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30 mayo, 2013

Associations of job strain and lifestyle risk factors with risk of coronary artery disease

Source: http://www.cmaj.ca/content/early/2013/05/27/cmaj.121735

Via: Salud Juntos

Influencia del estilo de vida sobre el riesgo de enfermedad coronaria en las personas con estrés laboral -> Las personas con estrés laboral y una vida sana tienen la mitad de riesgo de enfermedad arterial coronaria, respecto de las que tienen un estilo de vida poco saludable. Un estilo de vida saludable puede reducir el riesgo de enfermedad en las personas con tensión laboral.

CMAJ, 13/05/2013 "Associations of job strain and lifestyle risk factors with risk of coronary artery disease: a meta-analysis of individual participant data".

Antecedentes: No está claro si un estilo de vida saludable reduce los efectos adversos del estrés laboral sobre la enfermedad de las arterias coronarias. Se examinaron las asociaciones de tensión en el trabajo y los factores de riesgo del estilo de vida con el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias. Métodos: Se agruparon los datos a nivel individual de 7 estudios de cohortes que comprenden 102.128 hombres y mujeres libres de enfermedad de las arterias coronarias al inicio del estudio (1985-2000). Se utilizaron cuestionarios para medir la tensión laboral (si v no) y 4 factores de riesgo del estilo de vida: tabaquismo, inactividad física, consumo excesivo de alcohol y obesidad. Se agruparon los participantes en 3 categorías: estilo de vida saludable (sin factores de riesgo de estilo de vida), moderadamente saludables (1 factor de riesgo) y no saludables (2-4 factores de riesgo). El resultado primario fue la enfermedad de la arteria coronaria incidente (definida como primer infarto de miocardio no fatal o muerte relacionada con el corazón). Resultados: Hubo 1.086 incidentes de eventos en 743.948 años-persona en riesgo durante un seguimiento medio de 7,3 años. El riesgo de enfermedad arterial coronaria en las personas que no tenían un estilo de vida saludable en comparación con aquellos que tenían un estilo de vida saludable (hazard ratio [HR] fue de 2,55, intervalo de confianza del 95% [IC]: 2,18 a 2,98; riesgo poblacional atribuible del 26,4%) fue mayor que el riesgo entre los participantes que tenían tensión laboral en comparación con aquellos que no tenían tensión laboral (HR 1,25, IC del 95%: 1,06 a 1,47; riesgo atribuible poblacional del 3,8%). La incidencia en 10 años de enfermedad coronaria entre los participantes con tensión laboral y de un estilo de vida saludable (14,7 por 1.000) fue un 53% menor que la incidencia entre las personas con la tensión laboral y de un estilo de vida saludable (31,2 por 1.000). Interpretación: El riesgo de enfermedad arterial coronaria fue mayor entre los participantes que informaron estrés laboral y un estilo de vida poco saludables. Las personas con la tensión laboral y una vida sana tenían la mitad de la tasa de enfermedad. Un estilo de vida saludable puede reducir sustancialmente el riesgo de enfermedad en las personas con tensión laboral.

Associations of job strain and lifestyle risk factors with risk of coronary artery disease: a meta-analysis of individual participant data

+ Author Affiliations

From the Department of Epidemiology and Public Health (Kivimäki, Ferrie, Hamer, Steptoe, Singh-Manoux, Batty), University College London, London, UK; the Centre of Expertise for the Development of Work and Organizations (Nyberg, Heikkilä, Oksanen, Pentti, Salo, Vahtera, Virtanen), Finnish Institute of Occupational Health, Helsinki, Finland; the School of Health Sciences (Fransson), Jonkoping University, Jonkoping, Sweden; the Institute of Environmental Medicine (Fransson, Alfredsson), Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; the Centre for Occupational and Environmental Medicine (Alfredsson), Stockholm County Council, Stockholm, Sweden; the Stress Research Institute (Fransson, Theorell, Westerlund), Stockholm University, Stockholm, Sweden; the School of Public Health (Casini, Kittel), Universite Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium; the Department of Public Health (Clays, De Bacquer), Ghent University, Ghent, Belgium; the Department of Medical Sociology (Dragano, Siegrist), University of Dusseldorf, Dusseldorf, Germany; the School of Community and Social Medicine (Ferrie), University of Bristol, Bristol, UK; Inserm U1018 (Goldberg, Singh-Manoux, Zins), Institut national de la sante et de la recherche medicale, Villejuif Cedex, France; Versailles–Saint Quentin University (Goldberg, Zins), Versailles, France; the Institute of Behavioral Sciences (Jokela) and the Department of Public Health (Koskenvuo), University of Helsinki, Helsinki, Finland; the Department of Work Environment (Karasek), University of Massachusetts, Lowell, Mass.; the Department of Health Sciences (Knutsson), Mid Sweden University, Sundsvall, Sweden; the Department of Psychology (Nordin), Umea University, Umea, Sweden; the National Research Centre for the Working Environment (Rugulies), Copenhagen, Denmark; the Departments of Public Health and Psychology (Rugulies), University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark; the Department of Psychology (Salo) and the Department of Public Health (Suominen, Vahtera), University of Turku, Turku, Finland; the Folkhälsan Research Center (Suominen), Helsinki, Finland; the Nordic School of Public Health, (Suominen), University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden; Turku University Hospital (Vahtera), Turku, Finland; Occupational and Environmental Medicine (Westerholm), Uppsala University, Uppsala, Sweden; and the Centre for Cognitive Ageing and Cognitive Epidemiology (Batty), University of Edinburgh, Edinburgh, UK

Mika Kivimäki, E-mail m.kivimaki@ucl.ac.uk

Abstract

Background: It is unclear whether a healthy lifestyle mitigates the adverse effects of job strain on coronary artery disease. We examined the associations of job strain and lifestyle risk factors with the risk of coronary artery disease.

Methods: We pooled individual-level data from 7 cohort studies comprising 102 128 men and women who were free of existing coronary artery disease at baseline (1985–2000). Questionnaires were used to measure job strain (yes v. no) and 4 lifestyle risk factors: current smoking, physical inactivity, heavy drinking and obesity. We grouped participants into 3 lifestyle categories: healthy (no lifestyle risk factors), moderately unhealthy (1 risk factor) and unhealthy (2–4 risk factors). The primary outcome was incident coronary artery disease (defined as first nonfatal myocardial infarction or cardiac-related death).

Results: There were 1086 incident events in 743 948 person-years at risk during a mean follow-up of 7.3 years. The risk of coronary artery disease among people who had an unhealthy lifestyle compared with those who had a healthy lifestyle (hazard ratio [HR] 2.55, 95% confidence interval [CI] 2.18–2.98; population attributable risk 26.4%) was higher than the risk among participants who had job strain compared with those who had no job strain (HR 1.25, 95% CI 1.06–1.47; population attributable risk 3.8%). The 10-year incidence of coronary artery disease among participants with job strain and a healthy lifestyle (14.7 per 1000) was 53% lower than the incidence among those with job strain and an unhealthy lifestyle (31.2 per 1000).

Interpretation: The risk of coronary artery disease was highest among participants who reported job strain and an unhealthy lifestyle; those with job strain and a healthy lifestyle had half the rate of disease. A healthy lifestyle may substantially reduce disease risk among people with job strain.

23 mayo, 2013

Cribado para depresión

Español: Fenomeno de la depresión cortical prapagada que tiene lugar en la migraña (Photo credit: Wikipedia)

Fuente Salud Juntos

21-05-2013

Se descarta el cribado de depresión e en la consulta de atención primaria a personas sin síntomas específicos -> De acuerdo a las nuevas recomendaciones del Grupo de Trabajo Canadiense sobre Salud Preventiva, los médicos de atención primaria no deben revisar regularmente a adultos asintomáticos para la depresión. Sin embargo los médicos deben estar alerta sobre la posibilidad de la enfermedad cuando hay indicios clínicos como el insomnio, estado de ánimo bajo, falta de interés o pensamientos suicidas.

CMAJ, 15/05/2013 "Recommendations on screening for depression in adults".

Conclusiones de la revisión:

La revisión sistemática de estas directrices no identificó evidencia de alta calidad de la eficacia del cribado para la depresión.
A pesar de que la revisión sistemática no identificó evidencia directa de efectos nocivos del cribado, seguimos preocupados por los falsos positivos diagnósticos con un tratamiento innecesario.
No se recomienda cribado de rutina para la depresión en los centros de atención primaria para los adultos que no presentan síntomas evidentes de depresión, que están en riesgo medio de depresión o que pueden tener mayor riesgo de depresión.
Los médicos deben estar alerta ante la posibilidad de depresión, especialmente en pacientes con características que pueden aumentar su riesgo de depresión, y debe buscarla cuando existen indicios clínicos, tales como insomnio, estado de ánimo bajo, anhedonia y pensamientos suicidas.
Los ensayos controlados aleatorios con grupo de control que evalúan el efecto del cribado de la depresión clínicamente relevante deben ser una prioridad en la investigación, especialmente en las poblaciones con un mayor riesgo de depresión.

http://www.cmaj.ca/content/early/2013/05/15/cmaj.130403.full.pdf+html

28 noviembre, 2011

Guidelines for Breast Cancer

1991

Time to stop mammography screening

Mammakarzinom, ID T1b. Mammography, breast can...

Image via Wikipedia

Time to Stop Mammography Screening-CMAJ 2011

26 octubre, 2011

(CMAJ) Eficacia de las estatinas en prevención primaria en sujetos de bajo riesgo. ¿Café para todos?

Escribimos este post durante el vuelo Sevilla-Bilbao de las 21:10, camino del XVI Congreso de la SEFAP, cuyo contenido tuitearemos, junto a otros compañeros, en los próximos días, utilizando elhashtag #16Bsefap. Su lectura es garantía de que el iPad y su propietario, llegaron sin novedad a la capital guipuzcoana. Como muchos sabéis, hace unos días se publicó en el Canadian Medical Association Journal un meta-análisis cuyo objetivo ha sidoevaluar la eficacia y riesgos de las estatinas en personas con un riesgo cardiovascular bajo. La forma en la que están redactadas las conclusiones puede dar pie a que más de uno piense que por fin, hay un respaldo evidencial para prescribir (más) estatinas, en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. ¿Así de fácil? A la vista de lo leído, no tanto…

Material y método: revisión sistemática (se describe la estrategia de búsqueda) y meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados de al menos 6 meses de duración y n>30, que compararon un tratamiento con estatinas vs un placebo o un tratamiento distinto en personas de bajo riesgo cardiovascular (<20% a 10 años, calculado por extrapolación del riesgo observado en el grupo control de cada ensayo).

Resultados: 29 estudios (n=80.711) cumplieron los criterios de inclusión. Se observó una reducción de la mortalidad (RR: 0,90; IC95% 0,84-0,97; RRA: 0,42; IC95% 0,13-0,67; NNT: 239; IC95% 149-796) en personas con un riesgo <20% (análisis primario) y de 0,83 (IC95% 0,73-0,94) si el riesgo era <10% (resultado del análisis de sensibilidad realizado). El beneficio también fue estadísticamente significativo en los IAM no mortales (RR: 0,64; RRA: 0,66; NNT: 153) y los ACV no mortales (RR:0,81; RRA: 0,30; NNT: 335). La mediana de seguimiento fue de 2 años (0,5-3 años). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre estatinas en función de su potencia o la mayor reducción del colesterol. Tampoco se observaron diferencias entre grupos en relación a los efectos adversos graves (RR: 1,01; IC95% 0,96-1,07).

Conclusión de los autores: las estatinas se mostraron eficaces en la prevención de la mortalidad y la morbilidad cardiovascular en personas con bajo riesgo. Las reducciones de los riesgos relativos fueron similares a las observadas en pacientes con antecedentes de coronariopatía.

Fuente de financiación: Canadian Agency for Drugs and Technology in Health y Alberta Heritage Foundation.

Comentario: al tratamiento con estatinas, le dedicamos un densopost hace ahora un año. Desde entonces, lo más novedoso sobre este tema ha sido, si no nos falla la memoria, la publicación de una revisión de la Cochrane y el estudio de hoy. La primera incluye solo 14 ensayos clínicos aleatorizados y no hace la fina -y por otra parte artificial- distinción entre bajo o alto riesgo. Además, sus conclusiones incluyen un mensaje nítido a los clínicos, del que adolece el estudio del CMAJ: Only limited evidence showed that primary prevention with statins may be cost effective and improve patient quality of life. Caution should be taken in prescribing statins for primary prevention among people at low cardiovascular risk.

¿Por qué pensamos que el meta-análisis del CMAJ no debe cambiar las recomendaciones sobre el uso de estatinas en prevención primaria incluido en nuestras guías de cabecera? Podríamos hablar de las limitaciones metodológicas reconocidas por sus autores y otras derivadas de la menor exigencia de los criterios de inclusión utilizados, con respecto a la revisión de la Cochrane. Sobre este punto, os animamos a leer con fruición el artículo del BMJ sobre laherramienta para evaluar el riesgo de sesgos en los ensayos clínicos incluidos en este tipo de revisiones. También podríamos referirnos a los notables conflictos de interés de sus autores. O a la peculiar forma de expresar las conclusiones en el resumen, en términos de riesgosrelativos, antes que de riesgos absolutos (que aparecen, junto a los NNT en la farragosa tabla de la página 4) lo que dio pie a un airado comentario no exento de razón, ya que como todos sabéis, ir por ciudad a 200 km/h en una moto confiere un riesgo extraordinario de convertirse en donante de órganos, respecto a quien va a la velocidad reglamentaria, independientemente de que la reducción del riesgo relativo conferida por los cascos utilizados por ambos sujetos sea similar.

No obstante, lo más criticable de este artículo es la inspiracióncolesterolocéntrica que lo alumbra, que invita, de forma implícita, a olvidarnos del abordaje multifactorial de la prevención cardiovascular, modificación de hábitos de vida inclusive. También es criticable que se eliminaran de un plumazo a todos los diabéticos, considerados de alto riesgo, sin más, independientemente, por ejemplo, de su edad, sexo, hábitos de vida, peso o presión arterial.

En relación a los resultados, por revisiones previas sabíamos que las estatinas tienen cierto beneficio (y ciertos perjuicios) en las personassanas, con factores de riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Según el estudio, necesitaríamos tratar ≈240 pacientes de bajo riesgo durante 3 años para salvar una vida. O dicho de otro modo: en un cupo pesado, de 1.500 personas sanas desde un punto de vista cardiovascular, tratarlos a todos con estatinas -independientemente de su nivel de riesgo- durante dicho período salvaría ≈6 vidas. Este sinsentido terapéutico -que da en la línea de flotación del mercado OTC de las estatinas- nos hace preguntarnos una vez más ¿qué personas con factores de riesgo cardiovascular, se podrían beneficiar del tratamiento con estatinas? Y la respuesta, una vez más, permanece inalterable: las de mayor riesgo, intentandoindividualizar el tratamiento, farmacológico o no, en función de las características de cada persona, apoyándonos, como herramienta queorienta la toma de decisiones en el cálculo del riesgo cardiovascular individual. ¿Café para todos? de momento no. Cafés hay muchos. Y no todos gustan…

Fuente: el rincón de Sisifo

07 julio, 2011

Smoked Pfizers Chantix heart problems

Image via Wikipedia

Source: Pharmalot

By Ed Silverman // July 4th, 2011 // 11:05 am

Yet another red flag is being raised about the Chantix smoking-cessation drug and the likelihood of cardiovascular problems. A new meta-analysis found that the Pfizer pill was associated with a 72 percent increased risk of serious adverse cardiovascular risks in smokers without a history of heart disease, and two authors suggest the FDA should consider having the drug removed from the market.

Just three weeks ago, the FDA added a warning on the product labeling about an association with a small, but increased risk of cardiovascular adverse events in patients with cardiovascular disease. The agency had reviewed a study in which 700 such patients received either Chantix or placebo, although results showed the pill was effective in helping them quit smoking and remain abstinent for up to year (back story).

In the latest analysis, which was published today in the Canadian Medical Association Journal, the researchers analyzed 14 double-blind, randomized controlled trials that involved 8,216 patients and ranged in duration from 7 to 52 weeks. They found a significantly increased risk of serious cardviovascular adverse events - 1.06 percent in Chantix versus 0.82 percent in placebo - including myocardial infarction, stroke and cardiovascular-related death. Only five trials, though, reported death (read the study here).

The findings are likely to add to the controversy over the drug, which has been associated with suicidal behavior and vivid dreams (see here and here). The government later banned Chantix for pilots and licenses wouldn’t be issued to truck drivers taking the med (see this and this). The FDA subsequently imposed a risk management program and Pfizer added warnings. Last year, a study in The Annals of Pharmacotherapy finds Chantix is not only associated with violent and agressive thoughts and acts (read here). Another in PLoS One found an association with serious acts of violence, such as physical abuse, physical assault and homicide (lookhere).

“Ours is the first study to show that Chantix increases cardiac risk substantially among smokers free of cardiac disease at baseline (13 out of 14 trials did not have heart disease at baseline) - important information that is missing from the Chantix label, despite the recent FDA warning on a small increased risk of cardiac events with Chantix among smokers with heart disease based on a single study of 700 patients (we included this study),” Sonal Singh, one of the authors and an assistant professor at the Johns Hopkins University School of Medicine, writes us.

“Since information that Chantix increases cardiac risks was available and noted by FDA safety reviewers at the time of speedy approval in May 2006 priority review, but never made it to the label, there should be no further delay in disseminating these findings to clinicians and patients. Given that there are other substantial risks with Chantix (neuropsychiatric effects) with only modest benefits compared to other therapies (such as Nicotine replacement therapy), this study shifts the risk-benefit profile of Chantix in an unfavorable direction,” he continues. “The FDA should deliberate, but also act with deliberate speed and consider all regulatory options, including removal from the market or further boxed warnings among smokers without heart disease.”

The lead author on the study, Curt Furberg, a professor of medicine at Wake Forest University, wrote us that the FDA should “clearly add the CV risk to the boxed warning (that already appears in the Chantix labeling) and seriously consider removing the drug from the maket due to the sum of serious adverse effects.”

In a statement, Pfizer says it “disagrees with the interpretation of the data” in the meta-analysis, which the drugmakers notes contains several limitations - notably, a small number of events, “which raises concerns about the reliability of the authors’ conclusions. The authors acknowledge that their risk ‘estimates are imprecise owing to the low event rates.’ The actual difference in cardiovascular event rates seen in the Singh analysis was less than one quarter of one percent - 1.06 percent with varenicline versus 0.82 percent with placebo.

“Pfizer works with regulators, like the FDA, on a continual basis to review and monitor data for Chantix. In particular, we are working with FDA to conduct a combined analysis of clinical trial data (meta-analysis), which will help further evaluate the cardiovascular safety of Chantix.” The drugmaker adds that it believes Chantix remains an important treatment option.

The meta-analysis did note that Chantix increases the chances of successfully quitting smoking by twofold compared with unassisted efforts. And there were limitations: the trials analyzed had enrolled different populations, evaluated different doses and had different lengths of follow-up and proportions lost to follow-up. “Our estimates are imprecise owing to the low event rates. None of the trials was adequately powered to detect individual differences in cardiovascular events,” the authors wrote. Furberg, by the way, is a paid expert for plaintiffs who are suing Pfizer over its Cox-2 painkillers.

“Despite the limitations of our analysis,” the authors wrote, “our findings have potential regulatory and clinical implications. Drugs that receive priority review have limited safety data at the time of approval. The initial safety signal regarding cardiovascular events in people using varenicline was not followed up by an adequately powered safety trial. Until such trials are conducted, clinicians should carefully balance the risk of serious cardiovascular events and serious neuropsychiatric adverse events asociated with varenicline use against the known benefits of the drug on smoking cessation.”

One noted cardiologist had this to say: “I continue to be perplexed by the resistance of companies to putting their subject-level data, published and unpublished, in the public domain and allowing independent investigators to evaluate the safety and efficacy of their products,” Harlan Krunholz, a professor of medicine and epidemiology and public health at Yale University School of Medicine, wrote us. “This article raises concerns but the authors are limited by the summary data that are in the public domain. We need companies to take these concerns seriously enough to support inquires by independent investigators who have unfettered access to all the data.”

In an accompanying editorial, J. Taylor Hays of the Department of Medicine at the Mayo Clinic, who has received grant funding from Pfizer to conduct a Chantix trial, wrote that the adverse events were rare; the rate of participants lost to follow-up was greater in the placebo arm than in the treatment arm in most of the studies included in the analysis, which “introduces bias in determining serious adverse events;” cardiac events were adjudicated in only one study and no significant differences were seen in the number of cardiovascular events or in deaths between those taking Chantix or a placebo.

Finally, he added that the “degree of uncertainty for the number needed to treat for harm is considerably greater than it is for the number needed to treat.” The meta-analysis found that the number needed to treat with Chantix for one additional person to successfully quit smoking was estimated to be 10, while the number needed to cause one additional serious cardiovascular event was estimated to be 28.

“These results represent a significant degree of uncertainty about the relative good or harm from Chantix, leaving the issue unsettled,” writes Hays, who acknowledges the pill is not free of risks. “The best outcome from this analysis would be more rigorous and adequately powered studies evaluating the safety of using (Chantix) among smokers who have known cardiovascular disease. The worst outcome would be for health care providers to abandon (Chantix), which has proven to be among the most efficacious pharmacotherapies used for the treatment of tobacco dependence.”

One of the researchers who explored the association between Chantix and violent behavior responded with this: “The more we learn about the safety profile of Chantix, the more unsuitable it looks as an alternative to low-risk nicotine replacement products. Chantix is linked to acts of serious violence, suicidal behavior, depression, psychosis and now increased cardiovascular risks. Canadian health authorities are examining a link to diabetes, a biologically plausible because of dopamine involvement, but not yet proven. Its effects on vision and motor control have led to it being banned for pilots, air controllers and military missile crews. Chantix is emerging as one of the biggest regulatory breakdowns in recent memory,” says Thomas Moore, a senior scientist with the Institute for Safe Medication Practices and who serves as a consulting expert in the civil litigation regarding Chantix.