Tratamiento farmacologico de la migraña en niños y adolescentes

Fuente: Evidencias en Pediatria

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AVC | Artículos Valorados Críticamente
El-Chammas K, Keyes J, Thompson N, Vijayakumar J, Becher D, Jackson JL. Pharmacologic Treatment of Pediatric Headaches: A Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2013 Mar 1;167:250-8. D.O.I.: 10.1001/jamapediatrics.2013.508.

Revisores: Cuello García CA¹, Pérez Gaxiola G<sup>2

1</sup>ITESM. Monterrey. Nuevo León (México).
²Hospital Pediátrico de Sinaloa. Culiacán. Sinaloa (México).
Correspondencia: Carlos Alberto Cuello García. Correo electrónico: carlos.cuello@gmail.com
Palabras clave: Migraña; Cefalea
Keywords: Migraine Disorders; Headache
Fecha de recepción: 19/04/2013   Fecha de aceptación: 02/05/2013   Fecha de publicación: 16/05/2013   

Resumen Estructurado

Objetivo: comparar la eficacia de diversos tratamientos farmacológicos en la prevención de cefalea en niños y adolescentes.
Diseño: revisión sistemática (RS) con metaanálisis (MA).
Fuente de datos: se realizaron búsquedas en PubMed, EMBASE y CENTRAL hasta agosto de 2012. Se buscó en referencias bibliográficas. No hubo restricción del idioma. No se contactó con otros autores. La búsqueda incluyó medicamentos alfa-bloqueantes, bloqueadores del receptor de la angiotensina, anticonvulsivos, beta-bloqueantes, bloqueadores de los canales del calcio, inhibidores de la recaptación de la serotonina, agonistas de la serotonina y antidepresivos tricíclicos.
Selección de estudios: se limitó la búsqueda a ensayos clínicos aleatorios que evaluaron la eficacia de los medicamentos, comparados con placebo o con otro medicamento, para reducir la frecuencia o gravedad de cefaleas en menores de 18 años. Se incluyeron estudios con pacientes con migraña, cefalea tensional y cefalea crónica diaria.
Extracción de datos: la eligibilidad, la calidad y los datos de los estudios fueron evaluados de manera independiente por al menos dos autores, y las discrepancias se resolvieron por consenso. La calidad de los estudios se evaluó mediante la herramienta de valoración de sesgos de Cochrane y la escala de Jadad. El desenlace primario a evaluar fue la diferencia en la media de frecuencia de la cefalea con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%), definida como número de eventos al mes, a las 12 semanas de seguimiento. Se realizó metaanálisis usando el modelo de efectos aleatorios para medicamentos individuales y también para grupos de medicamentos que tienen un mecanismo de acción similar. Se evaluó el efecto placebo mediante metarregresión. La heterogeneidad se evaluó con la I². Se buscó sesgo de publicación con los métodos de Peters y de Egger.
Resultados principales: se incluyeron 21 ensayos clínicos (13 comparando con placebo, y 10 comparando entre medicamentos). Veinte de los ensayos incluyeron pacientes con migraña. Solo dos medicamentos alcanzaron significancia estadística: el topiramato (tres ensayos) redujo el número de episodios mensuales en -0,71 (IC 95%: -1,19 a -0,24), y la trazodona (un ensayo) los redujo por -0,60 ( IC 95%: -1,09 a -0,11). No se encontró sesgo de publicación. Los medicamentos con mayor número de efectos secundarios fueron el topiramato y el valproato.
Conclusión: el topiramato y la trazodona podrían disminuir los episodios mensuales de cefalea en pacientes menores de 18 años.
Conflicto de intereses: no existe.
Fuente de financiación: no se menciona.

Comentario Crítico

Justificación: la cefalea tensional y la migraña son entidades clínicas de frecuente presentación en niños y adolescentes. La prevalencia fluctúa alrededor del 15% para la cefalea tensional y del 4% para la migraña¹, para la cual existen variados tratamientos farmacológicos, tanto para el tratamiento en la fase aguda (abortivos) como para prevenir la misma (profilácticos), cuya cantidad justifica una revisión sistemática de la evidencia. Dentro de los medicamentos profilácticos se encuentran los antiepilépticos, antidepresivos, antihistamínicos, bloqueadores del canal del calcio, antihipertensivos y antinflamatorios no esteroides (AINE). La presente revisión sistemática se enfoca a las terapias profilácticas.
Validez o rigor científico: se trata de una revisión sistemática con metaanálisis de ensayos clínicos aleatorios (ECA). Se incluyeron tanto los estudios que comparaban las terapias con placebo, como aquellos que comparaban terapias entre sí. La metodología de la presente revisión es adecuada, la población del estudio se define claramente, así como el factor de estudio (cefaleas en menores de 18 años), con una búsqueda exhaustiva, sensible y sin limitaciones. Tanto el cribado como la extracción de datos, la evaluación del sesgo de los estudios individuales, la evaluación de heterogeneidad, la búsqueda por sesgo de publicación y la estimación puntual mediante MA se pueden considerar adecuados. Es de notar que hubo 21 ECA que incluían a niños, adolescentes y adultos en el mismo estudio y que los autores no incluyeron en la revisión sistemática/metaanálisis porque no se podía separar por grupos de edad con los datos obtenidos. La heterogeneidad entre los estudios se detectó en el subgrupo de flunarizina (I² = 85%), y propranolol (I² = 84%) frente a placebo.
Importancia clínica: los únicos dos medicamentos que, al compararse con placebo, presentaron diferencias significativas matemáticas fueron el topiramato, con 0,7 episodios menos al mes  (IC 95%: 1,19 a 0,24) y la trazodona, con 0,6 episodios menos al mes (IC 95%: 1,09 a 0,11). Esta diferencia, sin embargo, es mínima, pues en los pacientes en estudio, el promedio de episodios de cefalea iba desde 3,8 hasta 13,5 al mes (media de 7,1), es decir, estas terapias disminuirán en promedio, de siete episodios/mes, a solo seis al mes. Por otra parte, si tenemos en cuenta el desenlace dicotómico de mejoría (o no mejoría) en al menos un 50% en el número de episodios, solo un estudio, con serias deficiencias metodológicas, que comparó propranolol frente a placebo pudo demostrar este efecto benéfico. Ni el topiramato ni la trazodona pudieron demostrar este resultado. Es de notar que el placebo tuvo un efecto significativo de reducir los episodios de 5,6/mes a 2,9/mes (p = 0,03); mejor que muchos medicamentos aquí estudiados. En una revisión sistemática de la Cochrane del año 2003²,se encontró alguna evidencia a favor de flunarizina pero con baja calidad metodológica. Igualmente, en otra RS³ no incluida en este metaanálisis que comentamos, se encontró cierto efecto protector del topiramato, pero con efectos secundarios importantes, ambas revisiones fueron comentadas en una articulo anterior de nuestra revista⁴.
Aplicabilidad en la práctica clínica: la evidencia hallada en esta revisión sistemática presenta una calidad moderada a baja, principalmente por riesgo de sesgo, y moderada heterogeneidad para el desenlace de reducción de los episodios de cefalea. La recomendación clínica que se puede obtener sólo puede considerarse débil para prescribir topiramato o trazodona, siempre y cuando se tenga en mente y se comunique a los pacientes y padres que el efecto es mínimo y puede no ser satisfactorio, tanto para el clínico como para el paciente.
Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Cuello García CA, Pérez Gaxiola G. La evidencia para el tratamiento de la cefalea y la migraña en niños y adolescentes sigue siendo limitada. Evid Pediatr. 2013;9:26.

Bibliografía

1. Arruda MA, Guidetti V, Galli F, Albuquerque RC, Bigal ME. Primary headaches in childhood: a population-based study. Cephalalgia. 2010;30:1056-64.
2. Victor S, Ryan SW. Drugs for preventing migraine headaches in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4:CD002761.
3. Bakola E, Tzoufi M, Damigos D, Mavreas V. Anticonvulsant drugs for pediatric migraine prevention: An evidence-based review. Eur J Pain. 2009;13:893-901.
4. García Lara NR, Frías García ME. Tratamiento preventivo para la migraña en niños: cuándo y cómo. Evid Pediatr. 2010;6:3.

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Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using meta-analysis

Translators: Esparza Olcina MJ<sup>1

1</sup>Centro de Salud Barcelona. Móstoles. Madrid (España). 

Correspondence: María Jesús Esparza Olcina. Email: mjesparza8@gmail.com

Publication date: 21/09/2011   

Article origen

Sitio web del Centre for Reviews and Dissemination (CDR). University of York. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Traducción autorizada.

Los autores del documento original no se hacen responsables de los posibles errores que hayan podido cometerse en la traducción del mismo.

Autores de la revisión sistemática

Faraone SV, Buitelaar J¹.

Autores del resumen estructurado {english}

Revisores del CRD. Fecha de la evaluación: 2011. Última actualización: 2011. URL del original en inglés disponible en:http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?AccessionNumber=12010003072&UserID=0.

Artículo Traducido

Título: Comparación de la eficacia de los estimulantes para el déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes utilizando un metaanálisis.

Resumen del CRD: los autores concluyen que los derivados de la anfetamina pueden ser moderadamente más eficaces que los derivados del metilfenidato en niños y adolescentes con síndrome de déficit de atención con hiperactividad. Pero debido a la ausencia de una comparación directa, y a una información inadecuada sobre los métodos utilizados para la revisión, además de una evaluación de la validez limitada, las conclusiones de los autores tienen que ser interpretadas con cautela.

Objetivos de los autores: comparar la eficacia del metilfenidato y de la anfetamina en niños y adolescentes con TDAH utilizando las pruebas obtenidas en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y cegados con doble ciego.

Búsqueda: se consultaron los resúmenes en inglés de PubMed, EMBASE, CINAHL, la Biblioteca Cochrane, E-Psyche y Social Sciences, desde 1979. No se proporcionan los términos empleados en la búsqueda.

Selección de los estudios: se consideraron elegibles los estudios si evaluaban medicación estimulante para el tratamiento de niños y adolescentes con TDAH, definido según criterios del Manual Estadístico y Diagnóstico de Enfermedades Mentales (DSM): DSM-II, DSM-III o DSM-IV. La duración mínima exigida del tratamiento fue de dos semanas. Los estudios tenían que aportar la media y la desviación estándar (DE) del cambio o de la puntuación final de todos los grupos de tratamiento. Se excluyeron los estudios si fueron realizados en laboratorios, si valoraban dosis para futuros estudios, o si los participantes seleccionados tenían comorbilidades.

Los estudios incluidos comparaban metilfenidato o anfetamina con placebo. Los estudios utilizaron dosis fijas o el “mejor” método de dosificación. La mayoría de los estudios con anfetamina evaluaban sales mixtas de anfetamina, sales mixtas de anfetamina de liberación prolongada o dextroanfetamina; otros evaluaban dextroanfetamina de liberación prolongada y dimesilato de lisdexanfetamina. La mayoría de los estudios de metilfenidato evaluaban metilfenidato; otros evaluaban el sistema de liberación osmótica oral de metilfenidato, dexmetilfenidato, el sistema transdérmico de metilfenidato y el metilfenidato de acción larga. La edad media de los participantes variaba entre 8 y 15 años. La mayoría de los participantes eran varones (rango del 60 al 100%). La mayoría se diagnosticaron según los criterios del DSM-IV. Los estudios valoraron 19 medidas y síntomas diferentes de TDAH.

Los revisores no refirieron cómo se seleccionaron los estudios para su inclusión.

Evaluación de la validez: solo se incluyeron ECA con doble ciego. Aparte de esto, los autores no dejan constancia de que se evaluase la validez.

Extracción de los datos: cuando los estudios evaluaban más de una dosis fija, se extrajeron los datos del grupo con dosis más alta. Las medidas de los síntomas de TDAH se categorizaron en tres subgrupos: puntuaciones totales de síntomas de TDAH; puntuación de la subescala de inatención; y puntuación de la subescala de hiperactividad-impulsividad. Se calcularon los tamaños del efecto como diferencia estandarizada de medias (DEM), bien como diferencias en el cambio de las puntuaciones o bien como diferencias entre las puntuaciones finales.

Los autores no explican cuántos revisores realizaron la extracción de los datos.

Métodos de síntesis: se combinaron los tamaños del efecto utilizando un modelo de efectos aleatorios en el cual se ponderaron los estudios según el tamaño de la muestra. La heterogeneidad se valoró con el estadístico I². En el metaanálisis, cada resultado de cada estudio se incorporó separadamente; los estimadores se ajustaron utilizando la fórmula de Huber (tal como figura en STATA) para elaborar la dependencia estadística de la varianza. Se calculó el número necesario para tratar (NNT) para la consecución de un resultado positivo. Se utilizó metarregresión para analizar la influencia de 12 variables diferentes.

Se incluyeron 23 ECA. Algunos estudios fueron ensayos cruzados. Varios estudios evaluaron más de un fármaco estimulante. Anfetamina frente a placebo fue estudiada en 405 pacientes que recibieron anfetamina y 482 que recibieron placebo. Metilfenidato frente a placebo fue evaluado en 1603 pacientes que recibieron metilfenidato y 1253 que recibieron placebo.

Los autores calcularon 99 diferencias estandarizadas de medias en los estudios (síntomas globales de TDAH: 73 tamaños del efecto, subescala de inatención: 9 tamaños del efecto y subescala de hiperactividad-impulsividad: 17 tamaños del efecto).

Las diferencias estandarizadas de medias (DEM) fueron mayores para niños comparados con adolescentes (DEM: 0,89 frente a 0,64, p < 0,001); y puntuaciones valoradas por el profesor (DEM: 0,92) y valoradas por el médico (DEM: 0,96) frente a valoradas por los padres (DEM: 0,73) y autovaloradas (DEM: 0,47) (0,47; p < 0,001); y puntuaciones del resultado final frente a cambio de puntuaciones (DEM: 0,93 frente a 0,75, p = 0,03). Tras controlar por estos posibles factores de confusión, las diferencias de medias estandarizadas para los estudios sobre anfetamina fueron significativamente mayores que las DEM para los estudios de metilfenidato (p = 0,008). Las demás variables examinadas no mostraron influencias significativas.

Se hallaron pruebas de sesgo de publicación significativo en los estudios de metilfenidato (p = 0,03), pero no en los de anfetamina. Tras ajustar las diferencias estandarizadas de medias utilizando el método trim and fill (“corte y relleno” o “ajuste y agregación”), las DEM para los estudios sobre anfetamina siguieron siendo significativamente superiores que para los estudios de metilfenidato (DEM 0,99 frente a 0,72, p = 0,01).

Las DEM de los estudios sobre anfetamina fueron significativamente superiores a las DEM de los estudios de metilfenidato para todos los síntomas de TDAH (DEM: 1,03 frente a 0,77; p = 0,02 y NNT: 2,0, intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 1,7 a 2,2 para anfetamina frente a 2,6; IC 95%: 2,4 a 2,8 para metilfenidato) y para los síntomas de hiperactividad-impulsividad (DEM: 1,20 frente a 0,91, p = 0,01). Solo un estudio de anfetamina evaluaba los síntomas de inatención. Había una importante heterogeneidad para las puntuaciones de TDAH globalmente tanto para anfetamina (I² = 74,5%) como para metilfenidato (I² = 45,4%) y para las de hiperactividad-impulsividad para metilfenidato (I² = 68,5%).

Conclusiones de los autores: los derivados de la anfetamina pueden ser moderadamente más eficaces que los derivados del metilfenidato en niños y adolescentes con TDAH incluso tras controlar por posibles factores de confusión.

COMENTARIO CRD

Esta revisión aborda una pregunta bien definida. Los criterios de inclusión fueron adecuadamente referidos. Se buscó en varias fuentes de información importantes, pero no se hicieron intentos para minimizar el sesgo de idioma ni se refirió si se hicieron intentos específicos para disminuir el sesgo de publicación. Se valoró la posibilidad de sesgo de publicación y los análisis se ajustaron según los hallazgos. No se especificaron los métodos que se utilizaron para seleccionar los estudios, para valorar la validez ni para extraer los datos, por lo que se desconoce si se utilizaron métodos para reducir los errores y el sesgo de los revisores. Solo fueron elegibles los ECA con doble ciego, pero la validez no se valoró en otros aspectos, por lo que los resultados de estos estudios y cualquier síntesis de los mismos pueden no ser fiables.

Implicaciones de la revisión:

Práctica clínica: los autores no establecen ninguna implicación para la práctica clínica.

Investigación: los autores afirman que futuras investigaciones deberían “revisar estudios de seguimientos basados en métodos de observación de conductas en situaciones simuladas”, que aportarían información sobre efectos pico y efectos durante el tratamiento.

Financiación: fianciado por Shire Development.

Asignación de descriptores: asignación por la NLM.

Descriptores: Adolescent; Adult; Attention Deficit Disorder with Hyperactivity/diagnosis/drug therapy /psychology; Central Nervous System Stimulants/therapeutic use; Humans; Treatment Outcome. Adolescente; adulto; síndrome de déficit de atención con hiperactividad /diagnóstico/ tratamiento farmacológico/psicología; estimulantes del sistema nervioso central/uso terapéutico; humanos; resultados del tratamiento.

Número del registro de entrada: 12010003072.

Fecha de inclusión en la base de datos: 27 de abril de 2011.

How to citate this article

Esparza Olcina MJ. Comparación de la eficacia de los estimulantes para el TDAH en niños y adolescentes según un metaanálisis. Evid Pediatr. 2011;7:102.

Traducción autorizada de: Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using meta-analysis. University of York. Database of Abstracts of Review of Effects web site (DARE). Documento número: 12010003072 [en línea] [fecha de actualización: 2011; fecha de consulta: 9-6-2011]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?AccessionNumber=12010003072&UserID=0.

Bibliography

1. Faraone SV, Buitelaar J. Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2010;19:353-64.

Document's type

Este abstract es un resumen crítico estructurado sobre una revisión sistemática que cumplió los criterios para ser incluida en el DARE. Cada resumen crítico contiene un breve sumario de los métodos, los resultados y las conclusiones de la revisión. A ello le sigue una valoración crítica detallada de la fiabilidad de la revisión y de fiabilidad de las conclusiones que en ella se presentan.

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