¿Debemos vacunar frente a la gripe a todos los niños?

AVC | Artículos Valorados Críticamente
Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy children (review). Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004879. D.O.I.: 10.1002/14651858.CD004879.pub4. 

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Revisores: Molina Arias M¹, González de Dios J<sup>2

1</sup>Servicio de Gastroenterología y Nutrición. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. (España).
²Departamento de Pediatría. Hospital General Universario de Alicante. (España).
Correspondencia: Manuel Molina Arias. Correo electrónico: mma1961@gmail.com
Palabras clave: vacuna antigripal; seguridad; revisiones sistemáticas; niño; lactante; eficacia
Keywords: influenza vaccines; security; systematic reviews; child, preschool; infant; effectiveness
Fecha de recepción: 12/11/2012   Fecha de aceptación: 04/11/2012   Fecha de publicación: 12/12/2012   

Resumen Estructurado

Objetivo: estudiar los efectos de las vacunas antigripales disponibles en niños sanos para valorar su eficacia, su efectividad y los datos disponibles sobre su seguridad.
Diseño: revisión sistemática con metaanálisis.
Fuentes de datos: se buscaron estudios publicados hasta noviembre de 2011 en CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE (desde 1966) y EMBASE (desde 1974), sin restricciones de lenguaje ni de tipo de publicación. Además, se revisó la web del Vaccine Adverse Event Reporting System y se contactó con los fabricantes y los autores de los estudios más relevantes buscando datos no publicados.
Selección de estudios: ensayos clínicos aleatorizados (ECA), cuasi aleatorizados y comparativos, estudios de cohortes (ECh) y estudios de casos y controles (ECC) que comparaban los efectos de las vacunas antigripales, en cualquiera de las pautas utilizadas, frente a placebo o a no intervención en niños sanos menores de 16 años. Se consideraron también los trabajos sobre las vacunas más nuevas y las pendientes de uso autorizado. Se excluyeron los que incluían enfermos crónicos o inmunodeficientes.
Extracción de los datos: dos autores excluyeron de forma independiente los trabajos que no cumplían los criterios de inclusión, recurriendo al arbitraje de un tercero en caso de desacuerdo. Cuatro revisores extrajeron los datos utilizando un formulario previamente diseñado. Se registraron los datos sobre la calidad metodológica de los estudios, su diseño, las características de los participantes, el tipo de vacuna, las variables de resultado, el estado de publicación y la localización y fecha del trabajo. Se valoró el riesgo de sesgo de cada trabajo. Se analizaron separadamente los datos de las vacunas de virus vivos (VVV) y las inactivadas (VVI), así como los de menores de dos años, de dos a seis años y mayores de seis años. El efecto de la vacunación se midió con riesgos relativos (RR) en las comparaciones de ECA y ECh y con odds ratio (OR) en el único ECC analizado. Se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los trabajos traducidos del ruso y los que tenían alto riesgo de sesgo.
Resultados principales: se inluyeron 75 trabajos, aunque solo 41 fueron aptos para el metaanálisis. Se obtuvieron datos sobre efectividad y eficacia de 17 ECA, 19 ECh y 11 ECC.
La eficacia de las VVV en los ECA fue del 80% entre los dos y los seis años (RR: 0,2; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,13 a 0,32), con un número necesario de vacunaciones para prevenir un  caso de gripe (NNV) de seis entre 2 y 16 años. No fue posible extraer conclusiones en menores de dos años. La eficacia de las VVI fue del 59% (RR: 0,41; IC 95%: 0,29 a 0,59), con un NNV de 28 en mayores de seis años. No se observaron diferencias con el placebo en los menores de dos años. Los resultados de efectividad fueron menores: 33% para las VVV (RR: 0,67; IC 95%: 0,62 a 0,72) y 36% para las VVI (RR: 0,64; IC 95%: 0,54 a 0,76; NNV: 8). No pudieron extraerse conclusiones en menores de dos años. El efecto de la vacunación fue algo mayor en los estudios observacionales en mayores de dos años, no observándose diferencias con el placebo en menores de esta edad.
No hubo diferencias en las variables secundarias (número de casos secundarios, de infección respiratoria baja, de otitis o de aumento de prescripciones farmacéuticas). Existen algunas pruebas de que disminuye el absentismo escolar y el laboral de los cuidadores, pero basadas en datos escasos.
La falta de homogeneidad impidió el análisis cuantitativo adecuado de los datos de seguridad.
Conclusión: las políticas nacionales de vacunación antigripal a niños sanos se basan en datos poco fidedignos. Las vacunas son eficaces para prevenir la enfermedad en mayores de dos años, pero se dispone de pocas pruebas sobre la eficacia en los menores de esta edad. Se necesitan más ensayos aleatorizados para probar la eficacia y la seguridad de las vacunas antigripales, especialmente de las VVI y en el grupo de niños de menor edad.
Conflicto de intereses: uno de los autores fue consultor de F. Hoffman-La Roche Ltd. en 1998-1999, aunque no recibe honorarios por publicaciones sobre inhibidores de neuraminidasa.
Fuente de financiación: Regione Piemonte ASL AL, Italia. MRC Programme Grant G0000340, Reino Unido.

Comentario Crítico

Justificación: existen grandes diferencias en las recomendaciones sobre la vacunación antigripal entre Europa y EE. UU. En este último, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda la vacunación universal en mayores de seis meses (ACIP 2010)¹. Sin embargo, las recomendaciones para vacunar a niños sanos en Europa son menos frecuentes. El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) recomienda vacunar a los mayores de seis meses pertenecientes a grupos de riesgo y a los niños mayores de esta edad y adultos sanos que convivan con niños de riesgo². Esto se debe a los datos previos disponibles sobre la baja efectividad y eficiencia de la vacuna (sobre todo en los niños de menor edad), los escasos datos sobre su seguridad y su baja aceptabilidad (una inyección intramuscular anual)². En este sentido, la revisión de la literatura científica disponible puede aportar datos sobre la eficacia, la efectividad y la seguridad de la vacunación antigripal en niños.
Validez o rigor científico: se define claramente la población de estudio, la intervención analizada y los resultados considerados para su análisis. La búsqueda se realizó en bases de datos amplias, sin restricción idiomática ni de tipo de estudio. Se detallan los descriptores de búsqueda y el diagrama de flujo de selección. Se buscaron también datos no publicados contactando con los fabricantes y los autores de los estudios relevantes. Los trabajos se incluyeron independientemente por dos autores, con el arbitraje de un tercero cuando fue necesario. Cuatro revisores realizaron una revisión metodológica de los trabajos y los clasificaron según su riesgo de sesgo. Se valoró la heterogeneidad de los datos, incluyendo en el metaanálisis solo los adecuados. Por último, se estratificaron los efectos por los grupos de edad habituales y se hizo un análisis de sensibilidad con los trabajos que podrían modificar las conclusiones globales.
Importancia clínica: esta revisión complementa la realizada previamente por los mismos autores³, obteniendo unos resultados similares y sin aclarar puntos de interés como la eficacia-efectividad en menores de dos años y la seguridad a medio y largo plazo. Una efectividad global de las VVI del 60% apoyaría la recomendación de la vacunación antigripal universal en la infancia. El problema es la falta de pruebas concluyentes de eficacia en menores de dos años, aunque este hecho puede deberse a la ausencia de estudios suficientes y a las limitaciones de los existentes: falta de emparejamiento adecuado entre cepas vacunales y circulantes en el momento del estudio y el hecho de haber recibido una dosis de vacuna en lugar de las dos recomendadas en este grupo⁴. En este sentido, Manzoli et al.⁵ realizaron una revisión sistemática de ECA, encontrando únicamente tres estudios con datos en menores de dos años, por lo que tampoco pudieron extraer conclusiones firmes. Aunque tampoco se observan datos concluyentes sobre el efecto de las variables secundarias, sí existen datos sobre el probable efecto sobre la disminución del absentismo escolar. Otros autores⁵ encuentran también disminución de infecciones en niños vacunados. Por último, las revisiones centradas en VVI⁶ (las disponibles en España) permiten recomendar la vacunación de sujetos sanos con un alto grado de evidencia, aunque, una vez más, los datos en menores de dos años son escasos.
Por último, los datos sobre seguridad aportados por la presente revisión son tan heterogéneos que no permiten su análisis combinado ni extraer conclusiones firmes, aunque sí se han comunicado efectos adversos graves con algún tipo de vacunas. En cualquier caso, no parecen existir datos preocupantes sobre efectos adversos graves relacionados con las vacunas administradas en nuestro medio⁶.
Aplicabilidad a la práctica clínica: la revisión global de la literatura (no limitada a la revisión sistemática aquí analizada) permite concretar que la vacunación antigripal universal es una medida recomendable en la infancia, con una buena relación beneficios-riesgos-costes. Sin embargo, dadas las dificultades de la implementación sistemática de la vacunación antigripal en España y la falta de pruebas concluyentes en un grupo tan relevante como son los menores de dos años, parece oportuno reiterar las recomendaciones actuales hasta disponer de nuevos estudios sobre eficacia y seguridad, y obtener vacunas más eficaces.
Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Molina Arias M, González de Dios J. ¿Debemos vacunar frente a la gripe a todos los niños? Evid Pediatr. 2013;9:6.

Bibliografía

1. Fiore AE, Uyeki TM, Broder K, Finelli L, Euler GL, Singleton JA, et al. Prevention and control of  influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-62.
2. Moreno Pérez D, Arístegui Fernández J, Ruiz Contreras J, Álvarez García FJ, Merino Moína M, González Hachero J, et al. Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones del CAV-AEP para la campaña 2011-2012. An Pediatr (Barc). 2012;76:44.e1-e5.
3. Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demichelli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004879.
4. Negri E, Colombo C, Giordano L, Groth N, Apolone G, La Vecchia C. Influenza vaccine in healthy children: a meta-analysis. Vaccine. 2005;23:2851-61.
5. Manzoli L, Schioppa F, Boccia A, Villari P. The efficacy of influenza vaccine for healthy children: a meta-analysis evaluating potential sources of variation in efficacy estimates including study quality. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:97-106.
6. Michiels B, Govaerts F, Remmen R, Vermeire E, Coenen S. A systematic review of the evidence on the effectiveness and risks of inactivated influenza vaccines in different target groups. Vaccine. 2011;29:9159-70.

La gripe de este año: AH3N2. Informe de la Colaboración Cochrane sobre oseltamivir

La gripe de este año: AH3N2. Informe de la Colaboración Cochrane sobre oseltamivir

La epidemia gripal de este año va transcurriendo sin grandes noticias ni alertas. Los casos
 comenzaron a aparecer de forma epidémica más tarde que el año anterior, unas 2 a 4
 semanas más tarde. Este año teníamos la peculiaridad única de que la composición de la
 vacuna y de los virus circulantes previstos eran los mismos de la temporada anterior 2010-2011
. Por esa razón, se podía inferir  que la circulación viral podía ser menor al existir población
 vacunada o que había pasado la  enfermedad previamente. Hasta que no tengamos el
 informe final, es imposible saber si se  ha cumplido esa predicción. Lo que si parece evidente,
 ante los datos de tipificación viral, es que el virus AH1N1 está prácticamente desaparecido.
 El aislamiento del AH3N2  es mayoritario.

De los virus aislados en España, el 62.9% es similar a la cepa A/Stockholm/18/2011 (H3N2), el

 27% a la cepa A/Iowa/19/2010 (H3N2) y el 1% a la cepa A/Perth/10/2010(H3N2). Todos los 

dos virus B caracterizados (7.6%) son similares a B/ Bangladesh/3333/2007 (linaje Yamagata),

 distintos a la cepa de virus B incluida en la vacuna. La mayor parte de los casos están

 ocurriendo, como suele ser habitual en la población infantil menor de 14 años. 

La vigilancia de los casos graves es de especial interés. Desde el inicio de la temporada

 2011-2012 se han notificado 176 casos graves hospitalizados confirmados de gripe por

 13 CCAA, de los que 53% son hombres y 47% mujeres. El mayor número de casos se

 registra en los mayores de 64 años (36%), seguido de los menores de 5 años (34%). El 98% (172) de los casos correspondieron a infecciones por el virus de la gripe A y el 2% (4) a virus B.

 El 99% de las detecciones subtipadas son virus A(H3) y el 1% virus A(H1N1)pdm09.

Con la información disponible hasta el momento se observa que 99 casos (83%) sí

 presentaban factores de riesgo de complicaciones de gripe y 48 (28%) ingresaron en

 UCI. El 70% (48) de los casos con factores de riesgo eran mayores de 44 años. Entre los

 factores de riesgo más frecuentes destacan la enfermedad pulmo-nar crónica (26%), la

 diabetes (21%) y la enfermedad cardiovascular crónica (19%). De los que pertenecen a los

 grupos elegibles para vacunación y se dispone de información 35 casos (44%) habían recibido la vacuna antigripal de esta temporada. 

Mientras que la epidemia gripal iba desarrollándose, en enero tuvimos la denuncia de que la

 Colaboración Cochrane no disponía de toda la información que había solicitado a

 Roche para su actualización de la revisión de los inhibidores de la neuramidasa que

 estaba realizando. 

Ya disponemos del documento completo: Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar 

CB, Heneghan CJ,Hama R, Thompson MJ. Neuraminidaseinhibitors for preventing and

 treating influenza in healthy adults and children.

 Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. 

Art. No.: CD008965.DOI: 10.1002/ 14651858. CD008965. pub3.

El propio documento nos explica lo sucedido con Roche: 

"The authors have been unable to obtain the full set of clinical study reports or obtain verification of data from the manufacturer of oseltamivir (Roche) despite five requests between June 2010 and February 2011. No substantial comments were made by Roche on the protocol of our Cochrane Review which has been publicly available since December 2010"

El trabajo nos aporta los siguiente datos resumidos:

• Se incluyeron y analizaron datos de 25 estudios (15 oseltamivir y 10 zanamivir) Se han descartado 42 estudios por información insuficiente o discrepancias no resueltas en los datos. Todos los estudios estaban patrocinados por los fabricantes.
• El tiempo transcurrido hasta el alivio de los primeros síntomas en personas con síntomas de enfermedad tipo influenza era una media de 160 horas (rango de 125 a 192 horas) en los grupos de placebo, acortándose en el grupo de oseltamivir alrededor de 21 horas
•  (IC95% -29.5 a -12.9 horas, p <0,001; cinco estudios).
• No hubo evidencia del efecto sobre las hospitalizaciones en 7 estudios con una tasa de eventos con placebo mediana del grupo de 0,84% (rango de 0% a 11%):  (OR) 0,95, IC 95%: 0,57 a 1,61; P = 0,86). 
• Debido a limitaciones en el diseño, realización y presentación de los informes del programa de ensayos, los datos de que disponemos no contienen suficientes detalles para evaluar la credibilidad de un posible efecto del oseltamivir en las complicaciones y la transmisión viral.

Las conclusiones de los autores son las siguientes:

"Hemos encontrado un alto riesgo de sesgos de publicación y de presentación de los datos en el programa de ensayos de oseltamivir. El sub-análisis de la población infectada por gripe en el programa de ensayos de oseltamivir no es posible debido a que las dos ramas de los estudios no son comparables debido a una aparente interferencia del oseltamivir en la producción de anticuerpos. La evidencia apoya un mecanismo de acción directa del oseltamivir sobre los síntomas, pero somos incapaces de sacar conclusiones sobre su efecto sobre las complicaciones o la transmisión. 

Esperamos que los informes completos de los estudios clínicos realizados que contengan el protocolo, el plan de análisis estadístico y los datos de los pacientes individuales nos puedan, al fin, aclarar las cuestiones pendientes. Estos informes clínicos completos no se encuentran en la actualidad disponibles para nosotros"

El mundo gastó en oseltamivir, millones y millones de euros, dólares y todas las monedas disponibles. Todos los beneficios fueron a parar a una empresa que no es capaz de ofrecer datos que soporten un análisis independiente de unos estudios, parece que realizados de una manera más que chapucera o irregular. 

Bienvenidos al mundo real.

Cien dias de soledad?

Esta noticia aparecida en La Nación, está corroborando lo que estamos viendo en estos dias. Los consultorios, centros de salud, sanatorios, hospitales, casi colapsados. Un tercio de la población escolar no asistiendo a clases, ya sea porque están engripados (y nadie sabe si por gripe común o por la gripe A), los laboratorios del Malbran que no dan abasto. Y nuestra zona con cerca de 10 casos, que probablemente aumenten en los proximos dias ya que todavia hay muchas muestras sin procesar.
Más allá de lo mediático y lucrativo en que se ha transformado esta epidemia, sin duda estamos en medio de al menos tres epidemias:
- la de gripe estacional
- la de gripe A
- la pandemia de pánico
Neuquen por si solo reporta hasta hoy 11 casos, y 6 casos Rio Negro (casos que no aparecen de un dia al otro, sino que depende de la disponibilidad del Malbran de largar las muestras, por eso aparecen tantos casos de un dia para otro en distintos lugares), se infiere que por cada caso confirmado hay otros diez infectados, con lo cual es dificil saber las cifras reales de la epidemia de gripe A. Lo real es que a diferencia de otros paises, Argentina se ha transformado en un pais con las mismas caracteristicas que America del Norte, donde la mortalidad es mayor. Pero aún asi, no debemos dejar de considerar que aún en las peores condiciones, la mortalidad de esta nueva gripe sigue siendo al menos de 2 a 10 veces menor que la mortalidad por la gripe común. Quizás la unica diferencia que encontremos es que está afectando fundamentalmente a niños de entre 5 y 14 años, aún cuándo no tengan antecedentes de enfermedades previas. Los epidemiologos están tan perdidos como cualquier médico.
Todo indica que nuestra zona se encuentra en un lugar critico. Chile, otro pais muy afectado tiene su mayor foco de epidemia justo en la zona de los lagos, la que limita con el Sur de Rio Negro y con Neuquén. Y si a ello le agregamos que la mayor cantidad de casos del pais se ha dado en Buenos Aires, queda claro que ya no vale aquello de decir que solo los que viajan al exterior son personas en riesgo.
El Ministerio de Salud de Nación está realizando planes de contingencia, ya que en nuestro pais el virus se esta comportando como se comportó en el America del Norte (no le hechen la culpa a Mexico ya que la epidemia empezó en EEUU y la mayor cantidad de casos se encuentra alli). Brasil ha declarado a nuestro pais como de riesgo. Y las razones por las cuales el virus parece diseminarse más en algunos paises que en otros es poco clara.
Sin embargo esto no cambia el hecho que la MORTALIDAD ES MENOR QUE LA GRIPE COMUN, que llega a un 3% de los afectados. Y en la práctica es imposible diferenciar ambos virus. Salvo por el hecho que en la gripe A, los pacientes parecen enfermar mucho más rapido, y en determinadas edades, lo que nos empieza a dar nuevas caracteristicas que permitan tener en cuenta cuando concurrir al médico.
La gran cantidad de gripes que vemos estos dias semejan la gripe común, pero también es esperable que nuestro pais tenga el pico de la epidemia de gripe A en tres semanas. Y en esto debemos ser claros al informar. Si la diseminacion es rapida implica también que la mortalidad es mas baja que en la gripe comun. Y si no cerramos colegios en epidemias de gripe común, porque lo hariamos ahora?
Preguntas que todavia son materia de debate entre los propios especialistas. Sin embargo, el Centro de Control de Enfermedades de EEUU, ha declarado que no hay ninguna razón para cerrar escuelas, ya que eso no detiene el avance de una epidemia como esta. Sin embargo, hasta un tercio de los alumnos en varios colegios estan faltando, quizas muchos por gripe A, pero la mayoria por miedo. Una epidemia de pánico que quizás sea tan o más grave que enfrentar la actual.
Las medidas preventivas que explicamos en una publicacion anterior de este blog, siguen siendo validas. Si cerramos colegios, con la misma logica debieramos cerrar fabricas (aunque de eso se ocupa la crisis financiera que parece olvidada), cerrar lugares de recreación, o cualquiera donde se concentre gente.......es decir: condenarnos todos a la exclusión social y simplemente creer que eso puede detener a un virus. Cien dias de soledad en los tiempos de gripa........y esperar a que pase el invierno? Inútil, ya que en nuestro caso estas epidemias se estan dando en invierno, y en el foco de la epidemia (América del Norte), se está dando en verano.
Sigo viendo pacientes, y como muchos medicos estoy cansado, no hay tiempo para familia o amigos, solo gripe y gripe. Y el relato de foros de medicos de otros lugares que cuentan como se están "quemando", ya que tienen que seguir trabajando con su familia engripada, o aún ellos mismos engripados.
Pero asi como los virus mutan, afortunadamente nuestra especie también, y como la ha hecho millones de veces, seguiremos viviendo luego de la epidemia. Y asi como el HIV algun dia fue una enfermedad que condenaba a la muerte a los infectados, hoy vemos que se ha transformado en una enfermedad crónica.
Una muestra más de la benignidad de esta nueva gripe puede verse en la gripe aviar, que mata al 70% de los infectados, y en 10 años que hace que se espera la pandemia, esta no sucedió, simplemente porque es tan mortal que los infectados mueren antes de contagiar a alguien. En otras palabras, un virus que es altamente contagioso, necesita también ser lo suficientemente benigno para no matar a los que van a contagiar, sino no hay epidemia, tan sólo focos aislados, como sucede con la gripe aviar en el sudeste asiatico.
Esta epidemia se esta comportando como es de esperar, los casos habran de multiplicarse hasta que un determinado porcentaje de la poblacion enferme, adquiera anticuerpos y sea dificil que el virus encuentre gente susceptible de enfermar. Cuanto más rapido se disemina, mas benigno es el comportamiento. Por ello hay que mantener las medidas de prevencion, ir al médico cuando el deterioro es rapido, y en particular si esto sucede en niños de entre 5 y 14 años. Aunque los que estoy atendiendo en esta edad la mayoria se recupera muy rapidamente. Pero de los 40 muertos por dia que mata la gripe común, nadie habla, ni de los 9 muertes por tuberculosis que padece nuestro pais en forma crónica.
Esta epidemia sigue siendo viral, pero también, y desde el comienzo, una epidemia de pánico y lucro. Notable actitud demostrada por el colegio Medico de La Plata que exigio que se la considerara zona de riesgo, de modo de poder dar trabajo a la cantidad de médicos desocupados que tienen alli. Mientras en nuestra zona sur, y en nuestros hospitales, no conseguimos medicos. En fin, aqui va la nota:


Joerg Hacker, director del Instituto Robert Koch de enfermedades infecciosas de Alemania, dijo ayer que estaba observando en el comportamiento del virus de la gripe A (H1N1) en el hemisferio sur, signos de que estaría mutando. Si bien no hay evidencias que confirmen ese temor, ya pueden observarse algunos patrones en el comportamiento del virus.

'Estamos viendo un amplio espectro de cuadros causados por este virus, desde pacientes que sólo tienen fiebre con tos y dolor de garganta hasta pacientes complicados con cuadros de neumonitis -comentó la doctora Rosa Bologna, jefa de infectología del hospital Garrahan, donde más de 60 chicos se encuentran internados con diagnóstico o sospecha de gripe A (H1N1)-. Pero la mayoría de los pacientes tienen cuadros como los de una gripe común.'

'Mayormente -continuó-, las complicaciones se observan en los pacientes que integran los llamados grupos de riesgo [personas con enfermedades pulmonares o cardíacas crónicas, diabetes o inmunodeprimidos], pero también hay algunos pocos casos de pacientes sin enfermedades de base que han desarrollado cuadros graves de neumonitis.'

Análisis preliminares de la pandemia sugieren que un tercio de los pacientes que desarrollan cuadros graves son personas sanas, sin afecciones preexistentes, mientras que con la gripe estacional menos del 5 por ciento de esos cuadros se producen en personas sin enfermedades de base.

En cuanto a la letalidad del virus, ésta resta aún ser definida: 'Si uno dice que la mortalidad de la gripe estacional esté entre el 0,2 y el 0,3%, hasta ahora la gripe A (H1N1) ha demostrado en otros países una mortalidad de entre el 0,1 y el 2% en México.'

En la Argentina, todavía no se cuenta con datos suficientes como para establecer la verdadera tasa de mortalidad del virus. Expertos consultados coincidieron en que ésta no puede ser calculada a partir del número de casos de gripe notificados, ya que los tests que confirman la infección por A (H1N1) se realizan principalmente en los casos graves, que tienen una mayor probabilidad de terminar en muerte.

Baja virulencia

'Un reciente estudio mostró que el virus A (H1N1) carece de una proteína, la PB1-F2, presente en el virus de otras pandemias de gripe, como la de 1918, que hace que estos virus sean más patogénicos', comentó el doctor Daniel Stamboulian, presidente de la Fundación Centro de Estudios Infectológicos, y agregó: 'Una particularidad de este virus es que tiende a afectar principalmente a chicos y a adultos jóvenes, en vez de a personas mayores, como el virus de la gripe estacional'. Esto podría deberse a que las personas mayores tienen, como resultado de haber tenido contacto durante años con virus de la gripe y con vacunas, alguna suerte de inmunidad residual, sugirió Stamboulian.

Sí se observa una más fácil transmisión del nuevo virus, en comparación con los virus de la gripe estacional. 'Es una situación para la cual no hay inmunidad previa y por eso hay un número mayor de cuadros de tipo influenza que requieren atención y un número mayor de pacientes que se complican y deben ser internados', comentó Bologna.

Cien dias de soledad?

Esta noticia aparecida en La Nación, está corroborando lo que estamos viendo en estos dias. Los consultorios, centros de salud, sanatorios, hospitales, casi colapsados. Un tercio de la población escolar no asistiendo a clases, ya sea porque están engripados (y nadie sabe si por gripe común o por la gripe A), los laboratorios del Malbran que no dan abasto. Y nuestra zona con cerca de 10 casos, que probablemente aumenten en los proximos dias ya que todavia hay muchas muestras sin procesar.
Más allá de lo mediático y lucrativo en que se ha transformado esta epidemia, sin duda estamos en medio de al menos tres epidemias:
- la de gripe estacional
- la de gripe A
- la pandemia de pánico
Neuquen por si solo reporta hasta hoy 11 casos, y 6 casos Rio Negro (casos que no aparecen de un dia al otro, sino que depende de la disponibilidad del Malbran de largar las muestras, por eso aparecen tantos casos de un dia para otro en distintos lugares), se infiere que por cada caso confirmado hay otros diez infectados, con lo cual es dificil saber las cifras reales de la epidemia de gripe A. Lo real es que a diferencia de otros paises, Argentina se ha transformado en un pais con las mismas caracteristicas que America del Norte, donde la mortalidad es mayor. Pero aún asi, no debemos dejar de considerar que aún en las peores condiciones, la mortalidad de esta nueva gripe sigue siendo al menos de 2 a 10 veces menor que la mortalidad por la gripe común. Quizás la unica diferencia que encontremos es que está afectando fundamentalmente a niños de entre 5 y 14 años, aún cuándo no tengan antecedentes de enfermedades previas. Los epidemiologos están tan perdidos como cualquier médico.
Todo indica que nuestra zona se encuentra en un lugar critico. Chile, otro pais muy afectado tiene su mayor foco de epidemia justo en la zona de los lagos, la que limita con el Sur de Rio Negro y con Neuquén. Y si a ello le agregamos que la mayor cantidad de casos del pais se ha dado en Buenos Aires, queda claro que ya no vale aquello de decir que solo los que viajan al exterior son personas en riesgo.
El Ministerio de Salud de Nación está realizando planes de contingencia, ya que en nuestro pais el virus se esta comportando como se comportó en el America del Norte (no le hechen la culpa a Mexico ya que la epidemia empezó en EEUU y la mayor cantidad de casos se encuentra alli). Brasil ha declarado a nuestro pais como de riesgo. Y las razones por las cuales el virus parece diseminarse más en algunos paises que en otros es poco clara.
Sin embargo esto no cambia el hecho que la MORTALIDAD ES MENOR QUE LA GRIPE COMUN, que llega a un 3% de los afectados. Y en la práctica es imposible diferenciar ambos virus. Salvo por el hecho que en la gripe A, los pacientes parecen enfermar mucho más rapido, y en determinadas edades, lo que nos empieza a dar nuevas caracteristicas que permitan tener en cuenta cuando concurrir al médico.
La gran cantidad de gripes que vemos estos dias semejan la gripe común, pero también es esperable que nuestro pais tenga el pico de la epidemia de gripe A en tres semanas. Y en esto debemos ser claros al informar. Si la diseminacion es rapida implica también que la mortalidad es mas baja que en la gripe comun. Y si no cerramos colegios en epidemias de gripe común, porque lo hariamos ahora?
Preguntas que todavia son materia de debate entre los propios especialistas. Sin embargo, el Centro de Control de Enfermedades de EEUU, ha declarado que no hay ninguna razón para cerrar escuelas, ya que eso no detiene el avance de una epidemia como esta. Sin embargo, hasta un tercio de los alumnos en varios colegios estan faltando, quizas muchos por gripe A, pero la mayoria por miedo. Una epidemia de pánico que quizás sea tan o más grave que enfrentar la actual.
Las medidas preventivas que explicamos en una publicacion anterior de este blog, siguen siendo validas. Si cerramos colegios, con la misma logica debieramos cerrar fabricas (aunque de eso se ocupa la crisis financiera que parece olvidada), cerrar lugares de recreación, o cualquiera donde se concentre gente.......es decir: condenarnos todos a la exclusión social y simplemente creer que eso puede detener a un virus. Cien dias de soledad en los tiempos de gripa........y esperar a que pase el invierno? Inútil, ya que en nuestro caso estas epidemias se estan dando en invierno, y en el foco de la epidemia (América del Norte), se está dando en verano.
Sigo viendo pacientes, y como muchos medicos estoy cansado, no hay tiempo para familia o amigos, solo gripe y gripe. Y el relato de foros de medicos de otros lugares que cuentan como se están "quemando", ya que tienen que seguir trabajando con su familia engripada, o aún ellos mismos engripados.
Pero asi como los virus mutan, afortunadamente nuestra especie también, y como la ha hecho millones de veces, seguiremos viviendo luego de la epidemia. Y asi como el HIV algun dia fue una enfermedad que condenaba a la muerte a los infectados, hoy vemos que se ha transformado en una enfermedad crónica.
Una muestra más de la benignidad de esta nueva gripe puede verse en la gripe aviar, que mata al 70% de los infectados, y en 10 años que hace que se espera la pandemia, esta no sucedió, simplemente porque es tan mortal que los infectados mueren antes de contagiar a alguien. En otras palabras, un virus que es altamente contagioso, necesita también ser lo suficientemente benigno para no matar a los que van a contagiar, sino no hay epidemia, tan sólo focos aislados, como sucede con la gripe aviar en el sudeste asiatico.
Esta epidemia se esta comportando como es de esperar, los casos habran de multiplicarse hasta que un determinado porcentaje de la poblacion enferme, adquiera anticuerpos y sea dificil que el virus encuentre gente susceptible de enfermar. Cuanto más rapido se disemina, mas benigno es el comportamiento. Por ello hay que mantener las medidas de prevencion, ir al médico cuando el deterioro es rapido, y en particular si esto sucede en niños de entre 5 y 14 años. Aunque los que estoy atendiendo en esta edad la mayoria se recupera muy rapidamente. Pero de los 40 muertos por dia que mata la gripe común, nadie habla, ni de los 9 muertes por tuberculosis que padece nuestro pais en forma crónica.
Esta epidemia sigue siendo viral, pero también, y desde el comienzo, una epidemia de pánico y lucro. Notable actitud demostrada por el colegio Medico de La Plata que exigio que se la considerara zona de riesgo, de modo de poder dar trabajo a la cantidad de médicos desocupados que tienen alli. Mientras en nuestra zona sur, y en nuestros hospitales, no conseguimos medicos. En fin, aqui va la nota:


Joerg Hacker, director del Instituto Robert Koch de enfermedades infecciosas de Alemania, dijo ayer que estaba observando en el comportamiento del virus de la gripe A (H1N1) en el hemisferio sur, signos de que estaría mutando. Si bien no hay evidencias que confirmen ese temor, ya pueden observarse algunos patrones en el comportamiento del virus.

'Estamos viendo un amplio espectro de cuadros causados por este virus, desde pacientes que sólo tienen fiebre con tos y dolor de garganta hasta pacientes complicados con cuadros de neumonitis -comentó la doctora Rosa Bologna, jefa de infectología del hospital Garrahan, donde más de 60 chicos se encuentran internados con diagnóstico o sospecha de gripe A (H1N1)-. Pero la mayoría de los pacientes tienen cuadros como los de una gripe común.'

'Mayormente -continuó-, las complicaciones se observan en los pacientes que integran los llamados grupos de riesgo [personas con enfermedades pulmonares o cardíacas crónicas, diabetes o inmunodeprimidos], pero también hay algunos pocos casos de pacientes sin enfermedades de base que han desarrollado cuadros graves de neumonitis.'

Análisis preliminares de la pandemia sugieren que un tercio de los pacientes que desarrollan cuadros graves son personas sanas, sin afecciones preexistentes, mientras que con la gripe estacional menos del 5 por ciento de esos cuadros se producen en personas sin enfermedades de base.

En cuanto a la letalidad del virus, ésta resta aún ser definida: 'Si uno dice que la mortalidad de la gripe estacional esté entre el 0,2 y el 0,3%, hasta ahora la gripe A (H1N1) ha demostrado en otros países una mortalidad de entre el 0,1 y el 2% en México.'

En la Argentina, todavía no se cuenta con datos suficientes como para establecer la verdadera tasa de mortalidad del virus. Expertos consultados coincidieron en que ésta no puede ser calculada a partir del número de casos de gripe notificados, ya que los tests que confirman la infección por A (H1N1) se realizan principalmente en los casos graves, que tienen una mayor probabilidad de terminar en muerte.

Baja virulencia

'Un reciente estudio mostró que el virus A (H1N1) carece de una proteína, la PB1-F2, presente en el virus de otras pandemias de gripe, como la de 1918, que hace que estos virus sean más patogénicos', comentó el doctor Daniel Stamboulian, presidente de la Fundación Centro de Estudios Infectológicos, y agregó: 'Una particularidad de este virus es que tiende a afectar principalmente a chicos y a adultos jóvenes, en vez de a personas mayores, como el virus de la gripe estacional'. Esto podría deberse a que las personas mayores tienen, como resultado de haber tenido contacto durante años con virus de la gripe y con vacunas, alguna suerte de inmunidad residual, sugirió Stamboulian.

Sí se observa una más fácil transmisión del nuevo virus, en comparación con los virus de la gripe estacional. 'Es una situación para la cual no hay inmunidad previa y por eso hay un número mayor de cuadros de tipo influenza que requieren atención y un número mayor de pacientes que se complican y deben ser internados', comentó Bologna.

Cien dias de soledad?

Esta noticia aparecida en La Nación, está corroborando lo que estamos viendo en estos dias. Los consultorios, centros de salud, sanatorios, hospitales, casi colapsados. Un tercio de la población escolar no asistiendo a clases, ya sea porque están engripados (y nadie sabe si por gripe común o por la gripe A), los laboratorios del Malbran que no dan abasto. Y nuestra zona con cerca de 10 casos, que probablemente aumenten en los proximos dias ya que todavia hay muchas muestras sin procesar.
Más allá de lo mediático y lucrativo en que se ha transformado esta epidemia, sin duda estamos en medio de al menos tres epidemias:
- la de gripe estacional
- la de gripe A
- la pandemia de pánico
Neuquen por si solo reporta hasta hoy 11 casos, y 6 casos Rio Negro (casos que no aparecen de un dia al otro, sino que depende de la disponibilidad del Malbran de largar las muestras, por eso aparecen tantos casos de un dia para otro en distintos lugares), se infiere que por cada caso confirmado hay otros diez infectados, con lo cual es dificil saber las cifras reales de la epidemia de gripe A. Lo real es que a diferencia de otros paises, Argentina se ha transformado en un pais con las mismas caracteristicas que America del Norte, donde la mortalidad es mayor. Pero aún asi, no debemos dejar de considerar que aún en las peores condiciones, la mortalidad de esta nueva gripe sigue siendo al menos de 2 a 10 veces menor que la mortalidad por la gripe común. Quizás la unica diferencia que encontremos es que está afectando fundamentalmente a niños de entre 5 y 14 años, aún cuándo no tengan antecedentes de enfermedades previas. Los epidemiologos están tan perdidos como cualquier médico.
Todo indica que nuestra zona se encuentra en un lugar critico. Chile, otro pais muy afectado tiene su mayor foco de epidemia justo en la zona de los lagos, la que limita con el Sur de Rio Negro y con Neuquén. Y si a ello le agregamos que la mayor cantidad de casos del pais se ha dado en Buenos Aires, queda claro que ya no vale aquello de decir que solo los que viajan al exterior son personas en riesgo.
El Ministerio de Salud de Nación está realizando planes de contingencia, ya que en nuestro pais el virus se esta comportando como se comportó en el America del Norte (no le hechen la culpa a Mexico ya que la epidemia empezó en EEUU y la mayor cantidad de casos se encuentra alli). Brasil ha declarado a nuestro pais como de riesgo. Y las razones por las cuales el virus parece diseminarse más en algunos paises que en otros es poco clara.
Sin embargo esto no cambia el hecho que la MORTALIDAD ES MENOR QUE LA GRIPE COMUN, que llega a un 3% de los afectados. Y en la práctica es imposible diferenciar ambos virus. Salvo por el hecho que en la gripe A, los pacientes parecen enfermar mucho más rapido, y en determinadas edades, lo que nos empieza a dar nuevas caracteristicas que permitan tener en cuenta cuando concurrir al médico.
La gran cantidad de gripes que vemos estos dias semejan la gripe común, pero también es esperable que nuestro pais tenga el pico de la epidemia de gripe A en tres semanas. Y en esto debemos ser claros al informar. Si la diseminacion es rapida implica también que la mortalidad es mas baja que en la gripe comun. Y si no cerramos colegios en epidemias de gripe común, porque lo hariamos ahora?
Preguntas que todavia son materia de debate entre los propios especialistas. Sin embargo, el Centro de Control de Enfermedades de EEUU, ha declarado que no hay ninguna razón para cerrar escuelas, ya que eso no detiene el avance de una epidemia como esta. Sin embargo, hasta un tercio de los alumnos en varios colegios estan faltando, quizas muchos por gripe A, pero la mayoria por miedo. Una epidemia de pánico que quizás sea tan o más grave que enfrentar la actual.
Las medidas preventivas que explicamos en una publicacion anterior de este blog, siguen siendo validas. Si cerramos colegios, con la misma logica debieramos cerrar fabricas (aunque de eso se ocupa la crisis financiera que parece olvidada), cerrar lugares de recreación, o cualquiera donde se concentre gente.......es decir: condenarnos todos a la exclusión social y simplemente creer que eso puede detener a un virus. Cien dias de soledad en los tiempos de gripa........y esperar a que pase el invierno? Inútil, ya que en nuestro caso estas epidemias se estan dando en invierno, y en el foco de la epidemia (América del Norte), se está dando en verano.
Sigo viendo pacientes, y como muchos medicos estoy cansado, no hay tiempo para familia o amigos, solo gripe y gripe. Y el relato de foros de medicos de otros lugares que cuentan como se están "quemando", ya que tienen que seguir trabajando con su familia engripada, o aún ellos mismos engripados.
Pero asi como los virus mutan, afortunadamente nuestra especie también, y como la ha hecho millones de veces, seguiremos viviendo luego de la epidemia. Y asi como el HIV algun dia fue una enfermedad que condenaba a la muerte a los infectados, hoy vemos que se ha transformado en una enfermedad crónica.
Una muestra más de la benignidad de esta nueva gripe puede verse en la gripe aviar, que mata al 70% de los infectados, y en 10 años que hace que se espera la pandemia, esta no sucedió, simplemente porque es tan mortal que los infectados mueren antes de contagiar a alguien. En otras palabras, un virus que es altamente contagioso, necesita también ser lo suficientemente benigno para no matar a los que van a contagiar, sino no hay epidemia, tan sólo focos aislados, como sucede con la gripe aviar en el sudeste asiatico.
Esta epidemia se esta comportando como es de esperar, los casos habran de multiplicarse hasta que un determinado porcentaje de la poblacion enferme, adquiera anticuerpos y sea dificil que el virus encuentre gente susceptible de enfermar. Cuanto más rapido se disemina, mas benigno es el comportamiento. Por ello hay que mantener las medidas de prevencion, ir al médico cuando el deterioro es rapido, y en particular si esto sucede en niños de entre 5 y 14 años. Aunque los que estoy atendiendo en esta edad la mayoria se recupera muy rapidamente. Pero de los 40 muertos por dia que mata la gripe común, nadie habla, ni de los 9 muertes por tuberculosis que padece nuestro pais en forma crónica.
Esta epidemia sigue siendo viral, pero también, y desde el comienzo, una epidemia de pánico y lucro. Notable actitud demostrada por el colegio Medico de La Plata que exigio que se la considerara zona de riesgo, de modo de poder dar trabajo a la cantidad de médicos desocupados que tienen alli. Mientras en nuestra zona sur, y en nuestros hospitales, no conseguimos medicos. En fin, aqui va la nota:


Joerg Hacker, director del Instituto Robert Koch de enfermedades infecciosas de Alemania, dijo ayer que estaba observando en el comportamiento del virus de la gripe A (H1N1) en el hemisferio sur, signos de que estaría mutando. Si bien no hay evidencias que confirmen ese temor, ya pueden observarse algunos patrones en el comportamiento del virus.

'Estamos viendo un amplio espectro de cuadros causados por este virus, desde pacientes que sólo tienen fiebre con tos y dolor de garganta hasta pacientes complicados con cuadros de neumonitis -comentó la doctora Rosa Bologna, jefa de infectología del hospital Garrahan, donde más de 60 chicos se encuentran internados con diagnóstico o sospecha de gripe A (H1N1)-. Pero la mayoría de los pacientes tienen cuadros como los de una gripe común.'

'Mayormente -continuó-, las complicaciones se observan en los pacientes que integran los llamados grupos de riesgo [personas con enfermedades pulmonares o cardíacas crónicas, diabetes o inmunodeprimidos], pero también hay algunos pocos casos de pacientes sin enfermedades de base que han desarrollado cuadros graves de neumonitis.'

Análisis preliminares de la pandemia sugieren que un tercio de los pacientes que desarrollan cuadros graves son personas sanas, sin afecciones preexistentes, mientras que con la gripe estacional menos del 5 por ciento de esos cuadros se producen en personas sin enfermedades de base.

En cuanto a la letalidad del virus, ésta resta aún ser definida: 'Si uno dice que la mortalidad de la gripe estacional esté entre el 0,2 y el 0,3%, hasta ahora la gripe A (H1N1) ha demostrado en otros países una mortalidad de entre el 0,1 y el 2% en México.'

En la Argentina, todavía no se cuenta con datos suficientes como para establecer la verdadera tasa de mortalidad del virus. Expertos consultados coincidieron en que ésta no puede ser calculada a partir del número de casos de gripe notificados, ya que los tests que confirman la infección por A (H1N1) se realizan principalmente en los casos graves, que tienen una mayor probabilidad de terminar en muerte.

Baja virulencia

'Un reciente estudio mostró que el virus A (H1N1) carece de una proteína, la PB1-F2, presente en el virus de otras pandemias de gripe, como la de 1918, que hace que estos virus sean más patogénicos', comentó el doctor Daniel Stamboulian, presidente de la Fundación Centro de Estudios Infectológicos, y agregó: 'Una particularidad de este virus es que tiende a afectar principalmente a chicos y a adultos jóvenes, en vez de a personas mayores, como el virus de la gripe estacional'. Esto podría deberse a que las personas mayores tienen, como resultado de haber tenido contacto durante años con virus de la gripe y con vacunas, alguna suerte de inmunidad residual, sugirió Stamboulian.

Sí se observa una más fácil transmisión del nuevo virus, en comparación con los virus de la gripe estacional. 'Es una situación para la cual no hay inmunidad previa y por eso hay un número mayor de cuadros de tipo influenza que requieren atención y un número mayor de pacientes que se complican y deben ser internados', comentó Bologna.

Efectividad del Oseltamivir

Resumen en términos sencillos

Inhibidores de la neuraminidasa para la prevención y el tratamiento de la gripe en niños

La gripe es una infección de las vías respiratorias causada por un virus. La infección se puede tratar con los inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir y oseltamivir), un grupo de fármacos contra la gripe. Esta revisión encontró que ambos fármacos redujeron en alrededor de un día la duración de la enfermedad en niños anteriormente sanos. El oseltamivir también previno las complicaciones de la gripe, en particular las infecciones del oído. Se necesita más investigación para determinar si los fármacos son también útiles para: los niños "en riesgo" (con un trastorno médico preexistente); y la prevención (en lugar del tratamiento) de la gripe en niños. Ningún fármaco causó efectos secundarios graves.

Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida. La Colaboración Cochrane prepara y actualiza estas revisiones sistemáticas. El texto completo de la revisión traducida se publica en La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 1745-9990). De La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Todos los derechos están reservados.

Fecha de la modificación significativa más reciente: 13 de abril de 2005

Resumen

Antecedentes

Durante los años de epidemia, las tasas de ataque de gripe en los niños superan el 40%. Las opciones para la prevención y el tratamiento incluyen los inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir y oseltamivir.

Objectivos

El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de los inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento y la prevención de la infección por influenza en niños.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 1, 2005); MEDLINE (1966 hasta abril 2005); EMBASE (enero 1980 hasta diciembre 2004); el on-line GlaxoSmithKline Clinical Trials Register; el on-line Roche Clinical Trial Protocol Registry y Clinical Trial Results Database (agosto 2005); y en las listas de referencias de artículos. También se buscó en los sitios web de los organismos regulatorios de los EE.UU. y Europa y se estableció contacto con los fabricantes y los autores.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios doble ciegos que compararon inhibidores de la neuraminidasa con placebo u otros fármacos antivirales en niños menores de 12 años de edad. También se incluyeron datos adicionales sobre seguridad y tolerabilidad provenientes de otras fuentes.

Recopilación y análisis de datos

Cuatro autores aplicaron los criterios de inclusión a los estudios recuperados, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los datos de oseltamivir y zanamivir se analizaron por separado.

Resultados principales

Se incluyeron tres ensayos que presentaron datos de 1 500 niños con una definición clínica de caso de gripe, de los cuales 977 presentaron infección por el virus influenza confirmada por el laboratorio. En términos generales, la calidad de los ensayos fue buena. El oseltamivir disminuyó la mediana de la duración de la enfermedad en un 26% (36 horas) en niños anteriormente sanos con gripe confirmada por el laboratorio (p < p =" 0,54)." p =" 0,089).">

Conclusiones de los revisores

Los inhibidores de la neuraminidasa son efectivos para acortar la duración de la enfermedad en niños sanos con gripe, pero la eficacia en niños "en riesgo" todavía no ha sido probada. El oseltamivir también es efectivo para disminuir la incidencia de complicaciones secundarias y puede ser efectivo para la profilaxis de la gripe.