Interacción entre inhibidores de la bomba de protones y clopidogrel, un poco más de luz al tema.

Desde Hemos Leido, descubrimos este video, presentado en las Jornadas de Farmacovigilancia ( en Argnetina no conocemos esos términos ) , en dónde se aclara un poco más las probables interacciones y efectos clínicos, farmacinéticos y farmacodinámicos, de los distintos Inhibidores de la bomba de protenes en su interacción con Clopidogrel. Gracias a ellos hoy lo podemos compartir con ustedes. Esperamos sus opiniones.

Informe Agencia Española del Medicamento

Información sobre seguridad

El texto completo de las notas informativas está disponible en www.aemps.gob.es.

Aliskireno: inicio de la revaluación de su balance beneficio-riesgo

Después de la interrupción del ensayo clínico ALTITUDE, se ha iniciado la revaluación del balance beneficio-riesgo de aliskireno.

En espera de las conclusiones finales, la AEMPS recomienda como medida de precaución, no prescribir medicamentos con aliskireno a pacientes diabéticos en tratamiento simultáneo con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o con antagonistas de receptores de angiotensina II, así como revisar en la próxima consulta médica a este tipo de pacientes en tratamiento, utilizando otra alternativa terapéutica diferente a aliskireno.

Resumen de la nota informativa:
“ ALISKIRENO (RASILEZ®, RIPRAZO®, RASILEZ HTC®):
REVALUACIÓN DEL BALANCE BENEFICIO-RIESGO”
Nota informativa MUH (FV), 28 /2011

El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), comité científico de la Agencia Europea de Medicamentos constituido por representantes de todas las agencias nacionales europeas, ha iniciado la revaluación del balance beneficio-riesgo de aliskireno tras ser informado de la interrupción del ensayo clínico ALTITUDE.

La interrupción de este ensayo clínico, que incluía pacientes diabéticos hipertensos, ha sido realizada por recomendación del comité independiente de seguimiento del estudio, debido a que los resultados disponibles no mostraban un beneficio clínico para los pacientes tratados con aliskireno, mientras que se observaron mas casos de ictus, complicaciones renales, hiperpotasemia e hipotensión en los pacientes que recibieron aliskireno, en comparación con los que recibieron placebo.

En espera del resultado final de la revaluación, la AEMPS, como medida de precaución, recomienda lo siguiente:

• No prescribir medicamentos con aliskireno a pacientes diabéticos en tratamiento con IECA o ARAII.
• Revisar el tratamiento de los pacientes que utilizan aliskireno en la próxima visita rutinaria de seguimiento del paciente, suspendiendo el tratamiento con aliskireno en el caso de pacientes diabéticos en tratamiento con IECA o ARAII.
• Los pacientes no deben suspender el tratamiento con aliskireno sin consultar con su médico, ya que esto podría provocar un empeoramiento de su situación clínica.
• Los pacientes que se encuentren participando en algún ensayo clínico, deben contactar con el médico que les atiende en el mismo para obtener información sobre la pauta a seguir con su tratamiento.

Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y riesgo de depresión

Algunos datos sugieren que el uso de análogos de GnRH se asocia con un incremento de riesgo de depresión, la cual puede ser grave. Se actualizarán las fichas técnicas y prospectos de estos medicamentos en Europa.

Tras el informe de un estudio en Japón en el que describían casos de depresión, incluyendo suicidio, en mujeres con endometriosis tratadas con análogos de GnRH¹, el titular de la autorización de comercialización de leuprorelina llevó a cabo un estudio epidemiológico con la base de datos GPRD (General Practitioner Research Database). Este estudio mostró un incremento de riesgo de nuevos casos de depresión en pacientes de endometriosis y cáncer de próstata y un incremento de riesgo de comportamiento suicida en pacientes de cáncer de próstata tratados con análogos de GnRH.

Por este motivo, las agencias de medicamentos nacionales de la Unión Europea decidieron evaluar detalladamente la nueva evidencia disponible a este respecto, teniendo en cuenta el riesgo de este tipo de alteraciones en los pacientes con cáncer de próstata u otras alteraciones que constituyen las indicaciones de los análogos de GnRH. Por otra parte, es conocido que los pacientes de cáncer de próstata tratados con análogos de GnRH tienen mayor riesgo de desarrollar depresión o de empeoramiento de una depresión preexistente. Además, también existe un riesgo potencial de cambios de comportamiento y depresión en mujeres tratadas con análogos de GnRH para condiciones no neoplásicas hormono-dependientes.

Los principios activos incluidos en esta revisión han sido: buserelina, goserelina, histrelina, leuprorelina, nafarelina y triptorelina.

Los datos evaluados en esta revisión son los procedentes del estudio llevado a cabo con la base de datos GPRD y los de una evaluación previa de la seguridad de leuprorelina basada en datos publicados^2-11, así como los procedentes de notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas.

Los resultados del estudio realizado con la base de datos GPRD mostraron una tasa de nuevos casos de depresión de 1 a 10 casos por 100 pacientes-año en hombres y mujeres tratados con análogos de GnRH.

En las pacientes con endometriosis tratadas con análogos de GnRH se observó un incremento de riesgo de aproximadamente el 50% (RR 1,46; IC 95%: 1,12-1,89), aunque el riesgo observado se solapa con el obtenido en pacientes no expuestas (RR 1,38; IC 95%: 1,29-1,48).

En este mismo estudio, para los pacientes con cáncer de próstata se obtuvo un RR de nuevos casos de depresión de 1,97 (IC 95%: 1,86-2,10), superior al incremento de riesgo asociado al cáncer de próstata en sí mismo (RR 1,45; IC 95%: 1,35-1,55). Se observó un incremento de riesgo de comportamiento suicida en estos pacientes tratados con análogos de GnRH, aunque el número reducido de casos y el carácter retrospectivo y observacional de este estudio, hacen que estos resultados deban interpretarse con cautela.

La revisión de los artículos publicados^2-12 y de los casos procedentes de notificación espontánea muestran que la depresión y los cambios de comportamiento son riesgos conocidos relacionados con la reducción de los niveles de estrógenos/testosterona durante el tratamiento con análogos de GnRH.

La conclusión de esta revisión ha sido que el riesgo de depresión y cambios de comportamiento debe incluirse de forma consistente en las fichas técnicas de estos medicamentos. Las fichas técnicas y prospectos se actualizarán para incluir advertencias sobre el riesgo de depresión, que puede ser grave, así como sobre la necesidad de informar al paciente y establecer el tratamiento oportuno en caso necesario. Los cambios de comportamiento y depresión se incluirán en la sección de reacciones adversas.

Referencias:

• Japan Endometriosis Association publishes third national study. April 2007; available under: http://endometriosis.org/news/support-awareness/japan-endometriosis-association-announces-significantly-adverse-effects-of-gnrh-use/
• Cherrier MM, Aubin S, Higano CS. Cognitive and mood changes in men undergoing intermittent combined androgen blockade for non-metastatic prostate cancer. Psychooncology. 2009; 18: 237-247.
• Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL, Goodwin JS. Risk of the "androgen deprivation syndrome" in men receiving androgen deprivation for prostate cancer. Arch Intern Med. 2006; 166: 465-471.
• Schmidt PJ, Berlin KL, Danaceau MA, Neeren A, Haq NA, Roca CA, Rubinow DR. The effects of pharmacologically induced hypogonadism on mood in healthy men. Arch Gen Psychiatry. 2004; 61: 997-1004.
• Rosenblatt DE, Mellow A. Depression during hormonal treatment of prostate cancer. J Am Board Fam Pract. 1995; 8: 317-320.
• Sepulcri Rde P, do Amaral VF. Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 142: 53-56.
• Steingold KA, Cedars M, Lu JK, Randle D, Judd HL, Meldrum DR. Treatment of endometriosis with a long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist. Obstet Gynecol. 1987; 69: 403-411.
• Warnock JK, Bundren JC. Anxiety and mood disorders associated with gonadotropin-releasing hormone agonist therapy. Psychopharmacol Bull. 1997; 33: 311-316.
• Bloch M, Azem F, Aharonov I, Ben Avi I, Yagil Y, Schreiber S, Amit A, Weizman A. GnRH-agonist induced depressive and anxiety symptoms during in vitro fertilization-embryo transfer cycles. Fertil Steril. 2011; 95: 307-309.
• Friedman AJ, Hoffman DI, Comite F, Browneller RW, Miller JD. Treatment of leiomyomata uteri with leuprolide acetate depot: a double-blind, placebo-controlled, multicenter study. The Leuprolide Study Group. Obstet Gynecol. 1991; 77: 720-725.
• Toren P, Dor J, Mester R, Mozes T, Blumensohn R, Rehavi M, Weizman A. Depression in women treated with a gonadotropin-releasing hormone agonist. Biol Psychiatry. 1996; 39: 378-82.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP) y riesgo de hipomagnesemia

Se han identificado casos de hipomagnesemia asociados al uso prolongado de IBP.

Se recomienda a los profesionales sanitarios tener presente esta reacción adversa que, aunque poco frecuente, puede resultar potencialmente grave y considerar llevar a cabo determinaciones plasmáticas de magnesio a aquellos pacientes con tratamientos prolongados con IBP o que los estén tomando junto con otro medicamento que pueda producir hipomagnesemia.

Resumen de la nota informativa:
“ RIESGO DE HIPOMAGNESEMIA ASOCIADO A LOS MEDICAMENTOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)”
Nota informativa MUH (FV), 27 /2011

La AEMPS ha informado del riesgo de hipomagnesemia asociado al uso de IBP. Después de generarse una señal de farmacovigilancia, las agencias nacionales de medicamentos de la Unión Europea han revisado la información disponible a este respecto (datos procedentes de la bibliografía, casos procedentes de notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas y otras fuentes de información).

El análisis de la información disponible refleja la notificación de casos de hipomagnesemia para distintos IBP. Teniendo en cuenta además los distintos mecanismos de acción propuestos para esta reacción adversa, se ha considerado que este es un efecto de clase de los IBP.

Una característica importante de muchos de los pacientes afectados es que presentaron signos de hipomagnesemia durante meses o años y tuvieron que ser ingresados en el hospital en varias ocasiones antes de que se sospechara que el cuadro clínico que presentaban podía estar relacionado con el tratamiento con IBP.

Un aspecto de interés acerca de esta reacción adversa es que se ha observado en pacientes que llevan tomando el medicamento al menos 3 meses, y en la mayoría de los casos 1 año. Así, y aun considerando que esta reacción sería muy poco frecuente (aunque la frecuencia no está bien establecida), debe considerarse el amplio uso de estos medicamentos en la población y la necesidad de realizar un diagnóstico correcto de estos casos.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha recomendado a los profesionales sanitarios lo siguiente:

• Valorar la posibilidad diagnóstica de hipomagnesemia ante la aparición de sintomatología compatible no explicada en pacientes en tratamientos prolongados con IBP.
• Considerar la posibilidad de realizar determinaciones plasmáticas de magnesio (previo al inicio y periódicamente durante el tratamiento) a aquellos pacientes:
  • Sometidos a tratamientos prolongados con IBP.
  • Que estén tomando IBP junto con digoxina o cualquier otro medicamento con capacidad para reducir los niveles plasmáticos de magnesio (ej.: diuréticos).

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) y riesgo de diabetes

Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) pueden incrementar el riesgo de aparición de diabetes mellitus en pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad. Es necesario monitorizar a estos pacientes. El balance beneficio-riesgo de las estatinas se mantiene claramente favorable.

Después de la publicación de un metaanálisis¹ en el que se observó que el tratamiento con estatinas se asociaba con un ligero incremento de la aparición de diabetes mellitus (DM), las agencias de medicamentos nacionales de la Unión Europea han llevado a cabo una evaluación de este riesgo, basada en todos los datos disponibles.

Diversos ensayos clínicos han analizado el riesgo de aparición de DM asociado al uso de estatinas con cierta inconsistencia en los resultados. Mientras algunos estudios mostraban una reducción de riesgo², otros sugerían un incremento del mismo^3-4. Un metanálisis de 13 ensayos clínicos¹obtuvo resultados que mostraban un ligero incremento de riesgo (odds ratio 1.09; IC 95% 1.02-1.17), estimando sus autores la aparición de 1 caso adicional por cada 1.000 personas-año de tratamiento, lo que representa la aparición de 1 caso por cada 255 pacientes tratados durante 4 años.

Dado el amplio uso que tienen estos medicamentos, un ligero incremento de riesgo puede representar un número relevante adicional de casos de DM por año. Los principios activos incluidos en esta revisión han sido: atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina. Para cada uno de estos principios activos se han revisado los estudios clínicos y no clínicos disponibles.

Obtener una conclusión general sobre las estatinas como grupo a través de los resultados de los ensayos clínicos disponibles está sujeto a diversas limitaciones ya que los diferentes estudios analizados presentan variabilidad en cuanto a la inclusión de diferentes tipos de pacientes, duración del estudio y dosis empleadas. Adicionalmente, en la mayoría de los estudios, el diagnóstico de diabetes no constituía un objetivo del estudio y, por tanto, el criterio diagnóstico es variable.

Del análisis de los estudios clínicos y no clínicos disponibles, se ha concluido que existe suficiente evidencia que apoya la relación causal entre el uso de estatinas y la aparición de DM. Sin embargo, este riesgo incrementado parece circunscribirse predominantemente a pacientes con riesgo de desarrollar DM. La glucemia en ayunas aumentada antes de iniciar el tratamiento se considera un factor clave en la identificación de la población en riesgo, otros factores de riesgo incluyen historia de hipertensión arterial, aumento de triglicéridos o incremento del índice de masa corporal (IMC).

Por otra parte, en todos los ensayos clínicos se mostró que el beneficio cardiovascular de las estatinas es de la misma magnitud en los pacientes que desarrollaron DM que en aquellos en los que no apareció. Aunque se ha estimado la aparición de 1 caso de DM por cada 255 pacientes tratados con estatinas durante 4 años, se considera que con esta misma exposición a estatinas se evitarían 5,4 muertes o infartos de miocardio, además del mismo número de accidentes cerebrovasculares o revascularizaciones coronarias. Por lo tanto, la proporción estimada es de 9 a 1 a favor del beneficio cardiovascular.

A pesar de que se ha concluido que el riesgo de desarrollar DM está incrementado en pacientes susceptibles, los estudios disponibles muestran claramente que el beneficio del uso de estatinas en la reducción de acontecimientos cardiovasculares mayores, se mantiene en este tipo de pacientes. Por lo tanto, el balance beneficio-riesgo de estos medicamentos se mantiene favorable, incluyendo aquellos pacientes con riesgo de aparición de DM o en aquellos con DM diagnosticada al inicio del tratamiento.

Las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos con estatinas se actualizarán, incluyendo una advertencia indicando que los pacientes en riesgo de sufrir DM (glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/L, IMC>30 kg/m², nivel de triglicéridos aumentado o hipertensión arterial), deben ser monitorizados, según las recomendaciones de las guías de práctica clínica. DM se incluirá como una reacción adversa frecuente en la sección correspondiente de las fichas técnicas y los prospectos.

Referencias:

• Sattar N, Preiss D, Murray HM et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010; 375: 735-742.
• Freeman DJ, Norrie J, Sattar N, Neely RD, Cobbe SM, Ford I, Isles C, Lorimer AR, Macfarlane PW, McKillop JH, Packard CJ, Shepherd J, Gaw A. Pravastatin and the Development of Diabetes Mellitus: Evidence for a Protective Treatment Effect in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation. 2001; 103: 357-362.
• Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJ, Koenig W, Libby P, Lorenzatti AJ, MacFadyen JG, Nordestgaard BG, Shepherd J, Willerson JT, Glynn RJ; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein. N Engl J Med. 2008; 359: 2195-2207.
• Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 2002; 360: 1623-1630.
  (Pueden consultarse las referencias de los estudios revisados en el informe mensual de diciembre de 2011 del Pharmacovigilance Working Party)

Somatropina: se confirma el balance beneficio-riesgo favorable

Tras la evaluación europea llevada a cabo, se confirma que la relación beneficio-riesgo de los medicamentos que contienen somatropina permanece favorable para las indicaciones terapéuticas y dosis autorizadas.

Somatropina no debe administrarse si existe evidencia de actividad tumoral y no deben excederse las dosis máximas establecidas.

Resumen de la nota informativa:>
“ LA EVALUACIÓN EUROPEA DE LA SOMATROPINA CONFIRMA LA RELACIÓN BENEFICIO-RIESGO FAVORABLE EN LAS CONDICIONES DE USO AUTORIZADAS”
Nota informativa MUH (FV), 26 /2011

La AEMPS ha informado a los profesionales sanitarios sobre las conclusiones de la revisión del balance beneficio-riesgo de somatropina (ver tambiénnota informativa de la AEMPS 17/2010). Para dicha revisión se han evaluado todos los datos disponibles sobre somatropina, procedentes de ensayos clínicos, registros y estudios observacionales y notificaciones espontáneas de sospechas de reacciones adversas.

Dicha revisión se inició en diciembre de 2010, tras conocerse los resultados preliminares de un estudio epidemiológico realizado en Francia que sugerían que los pacientes adultos que habían sido tratados con somatropina durante la infancia presentaban un riesgo de mortalidad superior al de la población general.

Sin embargo, tras la evaluación llevada a cabo, se ha concluido que el estudio francés adolece de diversas limitaciones metodológicas y que sus resultados no son consistentes. Por otra parte, se ha observado que el resto de la información y estudios disponibles no corroboran que pueda existir un incremento de mortalidad tras el uso de somatropina, por lo que considera que el balance-beneficio riesgo de somatropina se mantiene favorable en sus indicaciones autorizadas.

La AEMPS recuerda a los profesionales sanitarios lo siguiente:

• El balance beneficio-riesgo de los medicamentos que contienen somatropina permanece favorable para las indicaciones terapéuticas y las dosis actualmente establecidas.
• No debe administrarse somatropina si existe evidencia de actividad tumoral.
• No deben excederse las dosis máximas establecidas.

Uso prolongado de Inhibidores de la bomba de protones

Butlletí groc: Uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y riesgo de fracturas

 

Butlletí groc Vol. 25, n.º 2 abril - junio 2012

 

 

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son ampliamente prescritos, y muchos pacientes los reciben de manera crónica. En Cataluña aproximadamente

un 10% de la población general recibe estos fármacos (vease la fig. 1). Aunque los IBP son bien tolerados a corto plazo, en los últimos años algunos estudios han revelado varios efectos adversos graves asociados a su uso prologado (véase el Cuadro). Estos resultados obligan a replantear su relación beneficio-riesgo a largo plazo.

En los ensayos clínicos controlados con placebo, no se registró aumento del riesgo de fractura de cadera, de muñeca o vertebral asociado al uso de estos fármacos. Generalmente, estos ensayos duraron seis meses como máximo. Por otra parte, varios estudios observacionales han mostrado que estos fármacos tomados durante períodos prolongados incrementan el riesgo de fractura osteoporótica. Dado que el uso de IBP ha aumentado enormemente en los últimos años, que se concentra en las personas de edad avanzada, que es generalmente de larga duración (a menu do de por vida) y que se asocia con frecuencia al uso de otros fármacos (AINE, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, bisfosfonatos), los ensayos clínicos no nos aportan suficiente

información, y es preciso examinar datos observacionales sobre exposiciones más prolongadas obtenidas en las condiciones habituales de uso de estos fármacos.

número completo en

http://bit.ly/SzVfwP

Via: Martin Cañas.

Proton pump inhibitors and risk of fractures: a meta-analysis of 11 international studie

Image via Wikipedia

Yu EW, Bauer SR, Bain PA, et al. Proton pump inhibitors and risk of fractures: a meta-analysis of 11 international studies.Am J Med. 2011 Jun;124(6):519-26. (Review) PMID: 21605729




BACKGROUND: Concerns have been raised about the risk of fractures with acid-suppressive medications, such as proton pump inhibitors and histamine(2)-receptor antagonists.
METHODS: This meta-analysis evaluated the association between proton pump inhibitor or histamine(2)-receptor antagonist use and fractures. We performed a systematic search of published literature (1970 to October 10, 2010) in MEDLINE, EMBASE, and other sources. Ten publications reporting 11 studies were considered eligible for analysis.
RESULTS: All studies were observational case-control or cohort studies and primarily evaluated older adults. The summary effect estimate for risk of hip fracture increased modestly among individuals taking proton pump inhibitors (relative risk [RR] 1.30, 95% confidence interval [CI], 1.19-1.43). There also was an increase in spine (RR 1.56, 95% CI, 1.31-1.85) and any-site fractures (RR 1.16, 95% CI, 1.04-1.30) among proton pump inhibitor users. These findings were similar in both men and women and after stratification by duration of use. In contrast, histamine(2)-receptor antagonist use was not significantly associated with increased risk of hip fracture (RR 1.12, 95% CI, 0.97-1.30).
CONCLUSION: In this meta-analysis of observational studies, proton pump inhibitors modestly increased the risk of hip, spine, and any-site fractures, whereas histamine(2)-receptor antagonists were not associated with fracture risk. The possibility of residual confounding cannot be excluded. Further skeletal evaluation should be considered for patients who are taking proton pump inhibitors and also at risk for osteoporotic fracture.

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• Vital Signs: Risks: Acid Reflux Drugs Tied to Bone Fractures (nytimes.com)
• Popular Heartburn Meds May Boost Fracture Risk (nlm.nih.gov)
• Study: Stomach Acid Drugs Linked to Fracture Risk (webmd.com)
• Which medicines help combat acid reflux? (zocdoc.com)

IBP y Clopidogrel

La combinación de un IBP con clopidogrel podría reducir los efectos de este sobre la función plaquetaria y ser el origen de resultados clínicos pobres en pacientes con prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares.
De nuevo, un estudio observacional publicado en JAMA encuentra mayor riesgo de resultados clínicos adversos en una cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo tratados al alta con clopidogrel, cuando se les prescribe concomitantemente un IBP.
En la base de datos de Veterans Affairs localizaron un total de 8.205 pacientes a los que se les habían prescrito clopidogrel al alta, tras un ingreso por IM o angina inestable; de ellos, al 63,9% se les prescribió un IBP simultáneamente o en algún momento durante el seguimiento (521 días de media).
Tras ajustar por factores de confusión mediante análisis multivariante, el empleo concomitante de IBPs se asoció a un mayor riesgo de muerte por cualquier causa o reingreso por síndrome coronario agudo (OR: 1,25 IC95% 1,11-1,41). Los resultados fueron consistentes cuando se analizó por subgrupos o se verificó mediante un estudio de casos y controles (OR: 1,32 IC95% 1,14-1,54).
Los autores concluyen que el uso concomitante de un IBP en pacientes que toman clopidogrel fue frecuente y se asoció con desenlaces peores a largo plazo. Lo que significa que el número absoluto de eventos podría ser considerable. Recomiendan el uso de IBP en pacientes que toman clopidogrel sólo cuando exista una indicación clara y no como profilaxis de rutina.

IBP y Clopidogrel

La combinación de un IBP con clopidogrel podría reducir los efectos de este sobre la función plaquetaria y ser el origen de resultados clínicos pobres en pacientes con prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares.
De nuevo, un estudio observacional publicado en JAMA encuentra mayor riesgo de resultados clínicos adversos en una cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo tratados al alta con clopidogrel, cuando se les prescribe concomitantemente un IBP.
En la base de datos de Veterans Affairs localizaron un total de 8.205 pacientes a los que se les habían prescrito clopidogrel al alta, tras un ingreso por IM o angina inestable; de ellos, al 63,9% se les prescribió un IBP simultáneamente o en algún momento durante el seguimiento (521 días de media).
Tras ajustar por factores de confusión mediante análisis multivariante, el empleo concomitante de IBPs se asoció a un mayor riesgo de muerte por cualquier causa o reingreso por síndrome coronario agudo (OR: 1,25 IC95% 1,11-1,41). Los resultados fueron consistentes cuando se analizó por subgrupos o se verificó mediante un estudio de casos y controles (OR: 1,32 IC95% 1,14-1,54).
Los autores concluyen que el uso concomitante de un IBP en pacientes que toman clopidogrel fue frecuente y se asoció con desenlaces peores a largo plazo. Lo que significa que el número absoluto de eventos podría ser considerable. Recomiendan el uso de IBP en pacientes que toman clopidogrel sólo cuando exista una indicación clara y no como profilaxis de rutina.

Riesgo de neumonía tras la instauración de tratamientos con inhibidores de la bomba de protones

Sarkar M, Hennessy S, Yang YX. Proton-Pump Inhibitor Use and the Risk for Community-Acquired Pneumonia. Ann Intern Med 2008; 149: 391-398.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son uno de los grupos farmacológicos más prescritos. Aparentemente son bien tolerados por los pacientes, pero en los últimos años se han venido publicando trabajos sobre posibles efectos indeseables que son difíciles de detectar en la clínica habitual. Entre ellos, se han publicado dos estudios en los que se relaciona su uso con un mayor riesgo de desarrollar una neumonía.

Objetivo

Estudiar la relación entre el uso de IBP y el desarrollo posterior de neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles
Área del estudio: Causa
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estudio se llevó a cabo con los datos de la General Practice Research Database (GPRD), que en estos momentos reúne datos de >13 millones de pacientes-año representativos de la población general británica. Para este estudio se seleccionó una cohorte de 9 millones de personas que iniciaron su seguimiento en la GPRD entre 1987 y 2002.  Se excluyó a las personas <18 6="" a="" aspiraci="" casos="" confusi="" de="" del="" diagnosticados="" diferente="" en="" entre="" erradicador="" evitar="" fueron="" incidentes="" la="" las="" los="" meses="" n="" nac="" nbsp="" neumon="" os="" para="" patogenia="" pauta="" por="" presentaron="" prevelentes="" primeros="" que="" recibieron="" seguimiento="" span="" style="font-style: italic;" tiene="" tratamiento="" una="" y="">H. pylori

(para evitar la confusión que podían introducir los antibióticos de la misma). Se utilizaron como casos todas las personas que presentaron una NAC que requirió ingreso hospitalario. Para cada uno de los casos se seleccionaron 10 controles entre las personas que eran visitadas en el mismo centro que el caso, no habían presentado una CAD y que se habían incorporado a la GPRD en la misma fecha. La medida de exposición principal fue la utilización de IBP en la fecha índice y en el periodo de 30 días previos. Como variables secundarias se analizó el efecto de la dosis (en función de si era superior o no a 1,5 veces la dosis diaria definida y de la duración del tratamiento (<30 30-180="" as="" d="" o="">180 días). También se analizó el riesgo de las personas que habían tomado IBP antes de 30 días de la fecha índice.

Resultados

Se identificaron 80.066 casos para los que se seleccionaron 799.881 controles. Los casos tenían una mayor edad media que los controles (73 frente a 49 años), era más probable que fuesen varones, presentaban una mayor comorbilidad (demencia, antecedentes de AVC y otras enfermedades cardiovasculares, EPOC, cáncer, hepatopatías crónicas, etc.), habían visitado más veces a su médico el último año y era más probable que tomasen antibióticos, antiinflamatorios, psicofármacos, opiáceos y otros medicamentos y que hubiesen ingresado en el hospital. El porcentaje de personas que fumaban en los dos grupos fue parecido.
En el análisis ajustado por edad y sexo, la utilización de IBP en los últimos 30 días se asoció a un mayor riesgo de desarrollar una NAC. Sin embargo, cuando se ajustó el análisis por todos los posibles factores de confusión, la asociación únicamente se mantuvo en las personas que habían empezado a tomar los IBP recientemente (tabla 1). Los factores que más influyeron fueron número de visitas a su médico, los ingresos hospitalarios y el tratamiento con opiáceos.

Tabla 1.  Odds ratio (OR) de NAC en función del tratamiento previo con IBP.

	Ajustado por edad y sexo		Plenamente ajustado
	OR (IC95%)	P	OR (IC95%)	P
Tratamiento actual (TA)	2,05 (1,96 a 2,15)	<0 span="">	1,02 (0,97 a 1,08)	0,48
Tratamiento pasado	1,50 (1,44 a 1,56)	<0 span="">	1,01 (0,97 a 1,09)	0,58
TA dosis bajas	1,92 (1,83 a 2,02)	<0 span="">	1,00 (0,95 a 1,06)	0,94
TA dosis altas	2,89 (2,52 a 3,31)	<0 span="">	1,23 (1,05 a 1,45)	0,01
TA < 30 días	3,16 (2,79 a 3,59)	<0 span="">	1,74 (1,49 a 2,01)	<0 span="">
TA 30-180 días	2,53 (2,32 a 2,76)	<0 span="">	1,09 (0,98 a 1,22)	0,11
TA >180 días	1,68 (1,59 a 1,78)	<0 span="">	0,91 (0,84 a 0,97)	0,01
TA < 30 días nuevo	4,31 (3,69 a 5,04)	<0 span="">	2,45 (2,04 a 2,95)	<0 span="">
TA <30 as="" d="" no="" nuevo="" td="">	1,71 (1,35 a 2,16)	<0 span="">	0,91 (0,69 a 1,19)	0,48

El riesgo fue muy superior para los pacientes que habían iniciado el tratamiento en los días inmediatamente anteriores a la fecha índice (fig. 1). Se observaron asociaciones similares con los antihistamínicos H₂.

Figura 1. Odds ratio de  NAC  en pacientes que han recibido nuevos tratamientos  con IBP y antihistamínicos  H₂ en función del día de inicio del tratamiento.

Conclusiones

Los autores concluyen que el inicio del tratamiento con IBP en los últimos 30 días se asocia a un incremento del riesgo de presentar una NAC, pero el uso de más larga duración, no.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos, entre ellos AstraZeneca. Financiado por una beca del Department of Medicine, University of Pennsylvania.

Comentario

En los últimos tiempos se han venido publicando varios trabajos que han puesto en cuestión la aparente buena tolerancia de los IBP. Así, se ha asociado su uso con un mayor riesgo de fractura de fémur y de infección por C. difficile. En dos estudios de casos y controles publicados previamente también se ha detectado una relación entre el uso de IBP y un mayor riesgo de NAC.
En este trabajo, se detectaba la misma relación en el análisis ajustado por edad y sexo. Sin embargo, los casos diferían ampliamente de los controles en numerosos aspectos, en especial presentaban muchos más factores de comorbilidad. Cuando en el análisis se controlaban estos factores, desaparecía el incremento de riesgo asociado al tratamiento, excepto para los casos en los que se iniciaba un nuevo tratamiento en los días inmediatamente anteriores al inicio de la NAC.
Esta asociación es difícil de explicar, puesto que no es coherente con la hipótesis etiopatogénica inicial relacionaba el incremento del riesgo con la inhibición de la secreción gástrica, que jugaría un papel importante en la eliminación de los gérmenes causantes de la neumonía. A pesar de que es posible que la asociación se deba a que los IBP se dan como fármaco asociado al tratamiento de los síntomas prodrómicos de la NAC, antes de descartar que la asociación detectada pueda ser causal, sería conveniente disponer de los resultados de un metaanálisis en los que se analizasen los resultados de los ensayos clínicos llevados a cabo con IBP.

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Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.