la muestra de validación los resultados fueron: S, 98,1% (IC 95%: 90,1-99,9%), VPN, 97,5% (IC 95%: 86,8-99,9%) y CP-, 0,058 (IC 95%: 0,008-0,411).

Conclusión: ambas RDC son útiles para descartar la presencia de apendicitis. Se recomienda la RDC basada en la obtenida mediante partición iterativa por su simplicidad y rendimiento diagnóstico superior.

Conflicto de intereses: no declarado.

Fuente de financiación: no consta.

Comentario Crítico

Justificación: la apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo en la infancia. Clásicamente su diagnóstico se ha basado en la clínica. En los últimos años se han incorporado al proceso diagnóstico los estudios de imagen (ECO y TC).  En diversos centros hospitalarios la TC se ha popularizado a pesar de los riesgos que un exceso de radiación en los niños puede significar en el futuro¹. El valor añadido de este estudio, sobre otras puntuaciones clínicas^2-4, es desarrollar RDC específicas para la apendicitis en pediatría, con el objetivo de desarrollar criterios de bajo riesgo que permitan la observación o alta de los pacientes sin realizar TC.

Validez o rigor científico: el presente trabajo cumple los principales criterios de validez exigibles a un estudio de pruebas diagnósticas. Como sucede en los estudios en los que el patrón oro es un procedimiento invasivo (en este caso la histopatología del apéndice obtenido mediante intervención quirúrgica) podría existir un potencial sesgo de verificación diagnóstica (no obtención de la confirmación diagnóstica  mediante apendicectomía en aquellos casos en los que la clínica descartara la presencia de apendicitis). Los autores minimizaron su presencia mediante un exhaustivo seguimiento telefónico de los pacientes no intervenidos y comprobando que ningún paciente dado de alta fue apendicectomizado en otro centro. Se validó la utilidad de ambas RDC en una submuestra de pacientes para determinar la repetibilidad de los resultados. La recogida de datos fue efectuada por el pediatra, independientemente de la valoración clínica realizada por el cirujano, lo que anula la presencia de un posible sesgo de sospecha diagnóstica. Como limitación del estudio se ha de señalar que ambos modelos sólo fueron útiles para una pequeña proporción de pacientes: 46 de 176 (26,1%) para el modelo de RL y 40 de 176 (22,7%) para el modelo de partición iterativa, por lo que sólo una pequeña proporción de niños pueden beneficiarse. Esto es debido a que los autores desplazan el punto de corte de ambas RDC para maximizar la sensibilidad a expensas de reducir la especificidad, el valor predictivo positivo y el CP+ (cifras obtenidas a partir de los datos del estudio, tablas 1 y 2).

Tabla 1. modelo basado en RL. Muestra de validación Mostrar/ocultar

Tabla 2. modelo basado en partición iterativa. Muestra de validación Mostrar/ocultar

Relevancia clínica: en la muestra de validación, ambas RDC presentaron un poder de predicción algo más limitado que en la muestra de derivación. Se ha de hacer constar que las dos RDC se mostraron útiles sólo en aproximadamente una cuarta parte de pacientes con dolor abdominal (tablas 1 y 2, cuarta fila). Con las limitaciones mencionadas, ambas RDC fueron útiles en la muestra de pacientes de este estudio para identificar, en niños con bajo riesgo de presentar apendicitis, a aquéllos que no la padecían.
La discrepancia entre el resultado de ambas reglas es pequeña desde el punto de vista clínico, ya que en las dos se produce una importante disminución de la probabilidad postprueba, clínicamente relevante. En la literatura existen otros estudios que evalúan la utilidad subconjuntos de signos/síntomas para predecir el diagnóstico de apendicitis^2-4. Aunque bien no se han validado sus resultados³ o son de muestra pequeña⁴, los CP- calculados a partir de sus resultados, 0%³ y 0,129⁴, son equiparables a los del artículo valorado.

Aplicabilidad en la práctica clínica: ambas RDC se han mostrado útiles para identificar, entre los pacientes con dolor abdominal y bajo riesgo de padecer apendicitis, a aquéllos que no la padecen. Su uso puede reducir la realización de pruebas radiológicas innecesarias (principalmente TC abdominal), con la consiguiente disminución de yatrogenia y costes. Esta reducción posiblemente sea de menor magnitud en nuestro medio debido a que el uso de la TC no está tan difundido.  Las RDC pueden recomendarse para su uso como un instrumento de apoyo para identificar niños con baja probabilidad de padecer esta enfermedad, teniendo presente que la incidencia de apendicitis en los servicios de urgencia hospitalarios no suele ser tan elevada como la del presente estudio⁵ y que los dos modelos sólo son útiles para una cuarta parte de los pacientes.

Cómo citar este artículo

Buñuel Álvarez JC, Ochoa Sangrador C. Dos reglas de decisión clínica resultan útiles para identificar a los niños con dolor abdominal con baja probabilidad de tener apendicitis. Evid Pediatr. 2006;2:5.

Bibliografía

1. Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:289-96.
2. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:557-64.
3. Samuel M.  Pediatric apendicitis score. J Pediatr Surg. 2002;37:877-81.
4. van den Broek WT, van der Ende ED, Bijnen AB, Breslau PJ, Gouma DJ. Which children coul Benedit from additional diagnostic tools in case od suspected apendicitis? J Pediatr Surg. 2004;39:570-4.
5. Klein MD, Rabbani AB, Rood KD, Durham T, Rosenberg NM, Bahr MJ, et al. Three quantitative approaches to the diagnosis of abdominal pain in children: practical applications of decision theory. J Pediatr Surg. 2001;36:1375-80

Informe técnico en Pediatría sobre la gripe pandémica A(H1N1)

English: Influenza cases reported per week (only new cases). Español: Casos de Influenza A (N1H1) registrados por semana en Argentina (no acumulados). (Photo credit: Wikipedia)

 Publicado originalmente en Rev Pediatria en Atención Primaria
(also in english in this link)


Informe técnico en Pediatría sobre la gripe pandémica A(H1N1). Resumen de las recomendaciones [extracto]

Autores:

Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia^a, Asociación Española de Pediatría (AEP)^b, Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)^c

Referencia para citar este artículo:

Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia, Asociación Española de Pediatría (AEP), Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Informe técnico en Pediatría sobre la gripe pandémica A(H1N1). Resumen de las recomendaciones [extracto]. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:485-90.
Publicado en Internet: 30/09/2009

Resumen:

La Asociación Española de Pediatría ha encomendado al Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia la elaboración de un informe técnico sobre la gripe pandémica en niños y adolescentes. El objetivo del informe es poner a disposición de todos los profesionales información permanentemente actualizada sobre la epidemiología, diagnóstico, medidas preventivas y tratamiento de esta enfermedad, así como establecer recomendaciones básicas en aquellos aspectos donde sea posible enunciarlas.
Este informe está realizado según un protocolo estructurado, siguiendo la metodología propuesta por la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Para ello se han establecido cinco capítulos, cada uno de los cuales aborda un aspecto específico de la enfermedad.
Palabras clave: Virus de la gripe A. Subtipo H1N1. Epidemiología. Prevención y control. Vacuna. Tratamiento farmacológico.

Nota:
Este artículo se publica simultáneamente con la revista electrónica Evidencias en Pediatría (EeP, www.aepap.org/EvidPediatr/index.htm). Los autores del presente informe declaran expresamente no haber recibido ningún tipo de subvención, relacionada con el tema desarrollado, por parte de la industria farmacéutica u otras industrias relacionadas con la salud.

Presentación

En abril de 2009 se identificaron en Estados Unidos y México los primeros casos de gripe pandémica A(H1N1). Desde entonces, esta enfermedad se ha extendido con rapidez a todo el planeta, con la consiguiente alarma al tratarse de un tipo de virus gripal nuevo y por afectar especialmente a personas jóvenes. Este último hecho ha propiciado que la gripe pandémica ocupe un lugar destacado en los medios de comunicación de prensa, radio y televisión de todo el mundo.
Ante esta situación, las principales organizaciones sanitarias mundiales y las asociaciones médicas están elaborando sus recomendaciones, dirigidas tanto a los profesionales sanitarios como a la población general.
En este contexto, la Asociación Española de Pediatría ha encomendado al Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia la elaboración de un informe técnico sobre la gripe pandémica en niños y adolescentes. El objetivo del informe es poner a disposición de todos los profesionales información permanentemente actualizada sobre la epidemiología, diagnóstico, medidas preventivas y tratamiento de esta enfermedad, así como establecer recomendaciones básicas en aquellos aspectos donde sea posible enunciarlas.
La información se actualizará periódicamente, a intervalos de dos semanas o antes, en el caso de existir información nueva que afecte a aspectos clave de la enfermedad.
Este informe está realizado según un protocolo estructurado siguiendo la metodología propuesta por la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Para ello se han establecido cinco capítulos, cada uno de los cuales aborda un aspecto específico de la enfermedad.
El presente texto es un extracto del documento original (www.aepap.org/ gripe.htm y www.aeped.es/gripe/index. htm) que incluye un resumen de las recomendaciones. Este extracto corresponde a la versión del documento actualizado a fecha de 13 de septiembre de 2009.

Autores

Grupo de trabajo del Informe técnico sobre la gripe pandémica A(H1N1); miembros pertenecientes al grupo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE); y Asociación Española de Pediatría (AEP):

• Pilar Aizpurua Galdeano, pediatra. Centro de Salud ABS 7 La Salut (Badalona).
• María Aparicio Rodrigo, pediatra. Centro de Salud Entrevías. Área 1 (Madrid).
• José Luis Aparicio Sánchez, pediatra- neonatólogo. Hospital General de Lanzarote (Canarias).
• Antonio Bonillo Perales, pediatra. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital Torrecárdenas (Almería).
• José Cristóbal Buñuel Álvarez, pediatra. Centro de Salud ABS Girona- 4 (Girona).
• M.ª Jesús Esparza Olcina, pediatra. Centro de Salud Barcelona, Área 8 (Madrid).
• Javier González de Dios, pediatraneonatólogo. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital de Torrevieja (Alicante).
• M.ª Paz González Rodríguez, pediatra. Centro de Salud Barrio del Pilar, Área 5 (Madrid).
• Blanca Juanes de Toledo, pediatra. Centro de Salud El Espinillo, Área 11 (Madrid).
• Carlos Ochoa Sangrador, pediatra. Hospital Virgen de la Concha (Zamora).
• Leo Perdikidis Oliveri, pediatra. Centro de Salud Los Fresnos, Área 3 (Madrid).
• Juan Ruiz-Canela Cáceres, pediatra. Centro de trabajo Distrito Sevilla (Sevilla).

Coordinación: José Cristóbal Buñuel Álvarez.

Resumen de las recomendaciones

Diagnóstico

1. El diagnóstico de gripe pandémica no puede efectuarse con seguridad a partir de la sintomatología clínica. En presencia de síntomas gripales resulta fundamental conocer la epidemiología local en cada momento para establecer el riesgo de infección de un paciente (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
2. El diagnóstico de infección por virus de la nueva gripe pandémica sólo puede establecerse mediante cultivo viral o técnicas de PCR. Desde el punto de vista clínico la RT-PCR es la prueba más recomendada para la confirmación diagnóstica. No parece factible el uso generalizado de estas pruebas en el curso de una epidemia, por lo que deben establecerse indicaciones por consenso basadas en nivel de riesgo (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
3. Las pruebas de diagnóstico rápido son poco sensibles para el diagnóstico de infección gripal y no permiten distinguir entre subtipos virales (gripe A estacional o pandémica). Su especificidad es suficientemente alta como para que los resultados positivos sean aceptables desde el punto de vista clínico. La confirmación diagnóstica y, en su caso, la identificación de subtipo viral requerirán el empleo de otras pruebas, cuya indicación se valorará en función del interés epidemiológico o la gravedad del caso (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
4. Se recomienda el empleo de muestras de frotis o aspirado nasofaríngeo para la realización de pruebas diagnósticas, aunque para las pruebas de diagnóstico rápido podría ser preferible el frotis (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
5. No se recomienda el uso generalizado de pruebas de diagnóstico rápido para el manejo de pacientes con sospecha de gripe. Estas pruebas podrían resultar clínicamente útiles en pacientes con alto riesgo de infección, potencialmente expuestos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos o ingreso hospitalario, aunque no podemos estimar su coste-efectividad (grado de recomendación C; extrapolación de nivel de evidencia 2b y 3b).

Medidas físicas de prevención

6. Se recomienda cubrirse la nariz y la boca con un pañuelo al toser o estornudar, evitando tocarse los ojos, la nariz y la boca (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
7. Se recomienda lavarse las manos con agua y jabón o soluciones alcohólicas después de toser, estornudar o estar en contacto y manipular material que pueda estar contagiado por virus (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1b).
8. Se recomienda el aislamiento domiciliario del niño enfermo hasta 24 horas después de la desaparición de la fiebre (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
9. El personal sanitario que contraiga la enfermedad debe quedarse en casa durante siete días después de iniciados los síntomas (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
10. Los trabajadores de instituciones con personas de alto riesgo de infección como guarderías o campamentos de niños asmáticos y en personas con alto riesgo de infección grave deben quedarse en casa durante siete días después de iniciados los síntomas (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
11. Se recomienda que las personas que cuidan de niños enfermos usen batas y guantes (grado de recomendación B; nivel de evidencia 3b).
12. Las personas que cuidan a enfermos deben permanecer el menor tiempo en contacto con el paciente y preferiblemente a más de dos metros de distancia (grado de recomendación C; nivel de evidencia 4).
13. Es recomendable la utilización, por parte del enfermo, de un pañuelo o mascarilla quirúrgica cuando se encuentre en contacto con otras personas, evitando siempre el contacto cara a cara (grado de recomendación B; nivel de evidencia 3a).
14. Las personas en contacto directo con enfermos, tanto personal sanitario como familiares o cuidadores, deben usar mascarilla quirúrgica (grado de recomendación B; nivel de evidencia 3a).
15. En el momento actual no se recomienda el cierre de centros educativos ni el retraso en el inicio del curso escolar (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2c).
16. La lactancia materna debe mantenerse, ya que protege contra múltiples infecciones respiratorias y digestivas (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1a).

Vacunación

17. No existen pruebas convincentes (con validez científica sólida y resultados clínicos e interés suficiente) de que las vacunas antigripales en niños puedan reducir la mortalidad, los ingresos hospitalarios, las complicaciones graves y la transmisión de la gripe en la comunidad (grado de recomendación D; nivel de evidencia 1a).
18. Se constata una diferencia pronunciada entre la eficacia y la efectividad de la vacuna antigripal (grado de recomendación D; nivel de evidencia 1a).
19. Las vacunas para la gripe son eficaces en niños mayores de dos años, pero existen pocas pruebas disponibles para los niños menores de esa edad (grado de recomendación D; nivel de evidencia 1a).
20. Se recomienda la vacunación frente a la gripe estacional tan pronto como esté disponible en los grupos considerados clásicamente como de riesgo (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
21. No se espera que la vacuna frente a la gripe estacional proteja frente a la gripe pandémica (grado de recomendación C; nivel de evidencia 3b).
22. El inicio de la vacunación pandémica se establecerá en todas las personas > 6 meses que padezcan enfermedades crónicas, así como en las embarazadas y los trabajadores sanitarios (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).

Tratamiento con antivirales

23. No se recomienda el uso general de inhibidores de la neuraminidasa (IN) en pacientes con gripe pandémica (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
24. En niños que no pertenecen a grupos de riesgo, no se recomienda el tratamiento con IN (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
25. En niños pertenecientes a grupos de riesgo de complicaciones de la gripe, de forma individualizada, podrían recomendarse los IN para la profilaxis postexposición comenzando en las primeras 48 horas tras el contacto (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
26. En niños pertenecientes a grupos de riesgo de complicaciones de la gripe, podrían utilizarse los IN para el tratamiento, valorando individualmente en cada caso la verosimilitud del diagnóstico (a ser posible casos confirmados), la enfermedad de base y el grado de afectación del paciente, comenzando el tratamiento en las primeras 48 horas del inicio de la sintomatología (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
27. En los menores de un año se puede utilizar el oseltamivir (O) para el tratamiento y profilaxis postexposición de la gripe pandémica (grado de recomendación C; nivel de evidencia 4).
28. Durante el embarazo y la lactancia se pueden utilizar los IN para el tratamiento y prevención de la gripe pandémica (grado de recomendación C; nivel de evidencia 4).

Tratamiento farmacologico de la migraña en niños y adolescentes

Fuente: Evidencias en Pediatria

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AVC | Artículos Valorados Críticamente
El-Chammas K, Keyes J, Thompson N, Vijayakumar J, Becher D, Jackson JL. Pharmacologic Treatment of Pediatric Headaches: A Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2013 Mar 1;167:250-8. D.O.I.: 10.1001/jamapediatrics.2013.508.

Revisores: Cuello García CA¹, Pérez Gaxiola G<sup>2

1</sup>ITESM. Monterrey. Nuevo León (México).
²Hospital Pediátrico de Sinaloa. Culiacán. Sinaloa (México).
Correspondencia: Carlos Alberto Cuello García. Correo electrónico: carlos.cuello@gmail.com
Palabras clave: Migraña; Cefalea
Keywords: Migraine Disorders; Headache
Fecha de recepción: 19/04/2013   Fecha de aceptación: 02/05/2013   Fecha de publicación: 16/05/2013   

Resumen Estructurado

Objetivo: comparar la eficacia de diversos tratamientos farmacológicos en la prevención de cefalea en niños y adolescentes.
Diseño: revisión sistemática (RS) con metaanálisis (MA).
Fuente de datos: se realizaron búsquedas en PubMed, EMBASE y CENTRAL hasta agosto de 2012. Se buscó en referencias bibliográficas. No hubo restricción del idioma. No se contactó con otros autores. La búsqueda incluyó medicamentos alfa-bloqueantes, bloqueadores del receptor de la angiotensina, anticonvulsivos, beta-bloqueantes, bloqueadores de los canales del calcio, inhibidores de la recaptación de la serotonina, agonistas de la serotonina y antidepresivos tricíclicos.
Selección de estudios: se limitó la búsqueda a ensayos clínicos aleatorios que evaluaron la eficacia de los medicamentos, comparados con placebo o con otro medicamento, para reducir la frecuencia o gravedad de cefaleas en menores de 18 años. Se incluyeron estudios con pacientes con migraña, cefalea tensional y cefalea crónica diaria.
Extracción de datos: la eligibilidad, la calidad y los datos de los estudios fueron evaluados de manera independiente por al menos dos autores, y las discrepancias se resolvieron por consenso. La calidad de los estudios se evaluó mediante la herramienta de valoración de sesgos de Cochrane y la escala de Jadad. El desenlace primario a evaluar fue la diferencia en la media de frecuencia de la cefalea con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%), definida como número de eventos al mes, a las 12 semanas de seguimiento. Se realizó metaanálisis usando el modelo de efectos aleatorios para medicamentos individuales y también para grupos de medicamentos que tienen un mecanismo de acción similar. Se evaluó el efecto placebo mediante metarregresión. La heterogeneidad se evaluó con la I². Se buscó sesgo de publicación con los métodos de Peters y de Egger.
Resultados principales: se incluyeron 21 ensayos clínicos (13 comparando con placebo, y 10 comparando entre medicamentos). Veinte de los ensayos incluyeron pacientes con migraña. Solo dos medicamentos alcanzaron significancia estadística: el topiramato (tres ensayos) redujo el número de episodios mensuales en -0,71 (IC 95%: -1,19 a -0,24), y la trazodona (un ensayo) los redujo por -0,60 ( IC 95%: -1,09 a -0,11). No se encontró sesgo de publicación. Los medicamentos con mayor número de efectos secundarios fueron el topiramato y el valproato.
Conclusión: el topiramato y la trazodona podrían disminuir los episodios mensuales de cefalea en pacientes menores de 18 años.
Conflicto de intereses: no existe.
Fuente de financiación: no se menciona.

Comentario Crítico

Justificación: la cefalea tensional y la migraña son entidades clínicas de frecuente presentación en niños y adolescentes. La prevalencia fluctúa alrededor del 15% para la cefalea tensional y del 4% para la migraña¹, para la cual existen variados tratamientos farmacológicos, tanto para el tratamiento en la fase aguda (abortivos) como para prevenir la misma (profilácticos), cuya cantidad justifica una revisión sistemática de la evidencia. Dentro de los medicamentos profilácticos se encuentran los antiepilépticos, antidepresivos, antihistamínicos, bloqueadores del canal del calcio, antihipertensivos y antinflamatorios no esteroides (AINE). La presente revisión sistemática se enfoca a las terapias profilácticas.
Validez o rigor científico: se trata de una revisión sistemática con metaanálisis de ensayos clínicos aleatorios (ECA). Se incluyeron tanto los estudios que comparaban las terapias con placebo, como aquellos que comparaban terapias entre sí. La metodología de la presente revisión es adecuada, la población del estudio se define claramente, así como el factor de estudio (cefaleas en menores de 18 años), con una búsqueda exhaustiva, sensible y sin limitaciones. Tanto el cribado como la extracción de datos, la evaluación del sesgo de los estudios individuales, la evaluación de heterogeneidad, la búsqueda por sesgo de publicación y la estimación puntual mediante MA se pueden considerar adecuados. Es de notar que hubo 21 ECA que incluían a niños, adolescentes y adultos en el mismo estudio y que los autores no incluyeron en la revisión sistemática/metaanálisis porque no se podía separar por grupos de edad con los datos obtenidos. La heterogeneidad entre los estudios se detectó en el subgrupo de flunarizina (I² = 85%), y propranolol (I² = 84%) frente a placebo.
Importancia clínica: los únicos dos medicamentos que, al compararse con placebo, presentaron diferencias significativas matemáticas fueron el topiramato, con 0,7 episodios menos al mes  (IC 95%: 1,19 a 0,24) y la trazodona, con 0,6 episodios menos al mes (IC 95%: 1,09 a 0,11). Esta diferencia, sin embargo, es mínima, pues en los pacientes en estudio, el promedio de episodios de cefalea iba desde 3,8 hasta 13,5 al mes (media de 7,1), es decir, estas terapias disminuirán en promedio, de siete episodios/mes, a solo seis al mes. Por otra parte, si tenemos en cuenta el desenlace dicotómico de mejoría (o no mejoría) en al menos un 50% en el número de episodios, solo un estudio, con serias deficiencias metodológicas, que comparó propranolol frente a placebo pudo demostrar este efecto benéfico. Ni el topiramato ni la trazodona pudieron demostrar este resultado. Es de notar que el placebo tuvo un efecto significativo de reducir los episodios de 5,6/mes a 2,9/mes (p = 0,03); mejor que muchos medicamentos aquí estudiados. En una revisión sistemática de la Cochrane del año 2003²,se encontró alguna evidencia a favor de flunarizina pero con baja calidad metodológica. Igualmente, en otra RS³ no incluida en este metaanálisis que comentamos, se encontró cierto efecto protector del topiramato, pero con efectos secundarios importantes, ambas revisiones fueron comentadas en una articulo anterior de nuestra revista⁴.
Aplicabilidad en la práctica clínica: la evidencia hallada en esta revisión sistemática presenta una calidad moderada a baja, principalmente por riesgo de sesgo, y moderada heterogeneidad para el desenlace de reducción de los episodios de cefalea. La recomendación clínica que se puede obtener sólo puede considerarse débil para prescribir topiramato o trazodona, siempre y cuando se tenga en mente y se comunique a los pacientes y padres que el efecto es mínimo y puede no ser satisfactorio, tanto para el clínico como para el paciente.
Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Cuello García CA, Pérez Gaxiola G. La evidencia para el tratamiento de la cefalea y la migraña en niños y adolescentes sigue siendo limitada. Evid Pediatr. 2013;9:26.

Bibliografía

1. Arruda MA, Guidetti V, Galli F, Albuquerque RC, Bigal ME. Primary headaches in childhood: a population-based study. Cephalalgia. 2010;30:1056-64.
2. Victor S, Ryan SW. Drugs for preventing migraine headaches in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4:CD002761.
3. Bakola E, Tzoufi M, Damigos D, Mavreas V. Anticonvulsant drugs for pediatric migraine prevention: An evidence-based review. Eur J Pain. 2009;13:893-901.
4. García Lara NR, Frías García ME. Tratamiento preventivo para la migraña en niños: cuándo y cómo. Evid Pediatr. 2010;6:3.

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AVC | Artículos Valorados Críticamente
Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy children (review). Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004879. D.O.I.: 10.1002/14651858.CD004879.pub4. 

English Version

Full Text PDF 

Revisores: Molina Arias M¹, González de Dios J<sup>2

1</sup>Servicio de Gastroenterología y Nutrición. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. (España).
²Departamento de Pediatría. Hospital General Universario de Alicante. (España).
Correspondencia: Manuel Molina Arias. Correo electrónico: mma1961@gmail.com
Palabras clave: vacuna antigripal; seguridad; revisiones sistemáticas; niño; lactante; eficacia
Keywords: influenza vaccines; security; systematic reviews; child, preschool; infant; effectiveness
Fecha de recepción: 12/11/2012   Fecha de aceptación: 04/11/2012   Fecha de publicación: 12/12/2012   

Resumen Estructurado

Objetivo: estudiar los efectos de las vacunas antigripales disponibles en niños sanos para valorar su eficacia, su efectividad y los datos disponibles sobre su seguridad.
Diseño: revisión sistemática con metaanálisis.
Fuentes de datos: se buscaron estudios publicados hasta noviembre de 2011 en CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE (desde 1966) y EMBASE (desde 1974), sin restricciones de lenguaje ni de tipo de publicación. Además, se revisó la web del Vaccine Adverse Event Reporting System y se contactó con los fabricantes y los autores de los estudios más relevantes buscando datos no publicados.
Selección de estudios: ensayos clínicos aleatorizados (ECA), cuasi aleatorizados y comparativos, estudios de cohortes (ECh) y estudios de casos y controles (ECC) que comparaban los efectos de las vacunas antigripales, en cualquiera de las pautas utilizadas, frente a placebo o a no intervención en niños sanos menores de 16 años. Se consideraron también los trabajos sobre las vacunas más nuevas y las pendientes de uso autorizado. Se excluyeron los que incluían enfermos crónicos o inmunodeficientes.
Extracción de los datos: dos autores excluyeron de forma independiente los trabajos que no cumplían los criterios de inclusión, recurriendo al arbitraje de un tercero en caso de desacuerdo. Cuatro revisores extrajeron los datos utilizando un formulario previamente diseñado. Se registraron los datos sobre la calidad metodológica de los estudios, su diseño, las características de los participantes, el tipo de vacuna, las variables de resultado, el estado de publicación y la localización y fecha del trabajo. Se valoró el riesgo de sesgo de cada trabajo. Se analizaron separadamente los datos de las vacunas de virus vivos (VVV) y las inactivadas (VVI), así como los de menores de dos años, de dos a seis años y mayores de seis años. El efecto de la vacunación se midió con riesgos relativos (RR) en las comparaciones de ECA y ECh y con odds ratio (OR) en el único ECC analizado. Se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los trabajos traducidos del ruso y los que tenían alto riesgo de sesgo.
Resultados principales: se inluyeron 75 trabajos, aunque solo 41 fueron aptos para el metaanálisis. Se obtuvieron datos sobre efectividad y eficacia de 17 ECA, 19 ECh y 11 ECC.
La eficacia de las VVV en los ECA fue del 80% entre los dos y los seis años (RR: 0,2; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,13 a 0,32), con un número necesario de vacunaciones para prevenir un  caso de gripe (NNV) de seis entre 2 y 16 años. No fue posible extraer conclusiones en menores de dos años. La eficacia de las VVI fue del 59% (RR: 0,41; IC 95%: 0,29 a 0,59), con un NNV de 28 en mayores de seis años. No se observaron diferencias con el placebo en los menores de dos años. Los resultados de efectividad fueron menores: 33% para las VVV (RR: 0,67; IC 95%: 0,62 a 0,72) y 36% para las VVI (RR: 0,64; IC 95%: 0,54 a 0,76; NNV: 8). No pudieron extraerse conclusiones en menores de dos años. El efecto de la vacunación fue algo mayor en los estudios observacionales en mayores de dos años, no observándose diferencias con el placebo en menores de esta edad.
No hubo diferencias en las variables secundarias (número de casos secundarios, de infección respiratoria baja, de otitis o de aumento de prescripciones farmacéuticas). Existen algunas pruebas de que disminuye el absentismo escolar y el laboral de los cuidadores, pero basadas en datos escasos.
La falta de homogeneidad impidió el análisis cuantitativo adecuado de los datos de seguridad.
Conclusión: las políticas nacionales de vacunación antigripal a niños sanos se basan en datos poco fidedignos. Las vacunas son eficaces para prevenir la enfermedad en mayores de dos años, pero se dispone de pocas pruebas sobre la eficacia en los menores de esta edad. Se necesitan más ensayos aleatorizados para probar la eficacia y la seguridad de las vacunas antigripales, especialmente de las VVI y en el grupo de niños de menor edad.
Conflicto de intereses: uno de los autores fue consultor de F. Hoffman-La Roche Ltd. en 1998-1999, aunque no recibe honorarios por publicaciones sobre inhibidores de neuraminidasa.
Fuente de financiación: Regione Piemonte ASL AL, Italia. MRC Programme Grant G0000340, Reino Unido.

Comentario Crítico

Justificación: existen grandes diferencias en las recomendaciones sobre la vacunación antigripal entre Europa y EE. UU. En este último, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda la vacunación universal en mayores de seis meses (ACIP 2010)¹. Sin embargo, las recomendaciones para vacunar a niños sanos en Europa son menos frecuentes. El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) recomienda vacunar a los mayores de seis meses pertenecientes a grupos de riesgo y a los niños mayores de esta edad y adultos sanos que convivan con niños de riesgo². Esto se debe a los datos previos disponibles sobre la baja efectividad y eficiencia de la vacuna (sobre todo en los niños de menor edad), los escasos datos sobre su seguridad y su baja aceptabilidad (una inyección intramuscular anual)². En este sentido, la revisión de la literatura científica disponible puede aportar datos sobre la eficacia, la efectividad y la seguridad de la vacunación antigripal en niños.
Validez o rigor científico: se define claramente la población de estudio, la intervención analizada y los resultados considerados para su análisis. La búsqueda se realizó en bases de datos amplias, sin restricción idiomática ni de tipo de estudio. Se detallan los descriptores de búsqueda y el diagrama de flujo de selección. Se buscaron también datos no publicados contactando con los fabricantes y los autores de los estudios relevantes. Los trabajos se incluyeron independientemente por dos autores, con el arbitraje de un tercero cuando fue necesario. Cuatro revisores realizaron una revisión metodológica de los trabajos y los clasificaron según su riesgo de sesgo. Se valoró la heterogeneidad de los datos, incluyendo en el metaanálisis solo los adecuados. Por último, se estratificaron los efectos por los grupos de edad habituales y se hizo un análisis de sensibilidad con los trabajos que podrían modificar las conclusiones globales.
Importancia clínica: esta revisión complementa la realizada previamente por los mismos autores³, obteniendo unos resultados similares y sin aclarar puntos de interés como la eficacia-efectividad en menores de dos años y la seguridad a medio y largo plazo. Una efectividad global de las VVI del 60% apoyaría la recomendación de la vacunación antigripal universal en la infancia. El problema es la falta de pruebas concluyentes de eficacia en menores de dos años, aunque este hecho puede deberse a la ausencia de estudios suficientes y a las limitaciones de los existentes: falta de emparejamiento adecuado entre cepas vacunales y circulantes en el momento del estudio y el hecho de haber recibido una dosis de vacuna en lugar de las dos recomendadas en este grupo⁴. En este sentido, Manzoli et al.⁵ realizaron una revisión sistemática de ECA, encontrando únicamente tres estudios con datos en menores de dos años, por lo que tampoco pudieron extraer conclusiones firmes. Aunque tampoco se observan datos concluyentes sobre el efecto de las variables secundarias, sí existen datos sobre el probable efecto sobre la disminución del absentismo escolar. Otros autores⁵ encuentran también disminución de infecciones en niños vacunados. Por último, las revisiones centradas en VVI⁶ (las disponibles en España) permiten recomendar la vacunación de sujetos sanos con un alto grado de evidencia, aunque, una vez más, los datos en menores de dos años son escasos.
Por último, los datos sobre seguridad aportados por la presente revisión son tan heterogéneos que no permiten su análisis combinado ni extraer conclusiones firmes, aunque sí se han comunicado efectos adversos graves con algún tipo de vacunas. En cualquier caso, no parecen existir datos preocupantes sobre efectos adversos graves relacionados con las vacunas administradas en nuestro medio⁶.
Aplicabilidad a la práctica clínica: la revisión global de la literatura (no limitada a la revisión sistemática aquí analizada) permite concretar que la vacunación antigripal universal es una medida recomendable en la infancia, con una buena relación beneficios-riesgos-costes. Sin embargo, dadas las dificultades de la implementación sistemática de la vacunación antigripal en España y la falta de pruebas concluyentes en un grupo tan relevante como son los menores de dos años, parece oportuno reiterar las recomendaciones actuales hasta disponer de nuevos estudios sobre eficacia y seguridad, y obtener vacunas más eficaces.
Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Molina Arias M, González de Dios J. ¿Debemos vacunar frente a la gripe a todos los niños? Evid Pediatr. 2013;9:6.

Bibliografía

1. Fiore AE, Uyeki TM, Broder K, Finelli L, Euler GL, Singleton JA, et al. Prevention and control of  influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-62.
2. Moreno Pérez D, Arístegui Fernández J, Ruiz Contreras J, Álvarez García FJ, Merino Moína M, González Hachero J, et al. Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones del CAV-AEP para la campaña 2011-2012. An Pediatr (Barc). 2012;76:44.e1-e5.
3. Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demichelli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004879.
4. Negri E, Colombo C, Giordano L, Groth N, Apolone G, La Vecchia C. Influenza vaccine in healthy children: a meta-analysis. Vaccine. 2005;23:2851-61.
5. Manzoli L, Schioppa F, Boccia A, Villari P. The efficacy of influenza vaccine for healthy children: a meta-analysis evaluating potential sources of variation in efficacy estimates including study quality. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:97-106.
6. Michiels B, Govaerts F, Remmen R, Vermeire E, Coenen S. A systematic review of the evidence on the effectiveness and risks of inactivated influenza vaccines in different target groups. Vaccine. 2011;29:9159-70.