La
escala global de los fenómenos, la interconexión y la intensidad de la
actividad económica humana contemporánea no tienen históricamente
precedentes, al igual que muchos de los cambios ambientales y sociales
consiguientes. Estos cambios globales influyen en la salud humana, la
salud internacional y la salud pública. Constituyen un síndrome, no una
serie de cambios por separado, que reflejan las tensiones que surgen en
una población mundial demasiado grande, el impacto ambiental cada vez
más sistémico de muchas actividades económicas, la urbanización, la
expansión del consumo y la brecha cada vez mayor entre ricos y pobres,
tanto dentro como entre países.
En
las últimas décadas, la conectividad internacional ha aumentado en
muchos frentes, incluyendo el flujo de información, los movimientos de
las personas, los patrones de comercio, el flujo de capitales, los
sistemas de regulación y de difusión cultural. Estos incrementos
exponenciales en los índices demográficos, económicos, comerciales y
ambientales se han etiquetado como la Gran Aceleración. Cabe destacar
que los efectos ambientales resultantes están alterando los componentes
principales del sistema Tierra. La época geológica actual llamada
Antropoceno (sucesora de la época del Holoceno), en reconocimiento a la
fuerza global en que el Homo Sapiens se ha convertido, está empujando a
la Tierra más allá de los límites que se consideran seguros para continuar la vida social y biológica.
La pérdida de la biodiversidad, la circulación global, enormemente
amplificada, de compuestos nitrogenados bioactivos, y el cambio
climático inducido por el hombre ya ha alcanzado niveles que claramente
inseguros.
Estos
cambios constituyen amenazas fundamentales también para el bienestar y
la salud. Por ejemplo, se ha encontrado una relación positiva entre las
tendencias regionales del clima (aumento de las temperaturas y la
disminución de las precipitaciones) y el retraso del crecimiento
infantil en Kenia desde 1975, lo que indica que a medida que el
calentamiento se sigue produciendo, junto con el crecimiento
demográfico, la producción de alimentos y la salud nutricional se verá
afectada. Los cambios climáticos inducidos por el hombre a menudo actúan
coordinadamente con otros factores de estrés ambiental, demográfico y
social que finalmente influyen en las producciones regionales de
alimentos, en la nutrición y en la salud. Por otra parte, en el nivel
actual de conectividad global e interdependencia, el impacto ambiental
de la actividad humana tiene un alcance geográfico más amplio, aunque su
influencia puede ser compensada, en cierta medida, por las alertas
globales para la distribución de ayuda alimentaria, más eficaces y
rápidas. El calor extremo y los incendios forestales en el oeste de
Rusia en el verano de 2010 destruyeron un tercio de la producción de
trigo de ese país; la prohibición posterior de exportar grano contribuyó
a un aumento en el precio del trigo en todo el mundo, lo que ha
agravado el hambre en Rusia (donde los precios de la harina aumentaron
en un 20%) y en las poblaciones urbanas de países con bajos ingresos
como Pakistán y Egipto. En el frente económico, la reciente crisis
financiera mundial ha puesto de relieve la interdependencia tipo dominó
de las economías nacionales.
EFECTOS DE LA GLOBALIZACIÓN EN LA SALUD DE POBLACIÓN
Influencias
globales en la salud de la población como las descritas anteriormente,
trascienden el marco más específico de los problemas de salud
internacional. Los procesos de cambio global son más sistémicos e
implican interrupción y agotamiento (no sólo contaminación). Remediar
estos cambios requiere una comprensión dinámica de los sistemas, de su
complejidad y de las incertidumbres asociadas para que pueda haber
respuestas políticas coordinadas. Las relaciones entre estos procesos
generalizados de cambio y la salud humana se muestran en la Figura 1
Cambios demográficos
El
crecimiento de la población es a menudo pasado por alto en el discurso
sobre el cambio global. Las proyecciones de las Naciones Unidas de que
la población actual de 7000 millones se incrementará a 9,3 millones en
2050 debe reactivar el debate sobre si podremos tener éxito en la
consecución de objetivos realistas de un clima saludable sin que
reduzcamos el número real de personas que ejercen presión sobre el medio
ambiente. Por otra parte, el bucle de retroalimentación negativa que
tiene la presión demográfica excesiva sobre los ambientes regionales
(que implica un agotamiento de los suelos, del agua y la pérdida de la
biodiversidad) no sólo exacerba diversos cambios ambientales y
ecológicos en todo el mundo, sino que también afianza las condiciones de
pobreza y desigualdad. En estos últimos casos, las tasas de fertilidad
tienden a seguir siendo demasiado altas.
Algunos
incrementos adicionales de población son inevitables debido a que
países con altas tasas de fecundidad tienen una dinámica demográfica
ponderada hacia los jóvenes. Mientras tanto, aunque se han obtenido
resultados moderados mediante la educación de las niñas, los avances siguen siendo lentos en muchos países de
bajos ingresos. Las altas tasas de embarazos no deseados ( por ejemplo,
Timor-Leste y Nigeria) se correlacionan con mayores riesgos para la
salud materna e infantil.
Los cambios sociales y la actividad económica
Muchos
otros aspectos de la globalización influyen en la salud de la
población, incluyendo el surgimiento acelerado de nuevas enfermedades
infecciosas, el aumento casi omnipresente de las tasas de obesidad y las
enfermedades no transmisibles asociadas, la expansión de la
comercialización de cigarrillos, los efectos del cambio climático,
aumentos en la resistencia a los antimicrobianos y los riesgos para la
salud en el lugar de trabajo debido a la desregulación laboral de los
mercados internacionales. En el fondo subyace, como determinantes
adicionales de la salud, la persistente, incluso creciente, disparidad
en la riqueza, la educación, la autonomía y la inclusión social. Hay,
por supuesto, ciertos aspectos de la globalización que son beneficiosos
para la salud, tales como el incremento del flujo de información, la
mejora de programas coordinados a nivel internacional de vacunación y
sistemas para responder a las enfermedades infecciosas, y una mayor
capacidad de respuesta a los desastres.
Influencias
adversas globales sobre la salud, como el aumento de precios de los
alimentos y el incremento de algunas enfermedades infecciosas han
impedido el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las
Naciones Unidas. Los futuros objetivos mundiales en salud deberán
considerar e integrar mejor las influencias fundamentales de la pobreza,
la desigualdad, el analfabetismo, el cambio climático, los patrones de
uso del suelo y la inseguridad alimentaria. Después de la Conferencia de
Río +20 (2012), los Objetivos de Desarrollo del Milenio van a ser
sustituidos por los Objetivos de Desarrollo Sostenible en el 2016,
reflejando los principios establecidos en la Declaración original de Río
sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (1992) en los que la
preocupación por los seres humanos debía estar en el centro. Sin
embargo, la preocupación por la salud de las personas aún está lejos de
ese centro. Esto refleja la percepción errónea de lo que significa la
salud y el predominio de una visión estrecha, basada en la clínica que,
aparentemente, no tiene en cuenta, la necesidad fundamental, para
mejorar la salud de la población, de hacer frente al mal ajuste que
existe entre las condiciones ambientales y socio-culturales y los
aspectos biológicos básicos y las necesidades psicológicas.
Cambios ambientales y ecológicos
Los
profundos, esencialmente ecológicos, riesgos para la salud de la
población no pueden ser afrontados efectivamente desde solo el nivel
local. El cambio climático inducido por las actividades humanas, por
ejemplo, se debe al exceso global agregado de emisiones con efecto
invernadero. Por lo tanto, la prevención primaria de los problemas de
salud derivados de los cambios ambientales y sociodemográficas globales
requiere de la coordinación de políticas internacionales, complementadas
con políticas y acciones locales. Por ejemplo, la Organización Mundial
del Comercio debe dar mayor prioridad a evitar los efectos adversos para
la salud y el medio ambiente del libre comercio internacional. También
hay una necesidad de instrumentos similares al Convenio Marco para el
Control del Tabaco o la Red Mundial de Alertas y Respuestas Globales de
la OMS en relación a la aparición de enfermedades infecciosas así como
el Protocolo de Montreal del Programa Ambiental de las Naciones Unidas
para proteger la capa de ozono.
Los
cuatro ejemplos siguientes describen otros cambios ambientales y
ecológicos de escala mundial que influirán cada vez más la salud del
mundo. En primer lugar, la probabilidad de que surjan nuevas cepas de
virus de la gripe va en aumento, sobre todo en los pueblos rurales del
sudeste y oriente de Asia. El riesgo aumenta con el crecimiento
demográfico y la yuxtaposición de la cría tradicional, en el patio
trasero de las casas, de cerdos, pollos y patos con la producción
avícola intensiva comercial y los cambios ambientales que afectan a las
trayectorias de vuelo de las aves migratorias.
En
segundo lugar, la disminución de la proteína de los mariscos
disponibles (lo cual es importante para muchas poblaciones costeras de
bajos ingresos) es una amenaza seria para la salud y refleja la
combinación sin precedentes del calentamiento, la acidificación (debido
al aumento de la captación de dióxido de carbono) y la des-oxigenación
de los oceanos, con la destrucción de criaderos de peces costeros y la
sobre-pesca.
Diversos
riesgos se plantean, en tercer lugar, por la privación, el
desplazamiento y los conflictos que se derivan de la escasez de agua
fresca. Muchas poblaciones, como las de Bangladesh, Vietnam, Egipto e
Irak se encuentran aguas abajo de grandes ríos que atraviesan varios
países. En muchos casos, los caudales de estos ríos se ven gravemente
amenazados por la pérdida de masa de los glaciares y la capa de nieve
debido al calentamiento global y el aumento de la desviación del caudal
de los vecinos que se encuentran aguas arriba.
Por
último, la necesidad de mantener el suministro de alimentos y una
nutrición adecuada para la creciente población mundial presenta un
importante reto.La producción mundial de alimentos se enfrenta a
presiones como resultado de la reducción del rendimiento debido a la
degradación del suelo, la escasez de agua y el cambio climático así como
la creciente demanda de alimentos de origen animal en las poblaciones
de ingresos bajos y medios. Por otra parte, la agricultura
(especialmente la dedicada a alimentación ganadera) representa alrededor
de la cuarta parte de las emisiones mundiales de gases con efecto
invernadero. Por lo tanto, cada vez hay más presión para transformar la
producción de alimentos (por ejemplo, con cultivos más mixtos o la
inclusión de cultivos modificados genéticamente que sean aceptables), su
distribución y su consumo. Dado los enormes efectos climáticos
particulares de la producción de carne roja debido a las emisiones de
metano de los rumiantes (por ejemplo, vacas, ovejas y cabras) es
necesario reflexionar seriamente sobre la necesidad de restringir esta
fuente de proteínas al tiempo que se permite una producción suficiente
para asegurar una adecuada nutrición de la infancia de poblaciones
pobres que actualmente consumen niveles de carne muy inferiores a los de
poblaciones ricas con un consumo excesivo en un factor de 10 a 1. El
problema mundial de abastecimiento alimentario se complica aún más por
la apropiación de tierras en el este de África y en otras partes por los
países más ricos en busca de oportunidades de inversión y de un seguro
futuro, contra la escasez de alimentos y biocombustibles (políticas
llevadas a cabo, por ejemplo, por países de Oriente Medio, Estados
productores de petróleo, China o Corea del Sur)
Estos
cuatro ejemplos también confirman que, en un mundo de transformaciones
globales y sistémicas, los cambios particulares no inciden en la salud
de las poblaciones de manera aislada, sino que suelen actuar
conjuntamente y a menudo interactúan. Ejemplos específicos se discuten
en la siguiente sección, que examina los riesgos para la salud que
plantea el cambio climático.
CAMBIO CLIMÁTICO GLOBAL
El cambio climático global es parte de los cambios ambientales globales inducidos por el hombre típicos del
Antropoceno. Estos incluyen la degradación del suelo, la acidificación
del océano, las interrupciones y disminuciones de la concentración de
ozono estratosférico, de la fertilidad del suelo, de los recursos de
agua dulce, de la biodiversidad, del funcionamiento del ecosistema y del
ciclo global del nitrógeno y el fósforo. Las emisiones con efecto
invernadero procedentes de la generación de energía basada en
combustibles fósiles y el producido por el transporte en los sectores
agrícola y minero, aumentan la capacidad de retención de calor en la
atmósfera más baja, lo que resulta en un calentamiento global (ver el
gráfico interactivo en NEJM.org).
Además,
la deforestación y la saturación del océano se suman al calentamiento
global mediante la reducción de la capacidad de los ecosistemas
terrestres y marinos para absorber el dióxido de carbono adicional (el
principal gas de efecto invernadero). También contribuyeron a dicho
calentamiento las variaciones naturales del clima causados por los
fenómenos cósmicos y geológicos.
La
mayor parte del calentamiento global desde 1950 (un aumento de 0,7 ° C)
ha sido el resultado de la actividad humana. Las emisiones globales
anuales de dióxido de carbono han aumentado en la última década
proporcionalmente al aumento del nivel del mar, la pérdida de hielo del
Ártico y el número de fenómenos meteorológicos extremos. Sin una acción
internacional importante y rápida para disminuir estas emisiones, las
temperaturas globales promedio (en relación con el año 2000) es probable
que aumenten entre 1 a 2 ° C para 2050 y de 3 a 4 ° C en el año 2100,
con aumentos de hasta 6 a 7° C en algunas latitudes norte. Un
calentamiento adicional de otro 0,7 ° C se debería a la energía radiante
adicional ya absorbida por la atmósfera inferior y los océanos, aunque
aún no se manifiesta como calentamiento de la superficie. Un aumento
promedio de 4 ° C retornaría la temperatura de la Tierra a un nivel no
experimentado desde hace 10 a 20 millones de años.
Los
patrones de lluvia también van a cambiar, con el aumento de las
precipitaciones en algunas regiones y estaciones y la disminución en
otros. Los modelos predictivos proyectan constantemente un aumento de la
aridez regional y también se espera que el área de distribución
geográfica y la gravedad de las sequías se incrementen durante este
siglo. La frecuencia, y tal vez la intensidad de los fenómenos
meteorológicos extremos, van aumentar en la mayoría de las regiones y
bien pueden haber comenzado ya.
EFECTOS DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LA SALUD HUMANA
La
naturaleza compleja del cambio climático y sus manifestaciones
ambientales y sociales generan diversos riesgos para la salud humana Una
clasificación de los riesgos y las vías causales se muestra en la Tabla
1
Nuestro
actual conocimiento de las relaciones clima-salud provienen de estudios
epidemiológicos en relación con diferencias de temperatura y registros
extremos así como de los fenómenos climáticos cuasi cíclicos como el de
El Niño. Sin embargo, la mayoría de los riesgos para la salud se deberán
a las influencias climáticas sobre los sistemas ambientales y las
condiciones sociales que afecten a la producción de alimentos,
suministros de agua, la estabilidad de los patrones de las enfermedades
infecciosas, así como a la integridad de la protección natural y humana
frente a los desastres naturales (incluyendo la cubierta forestal,
protección contra el viento, los manglares, rompeolas construidos más
vulnerables, y los sistemas de desagüe urbano) y de las consecuencias
adversas de las perturbaciones sociales, el desplazamiento de las
comunidades, y situaciones conflictivas
Los principales ejemplos de estos tipos de trayectorias causales se muestran en la Figura 2
Muchos
de los efectos indirectos del cambio climático serán simultáneamente
influenciados por otros cambios globales y las presiones
socio-demográficas que actúan en conjunción con el cambio climático. La
producción de alimentos y, por lo tanto, el estado nutricional reflejan
cambios, no sólo en clima, sino también en el suministro de agua, la
fertilidad del suelo, los niveles de nitrógeno, la biodiversidad (por
ejemplo, los polinizadores y depredadores de plagas) y la salud y la
vitalidad de los trabajadores agrícolas.
No
es sorprendente que los efectos en la salud del cambio climático sean
predominantemente adversos. Después de todo, la biología humana, las
fuentes de alimentos domésticos y la cultura en general han evolucionado
a lo largo de muchos milenios en el clima que prevalecía. Por otra
parte, las poblaciones de todo el mundo serán vulnerables a eventos
climáticos extremos cada vez más graves.
Se
espera que existan algunos efectos beneficiosos para la salud en las
primeras etapas de cambio climatico. En algunas zonas templadas,
inviernos más suaves pueden llevar a un menor número de muertes
invernales de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, y en
algunas regiones de latitudes bajas, más cálidas y secas, las nuevas
condiciones pueden reducir la supervivencia de los mosquitos y, por lo
tanto, las infección transmitidas por mosquitos.
Las
poblaciones que viven en diversas condiciones sociales, económicas y
físicas se verán afectados de manera diferente por el cambio climático.
Las poblaciones de bajos ingresos son más vulnerables a los peligros
físicos, la desnutrición, las enfermedades infecciosas diarreicas y
otras, así como las consecuencias para la salud en los desplazamientos.
Las poblaciones en las islas de baja altitud y en las zonas costeras,
como Bangladesh, son vulnerables a un aumento de las mareas en las
tempestades y a las inundaciones por las subidas del nivel del mar. En
las regiones circumpolares del Ártico, las comunidades pueden sufrir
cambios forzados en la dieta si las poblaciones de animales terrestres y
marinos emigran y el acceso a las fuentes tradicionales de alimentos se
vuelve físicamente más dificultoso.
Los
probables efectos futuros del cambio climático en los diferentes
resultados de salud han sido modelizados mediante el uso de escenarios
plausibles que se han acordado a nivel internacional. Por ejemplo, en
países de clima templado, como los veranos se volverán más calientes y
las olas de calor más graves, la modelización indica que, a partir de
mediados de siglo, las muertes relacionadas con el calor superarán
progresivamente el número de muertes evitadas como resultado de los
inviernos más leves. Estas estimaciones de los efectos extremos del
clima mejorarán a medida que la modelización de los cambios considere la
variabilidad climática en condiciones reales y que los investigadores
tengan más en cuenta la adaptación fisiológica, de comportamiento y
tecnológicas de las poblaciones a través del tiempo.
En
China, la modelización del calentamiento medio indica que la zona de
transmisión del caracol de agua dulce mediada por esquistosomiasis se
extenderá hacia el norte, dejando otros 20 millones de personas en
riesgo en 2050. Tal estimación basada en modelos que consideran la
dirección y la magnitud de los cambios probables, es un recurso
importante para la toma de decisiones tanto en la reducción del cambio
climático como en la adaptación local.
Mientras
tanto, una tarea importante de la investigación es identificar los
riesgos para la salud en los cambios en curso y los resultados que
pueden atribuirse razonablemente al cambio climático reciente. Teniendo
en cuenta la relación con múltiples variables de la mayoría de los
resultados de la salud humana, la atribución nunca es simple. Sin
embargo, en la última década, los cambios observados en algunos
resultados de salud, considerados en conjunto, sugieren una relación
climática (Tabla 2)
RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA MITIGACIÓN DEL CAMBIO CLIMÁTICO Y LA ADAPTACIÓN DE SALUD
La
mitigación del cambio climático es una tarea de primer orden para el
mundo. Sin embargo, mientras que los gobiernos continúan luchando con
esta tarea política y ética sin precedentes, el desafío más inmediato
para el sector de la salud es el de identificar las principales amenazas
regionales para salud que plantea el cambio climático y garantizar el
desarrollo de adaptaciones que disminuyan el riesgo.
Estrategias de adaptación
Las
capacidades y estrategias de adaptación varían mucho entre poblaciones.
Serán especialmente importantes los índices pre-existentes de
enfermedades (por ejemplo, la diarrea infantil y la desnutrición) que,
cuando son altos, serán considerablemente más altos a causa de los
efectos multiplicadores del cambio climático. Las estrategias de
adaptación eficaces requieren de la colaboración entre diversos sectores
del gobierno, la investigación y las comunidades.
Durante
las olas de calor, las muertes y hospitalizaciones predominan entre los
ancianos, los pacientes con patología cardiorrespiratoria crónica y las
personas que viven en viviendas de baja calidad. Sistemas de alerta
temprana, planes de calor, cuidadores de la comunidad para personas
vulnerables, vivienda bien aisladas y el asesoramiento educativo de los
proveedores de atención primaria de salud podrían reducir este riesgo.
Mientras tanto, es necesaria una planificación a más largo plazo de las
áreas urbanas residenciales
Beneficios para la salud de la mitigación del cambio climático
Un
aspecto favorable de los esfuerzos de mitigación del cambio climático
es que los beneficios locales para la salud se acumularán rápidamente en
las poblaciones que llevan a cabo tales esfuerzos. La conciencia de
este dividendo potencial para la salud local- además de los beneficios
para la salud mundial a largo plazo - debe reforzar el apoyo a este tipo
de acciones.
Los
beneficios para la salud serán el resultado de las acciones de
mitigación en las políticas de transporte, las normas de diseño de las
viviendas, de generación de energía y los sistemas agrícolas (incluida
la producción ganadera). En muchas poblaciones pobres, las mejoras en
las tecnologías relacionadas con el ambiente, contribuirán a sustituir
los combustibles contaminantes como cocinar con combustibles de bajas
emisiones de carbono; las mejoras en la alfabetización reproductiva
darán lugar a un menor número de embarazos, más espaciados.Todas estas
acciones reducirán directamente los factores de riesgo conocidos para la
enfermedad y la muerte prematura (por ejemplo, la contaminación del
aire, la vida sedentaria y los excesos dietéticos) El diseño urbano
innovador puede tener efectos positivos de gran alcance en lo que
respecta al uso de la energía, las emisiones de gases de efecto
invernadero, los efectos de las islas urbanas de calor, los patrones de
actividad física, las relaciones sociales y la cohesión de la comunidad.
RETOS PARA EL SECTOR SALUD
El
sector de la salud tiene un importante papel que desempeñar en relación
con el cambio climático, las estrategias de adaptación y la reducción
de los riesgos inevitables para la salud (Tabla 3)
Estas
estrategias incluirían la "ecologización" de las instituciones de
atención a la salud y la participación en las evaluaciones nacionales de
impacto en la salud así como en la planificación intersectorial de los
sistemas sostenibles de energía, transporte y diseño urbano. Las
delegaciones nacionales en las reuniones de formulación de políticas
internacionales que se ocupan de las tendencias y amenazas (por ejemplo,
las conferencias anuales organizadas bajo la Convención Marco de las
Naciones Unidas sobre el Cambio Climático) deben incluir representantes
del sector de la salud.
CONCLUSIONES
La
rápida globalización ha traído nuevas influencias a gran escala que
influyen en los patrones de salud de las personas. Varios cambios a
escala global - económicos, sociales, demográficos y ambientales
(especialmente los climáticos) - están vinculados, por ejemplo, al
aumento de la prevalencia de la obesidad, los cambios en la producción
de alimentos regionales, la aparición de enfermedades infecciosas, la
propagación del consumo de cigarrillos y la persistencia de las
disparidades de salud.
La
realización de una prevención primaria para reducir los riesgos para la
salud derivados de estas influencias globales es un reto formidable.
Requiere conocimientos conceptuales más allá de la comprensión
convencional de la causalidad y la prevención, así como la voluntad
política, confianza y recursos. La complejidad de las políticas de
mitigación del cambio climático inducido por el hombre son claras.
Mientras tanto, se necesitarán recursos y estrategias adicionales para
reducir los riesgos para la salud relacionados con el cambio global que
ya han surgido o que ahora son inevitables. El sector de la salud debe
trabajar con otros sectores en la remodelación de las sociedades humanas
y sus acciones de crear, mover, producir, consumir, compartir y generar
energía.
Traducción de Abel Novoa
Estimates of Postdiagnostic Survival for Men with Tumors with Gleason Scores of 8 to 10 in the Prostate Cancer Prevention Trial.
shows postdiagnostic Kaplan–Meier survival estimates for patients with
Gleason scores between 8 and 10. In this small subset of men from the
PCPT, confidence intervals are wide and overlap. Modeling the time from
randomization to death with the use of time-dependent covariates to
account for the time at which the diagnosis of prostate cancer occurred
(an approach that is less biased than one incorporating postdiagnostic
survival), we calculated the between-group difference in the hazard
ratios for death when Gleason scores of 8 to 10 rather than 7 to 10 were
used to indicate high-grade cancer. After adjusting for age and race,
we found that the P value for the comparison was 0.59, indicating that
there was no statistically significant difference in survival. However,
this test is also underpowered and represents another reason why we
chose not to highlight this subset in our article.
