Por qué el screening no ha mostrado "salvar vidas".

Autor: Galo Sanchez

En una revisión sistemática de 32 estudios con encuestas, publicada en 2012 por Hudson y col, se muestra que los paciente sobreestiman los beneficios y subestiman los daños en los tratamientos y screenings (cribados). Contribuyen al desarrollo de las expectativas demasiado optimistas, tanto en los pacientes como en los médicos, las representaciones a veces engañosas e inexactas sobre los beneficios de la intervención que se informan en los mensajes desde: a) muchas fuentes comerciales (tales como la industria farmacéutica); b) los servicios de salud, como los centros contra el cáncer y los servicios de detección; y c) los medios de comunicación.

                Y contribuye a la subestimación de los daños de las intervenciones la falta de atención que se presta en comunicarlos, pues es muy común y generalizado en: 1) los medios de comunicación; 2) los anuncios de los centros contra el cáncer; 3) las invitaciones para acudir a los screenings; 4) la publicidad directa al consumidor para que se las prescriban; y 5) también por los médicos.

En una evaluación sobre qué informan los médicos en los Estados Unidos a los pacientes de los daños añadidos del screening, sólo el 9,5% de los usuarios fueron informados sobre la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento durante una conversación sobre el screening del cáncer, sin embargo, el 80% de los usuarios hubiera querido ser informado de esos daños añadidos antes de aceptar el someterse al screening.

                A su vez, la equivocada creencia de los pacientes en los beneficios de una intervención se refuerza cuando, tras solicitársela a sus médicos, éstos se las prescriben[1].

En relación con esto, Prasad y col han publicado un corto y bien documentado artículo titulado “Por qué el screening de cáncer no ha mostrado “salvar vidas”, y qué podemos hacer al respecto”, en el que aclaran que “salvar vidas” significa una reducción en la mortalidad por todas las causas y no sólo en la mortalidad por el cáncer específico. Y como nos ha parecido de interés el contenido y su dilatada bibliografía, lo hemos traducido al español, y lo hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es, al que puede accederse directamente en: http://evalmedicamento.weebly.com/varios/traduccion-del-articulo-por-que-el-screening-de-cancer-no-ha-mostrado-salvar-vidas-y-que-podemos-hacer-al-respecto-prasad-y-col

---

[1] Hudson B, Zarifeh A, Young L, Wells JE. Patients' expectations of screening and preventive treatments. Ann Fam Med. 2012 Nov;10(6):495-502

No tantos "chequeos médicos"

 Fuente: Diario Clarin
 Valeria Roman
13/01/14
“Más vale prevenir que curar”, dice el refrán, pero ¿ siempre lo es? Hay pruebas para rastrear enfermedades y tratamientos en estadios tempranos que pueden causar más disgustos que tranquilidad, porque muchos se los exigen a sus doctores sin justificación o porque algunos médicos los indican sin seguir las recomendaciones basadas en la evidencia científica. Como consecuencia, se realizan chequeos y tratamientos innecesarios que causan daños físicos y psicológicos y costos innecesarios para el sistema de salud.
Esos daños son la preocupación principal de un movimiento de asociaciones y médicos a nivel mundial que impulsan la “prevención cuaternaria”: son las acciones para identificar a pacientes que están en riesgo de sobremedicalización y para protegerlos de intervenciones médicas invasivas. El concepto fue acuñado por el médico belga Marc Jamoulle, y en nuestro país lo promueven integrantes de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General, la Federación Argentina de Medicina Familiar y General, y la Asociación de Psiquiatras Argentinos, entre otras entidades. Sin embargo, esto ya abrió una polémica con otros sectores médicos (ver Los que defienden...).
Ya existía la prevención primaria, que son las acciones para evitar que una enfermedad se desarrolle (como ponerse la vacuna BCG para protegerse de la tuberculosis); la prevención secundaria (como detectar una enfermedad en una etapa temprana); y la prevención terciaria (para reducir los efectos de una enfermedad que ya se desarrolló, como las complicaciones de la diabetes). Ahora, es el turno de la prevención cuaternaria.
“Cuando se habla de prácticas de prevención, parece que hay todo para ganar. Pero hay que tener en cuenta que pruebas y tratamientos también producen daños”, dijo a Clarín Karin Kopitowski, jefa del servicio de medicina familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires. Entre los daños del exceso, figura el sobrediagnóstico: es cuando se hace un rastreo de una determinada enfermedad y se la detecta en personas en las que nunca causará daño ni muerte si se la dejara librada a su evolución.
Un ejemplo de sobrediagnóstico se produjo durante las últimas tres décadas con el cáncer de próstata. Los hombres sin síntomas se sometían a la prueba PSA y hubo muchos más casos de cáncer de próstata. Hoy, esa prueba es desaconsejada por el Instituto Nacional del Cáncer: los daños superan a los beneficios, porque los pacientes pueden desarrollar disfunción eréctil, incontinencia urinaria, y complicaciones serias vinculadas con la cirugía.
Otro problema son los falsos positivos. Ocurren cuando una prueba brinda un resultado anormal, y sin embargo, los estudios posteriores confirman que la persona no estaba enferma. Así, los falsos positivos generan ansiedad y temor, y hacen que las personas sufran los efectos adversos de los procedimientos que se realizan: como ocurrió con la remoción innecesaria de la glándula tiroides de la Presidenta Cristina Fernández de Kirchner en enero de 2012. Fue porque un estudio previo le había dado como resultado un falso positivo de cáncer de tiroides.
Otro alerta para la prevención cuaternaria se centra en los chicos y los adolescentes. “Se habla de una epidemia del trastorno de déficit de atención e hiperactividad, pero la definición de la enfermedad es dudosa y pone a un montón de chicos en riesgo”, resaltó Gustavo Dupuy, médico psicoanalista del Forum Infancias y de la Asociación Psicoanalítica Argentina. “Son chicos que se aburren porque la escuela no está adapatada a los tiempos actuales, pero los etiquetan como enfermos y los medican con fármacos que pueden producirles insomnio, anorexia, aumento de la frecuencia cardíaca, entre otros efectos adversos”, comentó.
Jorge Bernstein, psiquiatra y presidente de la comisión de prevención cuaternaria de la Federación Argentina de Medicina Familiar y General, aclaró que se busca volver al precepto de Hipócrates para los médicos: “no dañar”. “La gente no debería pedir más chequeos sin preocuparse por los riesgos, porque con la idea de prevenirse de todo se hacen cosas que ponen en peligro la vida. Aconsejo elegir un médico de cabecera que esté más interesado en la persona que en los análisis. Si tiene un problema nuevo, consulte con él antes de autoderivarse a un especialista, y sólo concurra a las guardias en caso de urgencias”.

screening

Length time bias leads to better perceived survival with screening, even if the course of the disease is not altered. (Photo credit: Wikipedia

Sobrediagnóstico de cáncer y cribado (“screening”): cuando el diagnóstico no ayuda ni en la calidad ni en la expectativa de vida

Fuente: Equipo CESCA
Cuesta aceptar que las actividades preventivas puedan causar daño, especialmente que los cribados (“screening”) de cáncer provoquen más daños que beneficios. Pero los hechos llevan décadas demostrando que muchos de los cánceres diagnosticados por el cribado son “cánceres irrelevantes”. Es decir, se diagnostican cánceres que nunca hubieran provocado ni metástasis ni muertes. El sobrediagnóstico causa graves daños, por los tratamientos innecesarios consiguientes y por vivir con la espada de Damocles de creer que se tenía cáncer. En este texto se analiza el problema desde el principio (¿qué es el diagnóstico?) al final (los conflictos de interés de los que promueven los cribados de cáncer y con ello la epidemia de sobrediagnósticos).

• Sobrediagnóstico para principiantes. Sobrediagnóstico de cáncer y cribado (“screening”): cuando el diagnóstico no ayuda ni en la calidad ni en la expectativa de vida. Gérvas J. Madrid, enero, 2014. Descargar artículo completo aquí.

Escaso impacto del programa de detección del cáncer de mama mediante mamografía en Inglaterra

Escaso impacto del programa de detección del cáncer de mama mediante mamografía en Inglaterra -> Este gran estudio poblacional británico no ha detectado una asociación entre la aplicación de un programa de cribado de cáncer de mama y la mortalidad relacionada con el cáncer de mama.

J R Soc Med, 06/2013 "Breast cancer mortality trends in England and the assessment of the effectiveness of mammography screening: population-based study".

Objetivo: Investigar si las estadísticas de mortalidad muestran un efecto del cribado mamográfico en la población, basadas en la mortalidad por cáncer de mama en Inglaterra. Diseño: Análisis de regresión Joinpoint y otros análisis, los datos de mortalidad basados en la población. Configuración: Análisis de las tasas de mortalidad en la región de Oxford, Reino Unido (1979-2009), ya que, a diferencia del resto de Inglaterra, se mencionan en cada certificado de defunción todas las causas de muerte para sus residentes (no sólo la causa subyacente), que están disponibles antes del comienzo en el English National Breast Screening Programme (NHSBSP). Además, el análisis de las tasas nacionales de mortalidad por cáncer de mama inglesas (1971-2009). Las participantes mujeres que murieron de cáncer de mama en la región de Oxford (1979 - 2009) e Inglaterra (1971 - 2009). Variables principales: Las tasas de mortalidad específicas por edad y las tasas de mortalidad estandarizadas por edad. Se utilizó el análisis de regresión de puntos de intersección para estimar los años ('joinpoints') en la que las tendencias cambian, y la variación porcentual anual entre joinpoints, con intervalos de confianza. Resultados: En la región de Oxford, las tendencias de la mortalidad por cáncer de mama sobre la base de la causa subyacente y en menciones fueron muy similares. Para todas las edades combinadas, la mortalidad alcanzó su punto máximo a la vez la causa subyacente y menciones en 1985 y luego comenzó a declinar, antes de la introducción del NHSBSP en 1988. Entre 1979 y 2009, la mortalidad medida como causa subyacente, las tasas se redujeron en -2,1% (IC -2,7 a -1,4 95%) por año para las mujeres de 40-49 años (sin cribado), y en el mismo porcentaje por año (- 2,1% [-2,4 a -1,7]) para las mujeres de 50-64 años (cribadas en el programa). En Inglaterra, los primeros cambios estimados en la tendencia se produjeron antes de la introducción de la detección, o antes de la probabilidad de haber tenido un efecto (entre 1982 y 1989). A partir de entonces, la tendencia a la baja fue mayor en las mujeres menores de 40 años: 2,0% por año (-2,8 a -1,2) en 1988-2001 y -5,0% anual (-6,7 a -3,3) en 2001-2009. No hubo pruebas de que la disminución de las tasas de mortalidad fueran consistentemente mayores en las mujeres en los grupos de edad y las cohortes que habían sido cribadas o seleccionados en varias ocasiones, que en otras mujeres (no cribadas), en los mismos períodos de tiempo. Conclusiones: Las estadísticas de mortalidad no muestran un efecto del cribado mamográfico en la población para la prevención de la mortalidad por cáncer de mama en Inglaterra.

http://jrs.sagepub.com/content/106/6/234.full

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Más criticas al cribado de cáncer de mama

Visión crítica sobre la detección de cáncer de mama mediante mamografía (Revisión Cochrane)

 Desde el excelente blog de Rincón Docente, Luis Lozano, nos informa de esta nueva iniciativa de colaboración Cochrane.

 Luis Lozano | Dejar un comentario

Cochrane Collaboration (Photo credit: Wikipedia)

Peter C. Gøtzsche es un conocido investigador danés líder del Centro Nórdico Cochrane de Copenhague, Dinamarca. Ha escrito numerosas evaluaciones dentro de la colaboración Cochrane.

Además de sus trabajos criticos sobre la investigación con placebos y los posibles sesgos de los metaanálisis es especialmente conocido por su voz crítica sobre el cribado del cancer de mama, sobre los que ya publicó un artículo de 2000 en Lancet (Is screening for breast cancer with mammography justifiable?).
Acaba de publicarse una revisión Cochrane sobre el screening de cancer de mama mediante mamografía escrita por él en colaboración con Karsten Juhl Jørgensen. Creo que se trata de una revisión que invita a la reflexión. Me he permitido traducir las conclusiones:

Shown is a breast being compressed to get the optimum mammographic image. (Photo credit: Wikipedia)

Implicaciones para la Práctica Clínica

Creemos que ha llegado el momento de reevaluar si la mamografía de cribado universal debería ser recomendada para cualquier grupo de edad. La disminución de las tasas de mortalidad por cáncer de mama se deben principalmente a la mejora de los tratamientos y la concienciación sobre el cáncer de mama, por lo que no estamos seguros de los beneficios del cribado en la actualidad. El sobrediagnóstico tiene costes humanos y aumenta el número de mastectomías y muertes. La probabilidad de que una mujer se beneficie del asistir a las pruebas  de cribado es pequeña, y en el mejor de los casos – si nos basamos en los resultados de ensayos aleatorios – diez veces más pequeño que el riesgo de que pueda experimentar daños graves en términos de sobrediagnóstico. Las mujeres, los médicos y los responsables políticos deben valorar cuidadosamente ventajas y desventajas cuando se decide si es adecuado o no asistir o apoyar programas de cribado.

Los defensores del cribado y de diversas  organizaciones en general han hecho hincapié en los beneficios y omitido información sobre los principales daños en sus materiales de información (Dixon-Woods, 2001; Gøtzsche 2012; Jørgensen 2004; Folleto NHS 2001; Folleto NHS 2010; EE.UU. Task Force 2002) y en cartas de invitación (Jørgensen 2006; Gøtzsche 2009). Por tanto la mayoría de las mujeres tienden a exagerar considerablemente los beneficios y no ser conscientes de los principales efectos nocivos del cribaje (Barratt 1997; Barratt 1999; Domenighetti 2003, Schwartz 2000).

Para intentar ayudar a asegurar que la mujer reciba una información adecuada para decidir si acudir o no a un programa de cribado, hemos redactado un folleto para pacientes basado en la evidencia disponible (Gøtzsche 2009). El folleto ha sido probado cuidadosamente entre los médicos generales y pacientes. Está disponible en el sitio web de BMJ en Inglés (Gøtzsche 2009) y en varios idiomas en el sitio web del Centro Nórdico Cochrane en http://www.cochrane.dk (acceso al folleto en español)

Se ha sugerido que estos recursos podrían redirigirse a intervenciones con beneficios comprobados en el cáncer de mama (Baum 2000) o utilizarse para otros fines (NBCC 2002). En comparación, el beneficio es al menos 200 veces mayor en las mujeres con cáncer de mama con ganglios positivos que son tratados con tamoxifeno ya que la extensión media de vida es de seis meses a los 10 años (EBCTCG 1998).

Implicaciones para la investigación

La mortalidad por cáncer de mama resulta poco fiable como medida de resultado de las pruebas de cribado (y por tanto también de los estudios de cohortes sobre eficacia de los programas nacionales) y exagera su beneficio. Debido a los problemas metodológicos de los ensayos de detección y los análisis reaalizados, sería útil que investigadores independientes realizaran un metanálisis basado en datos de pacientes individuales, donde no se permitiera la exclusión de las mujeres al azar. También sería útil obtener datos sobre todas las muertes por cáncer  de todos los ensayos ya que la clasificación errónea de la causa de la muerte a menudo se refiere a muertes por otros cánceres. Por último, es necesario investigar en métodos que permitan diferenciar los cánceres susceptibles de producir mayor mortalidad de los muchos tumores benignos identificados que no necesitarían tratamiento.

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Influence of Study Features and Methods on Overdiagnosis Estimates in Breast and Prostate Cancer Screening

Ruth Etzioni, PhD; Roman Gulati, MS; Leslie Mallinger, MPH; and Jeanne Mandelblatt, MD, MPH

Source: Ann Intern Med. 2013;158(11):831-838. doi:10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00008

Knowledge of the likelihood that a screening-detected case of cancer has been overdiagnosed is vitally important to make treatment decisions and develop screening policy. An overdiagnosed case is an excess case detected by screening. Estimates of the frequency of overdiagnosis in breast and prostate cancer screening vary greatly across studies. This article identifies features of overdiagnosis studies that influence results and shows their effect by using published research. First, different ways to define and measure overdiagnosis are considered. Second, contextual features and how they affect overdiagnosis estimates are examined. Third, the effect of estimation approach is discussed. Many studies use excess incidence under screening as a proxy for overdiagnosis. Others use statistical models to make inferences about lead time or natural history and then derive the corresponding fraction of cases that are overdiagnosed. This article concludes with questions that readers of overdiagnosis studies can use to evaluate the validity and relevance of published estimates and recommends that authors of studies quantifying overdiagnosis provide information about these features.

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Cribado o screening en atención primaria

Las pruebas de detección precoz, cribado o screening, suelen ser de alta utilización en la consulta diaria en todas las especialidades. Sin embargo, no todas ellas son lo suficientemente efectivas cómo para darnos un diagnóstico, o más aún, para actuar adecuadamente evitando los falsos positivos y los falsos negativos que se obtienen. Aunque éstos no son los únicos factores a tener en cuenta.
Más aún, los riesgos de sobrediagnosticar, dan lugar a estigmatización en personas sanas, con una subsecuente cascada de mayor pedidos de métodos diagnósticos, o aún tratamientos innecesarios. Sin contar en ello, la ansiedad que se genera en el paciente rotulado, y las consecuencias que esos eventuales tratamientos pueden dar lugar, ya que ningún tratamiento es inocuo.
Un excelente articulo publicado en la revista de Pediatria en Atención Primaria, escrito por Javier Gonzalez de Dios, nos dá una mejor perspectiva de los distintos factores que debemos tener en cuenta a la hora de hacer estos pedidos en forma indiscriminada.
Podemos bajar el artículo completo desde aquí.

Efectividad del cribado universal de hipoacusia en Recién Nacidos

 Un artículo que no por viejo, deja de estar siempre vigente, aunque en Argentina, esto se haya impuesto por ley a todos los RN, existen grupos de riesgo claramente identificables. 
Sus autores son parte de lo mejor de la pediatria española. Por cierto, con un gran impulso en la pediatria basada en la evidencia, aunque este articulo se cita como: J.Gonzalez de Dios, J moller Maser, M. Rebagallato Rusof. An Pediatri. 2005; 63 (3) 230-7. J.Gonzalez de Dios, J moller Maser, M. Rebagallato Rusof. An Pediatri. 2005; 63 (3) 230-7. Y el enlace original a la revista. 

Factores de Riesgo:

Beneficios
Efectos positivos para la salud (aquí es muy importante diferenciar la validez del programa frente a la validez de la prueba de cribado), generalmente valorados a través de los verdaderos positivos y verdaderos negativos.
En el cribado de la hipoacusia neonatal existen datos suficientes que hablan de la validez de las pruebas de detección precoz (OEA y/o PEA), pero los datos sobre la validez del programa de detección precoz universal de la hipoacusia (frente a grupos de riesgo) son más confusos: a corto plazo parece inferirse un adelanto de unos 6-9 meses en el diagnóstico y tratamiento de los niños con hipoacusia moderada a profunda, pero queda por demostrar que esto no es una variable intermedia (surrogated end-point) respecto al pronóstico a largo plazo en las variables finales que implican una mejoría en la calidad de vida (las mejoras en el lenguaje prelocutivo deberán implicar en el futuro mejor función educativa, ocupacional y social).
Perjuicios
Analizar los posibles efectos secundarios (especialmente los basados en el diagnóstico precoz), como los FP, que producen una ansiedad innecesaria y la práctica de pruebas de confirmación diagnóstica, y el fenómeno de etiquetado, que es el proceso psicológico producido en una persona que se siente sana al comunicársele la probable existencia de una enfermedad.

Download

Es mejor prevenir que curar ?

Karin Kopitowski y Carlos Garcia, Medicina Familiar, Hospital Italiano, en un excelente video sobre cribado.

Cribado para depresión

Español: Fenomeno de la depresión cortical prapagada que tiene lugar en la migraña (Photo credit: Wikipedia)

   

Fuente Salud Juntos

21-05-2013

Se descarta el cribado de depresión e en la consulta de atención primaria a personas sin síntomas específicos -> De acuerdo a las nuevas recomendaciones del Grupo de Trabajo Canadiense sobre Salud Preventiva, los médicos de atención primaria no deben revisar regularmente a adultos asintomáticos para la depresión. Sin embargo los médicos deben estar alerta sobre la posibilidad de la enfermedad  cuando hay indicios clínicos como el insomnio, estado de ánimo bajo, falta de interés o pensamientos suicidas.

CMAJ, 15/05/2013 "Recommendations on screening for depression in adults".

Conclusiones de la revisión:

• La revisión sistemática de estas directrices no identificó evidencia de alta calidad de la eficacia del cribado para la depresión.
• A pesar de que la revisión sistemática no identificó evidencia directa de efectos nocivos del cribado, seguimos preocupados por los falsos positivos diagnósticos con un tratamiento innecesario.
• No se recomienda cribado de rutina para la depresión en los centros de atención primaria para los adultos que no presentan síntomas evidentes de depresión, que están en riesgo medio de depresión o que pueden tener mayor riesgo de depresión.
• Los médicos deben estar alerta ante la posibilidad de depresión, especialmente en pacientes con características que pueden aumentar su riesgo de depresión, y debe buscarla cuando existen indicios clínicos, tales como insomnio, estado de ánimo bajo, anhedonia y pensamientos suicidas.
• Los ensayos controlados aleatorios con grupo de control que evalúan el efecto del cribado de la depresión clínicamente relevante deben ser una prioridad en la investigación, especialmente en las poblaciones con un mayor riesgo de depresión.

http://www.cmaj.ca/content/early/2013/05/15/cmaj.130403.full.pdf+html

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Cribado con mamografia para Cáncer de mama

 Fuente: Colaboración Cochrane

Cribaje (screening) con mamografía para el cáncer de mama

El cribaje (screening) utiliza una prueba para examinar a las personas que no tienen síntomas de una enfermedad particular, para identificar a las personas que quizá tengan esa enfermedad y para permitir que la misma sea tratada en un estadio inicial, cuando hay más probabilidades de curación. La mamografía utiliza radiografías para intentar descubrir los cánceres de mama tempranamente, antes de percibir un nódulo. Muchos países introdujeron el cribaje (screening) con mamografía para las mujeres con edades entre 50 y 69 años. La revisión incluye siete ensayos que reclutaron medio millón de mujeres. La revisión encontró que el cribaje (screening) con mamografía para el cáncer de mama probablemente reduce la mortalidad por cáncer de mama, pero la magnitud del efecto es incierta y el cribaje (screening) también dará lugar a que se les diagnostique cáncer a algunas mujeres, incluso si el mismo no provoca muerte o enfermedad. Actualmente no es posible determinar cuáles son estas mujeres, por lo que es probable que se les realice remoción de las mamas y de los tumores, y que reciban radioterapia innecesariamente. Basado en todos los ensayos, la reducción de la mortalidad por cáncer de mama es del 20%, pero debido a que el efecto es menor en los ensayos de calidad más alta, un cálculo más razonable es una reducción del 15% en el riesgo relativo. Basado en el nivel de riesgo de las mujeres en estos ensayos, la reducción del riesgo absoluto fue del 0,05%. El cribaje (screening) también provoca sobrediagnóstico y sobretratamiento, con un aumento del 30% en la estimación o un aumento del 0,5% en el riesgo absoluto. Lo anterior significa que por cada 2000 mujeres a las que se les recomienda realizarse el cribaje (screening) durante diez años, en una se prolongará su vida. Además, diez mujeres sanas, que no se hubieran diagnosticado si no se les hubiera realizado el cribaje (screening), se diagnosticarán como pacientes con cáncer de mama y recibirán tratamiento innecesariamente. Por lo tanto, no está claro si el cribaje (screening) presenta más beneficios que daños.

Background: 

Se han publicado diversas estimaciones de los beneficios y daños del cribaje (screening) con mamografía para el cáncer de mama, y las políticas nacionales varían.

Objectives: 

Evaluar el efecto del cribaje (screening) con mamografía para el cáncer de mama sobre la mortalidad y morbilidad.

Search strategy: 

Se realizaron búsquedas en PubMed (junio de 2005).

Selection criteria: 

Ensayos aleatorios que comparen el cribaje (screening) mamográfico con el cribaje (screening) no mamográfico.

Data collection and analysis: 

Ambos autores extrajeron los datos de forma independiente. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Main results: 

Se identificaron siete ensayos completos y elegibles que incluían a medio millón de mujeres. Se excluyó del análisis un ensayo sesgado. Dos ensayos con asignación al azar adecuada no mostraron una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama a los 13 años, riesgo relativo (RR) 0,93 (intervalo de confianza del 95%: 0,80 a 1,09); cuatro ensayos con asignación al azar subóptima mostraron una reducción significativa en la mortalidad por cáncer de mama, RR 0,75 (0,67 a 0,83) (P = 0,02 para la diferencia entre las dos estimaciones). El RR de los seis ensayos combinados fue 0,80 (0,73 a 0,88).
Los dos ensayos con asignación al azar adecuada no encontraron un efecto del cribaje (screening) sobre la mortalidad por cáncer, incluido el cáncer de mama después de diez años, RR 1,02 (0,95 a 1,10) o en la mortalidad por cualquier causa después de 13 años, RR 1,00 (0,96 a 1,04). Se encontró que la mortalidad por cáncer de mama fue un resultado poco confiable y sesgado a favor del cribaje (screening), principalmente debido a la mala clasificación diferencial de la causa de muerte.
Los números de tumorectomías y mastectomías fueron significativamente mayores en los grupos a los que se les realizó cribaje (screening), RR 1,31 (1,22 a 1,42) para los dos ensayos con asignación al azar adecuada; también aumentó el uso de radioterapia.

Authors' conclusions: 

El cribaje (screening) probablemente reduce la mortalidad por cáncer de mama. Sobre la base de todos los ensayos, la reducción es de un 20%, pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad más alta, una estimación más razonable es de una reducción del 15% en el riesgo relativo. Basado en el nivel de riesgo de las mujeres en estos ensayos, la reducción del riesgo absoluto fue del 0,05%. El cribaje (screening) también provoca sobrediagnóstico y sobretratamiento, con un aumento del 30% en la estimación o un aumento del 0,5% en el riesgo absoluto. Lo anterior significa que por cada 2000 mujeres a las que se les recomienda realizarse el cribaje (screening) durante diez años, en una se prolongará su vida. Además, diez mujeres sanas, que no se hubieran diagnosticado si no se les hubiera realizado el cribaje (screening), se diagnosticarán como pacientes con cáncer de mama y recibirán tratamiento innecesariamente. Por lo tanto, no está claro si el cribaje (screening) presenta más beneficios que daños. Las mujeres a las que se les recomienda realizarse el cribaje (screening) deben estar completamente informadas sobre los beneficios y los daños.

This record should be cited as: 

Esta revisión debería citarse como: Gøtzsche PC, Nielsen M. Cribaje (screening) con mamografía para el cáncer de mama (Revisión Cochrane traducida). En: , 2008 Número 4. Oxford:  (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

What We Don't Know Can Hurt Our Patients: Physician Innumeracy and Overuse of Screening Tests

We accept the full text article ;)

1. Virginia A. Moyer, MD, MPH

+Author Affiliations

1. From Baylor College of Medicine, Houston, TX 77030.

Patients, the public, and even health professionals enthusiastically support screening for disease, especially screening for cancer. Unfortunately, whether many members of these groups fully understand the benefits and risks that would allow an informed decision is not clear. This has not, however, dampened the enthusiasm for screening. A decade ago, Schwartz and colleagues (1) found that 87% of a national sample of adults believed that routine cancer screening is almost always a good idea and 74% said that early detection saves lives most or all of the time—to the point that more than one third considered an 80-year-old person who declined screening to be irresponsible. As chair of the U.S. Preventive Services Task Force when the draft recommendation on prostate-specific antigen (PSA) screening was released, I find my e-mail inbox replete with personal stories from men who are convinced that PSA screening saved their lives. However, even for mammography screening for breast cancer, which is more effective than even the most optimistic estimates for PSA screening, several analyses have demonstrated that the vast majority of women with screen-detected breast cancer have not had their lives saved by screening, but rather have been diagnosed early with no change in outcome or have been overdiagnosed(2, 3). In a survey about the decision-making process for cancer screening, most respondents could not correctly answer a single open-ended knowledge question about any of the 3 types of cancer covered in the survey, even though respondents …

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