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26 mayo, 2013
Interacción entre inhibidores de la bomba de protones y clopidogrel, un poco más de luz al tema.
04 abril, 2013
Sex, drugs and alcohol: drug interactions of concern to consumers
 |
| No Alcoholic Beverages (Photo credit: dualdflipflop) |
Graeme M Vernon
Drug information pharmacist
Austin Health
Heidelberg
Victoria
Sex, drugs and alcohol Aust Prescr 2013;36:48
Summary PDF
People often have misconceptions about interactions between alcohol and commonly prescribed drugs. Often there is insufficient evidence to support prohibiting alcohol, but the overall risk needs
to be assessed for each individual.
Any drug which suppresses the central nervous system will exacerbate the immediate effects of alcohol and can be expected to increase the risk of alcohol-related harm. Alcohol should not be taken
with drugs that can cause a disulfiram-like effect.
Combined hormonal contraceptives are less reliable if taken with drugs which can increase the rate of metabolism of oestrogens and progestogens. The interacting drugs include some antiepileptic
drugs and the rifamycins, so action is required to maintain contraception.
Key words: antibiotics, contraception, drug abuse
Aust Prescr 2013;36:46-8
Introduction
Patients often express concerns about interactions between their medicines and alcohol and any illicit drugs that they may consume. Doctors and pharmacists are also often asked about interactions,
especially short courses of antibiotics, which might reduce the efficacy of oral contraceptives.
There are many misconceptions about which interactions are of clinical concern. While there is information about oral contraceptives and alcohol, it is not possible to predict the safety of
consuming any illicit drug. The outcomes of illicit drugs interacting with prescribed medicines cannot be quantified.
Alcohol
Current Australian guidelines do not define ‘social drinking’ but make recommendations that for healthy people daily alcohol consumption should be limited to two standard drinks* and a maximum of four on a single occasion.1 However, people asking about alcohol and medicines will generally have some level of ill
health. Questions of safety will therefore often need to be in the context of consuming a smaller volume of alcohol. A safer approach would be to think in terms of up to two standard drinks on one
occasion – typically, ‘Can I have a glass of wine (or beer) when I go out to dinner?’. This can often be addressed in terms of an individual’s risk of additive sedation and the circumstances of the
occasion, including the support available if the reaction to alcohol was more than expected.
The duration of additive sedation due to an alcohol– drug interaction will depend on the clearance rates of the two components. Blood alcohol concentrations will decline at a predictable rate, but
the rate of inactivation of the interacting drug must be considered, for example with long- and short-acting benzodiazepines.
Alcohol (ethanol) is principally metabolised to acetaldehyde by alcohol dehydrogenase in the liver. Other enzymes, including cytochrome P450 (CYP) 2E1, contribute to this conversion and become
more significant with higher concentrations of alcohol.2 Acetaldehyde causes unpleasant symptoms such as headache, flushing and vomiting. These
effects are more pronounced if the metabolism of acetaldehyde is inhibited by drugs such as disulfiram (which block aldehyde dehydrogenase). Regular alcohol consumption can induce elevated levels of
CYP 2E1, but fortunately this does not result in any clinically significant interactions with other drugs used at therapeutic doses. Consumers can also be assured that metabolic interactions do not
lead to elevated (or prolonged) blood alcohol concentrations.
The management of many chronic diseases will be assisted if patients limit their alcohol consumption, regardless of any additional risks from drug interactions. Regularly drinking alcohol may
increase the risks in people with chronic diseases, especially if they take drugs which, for example, increase the risk of liver disease, gastric bleeding or falls. A modest level of alcohol
consumption is safe in patients who take paracetamol. This is also the case with non-steroidal anti-inflammatory drugs, such as ibuprofen, however the overall long-term risk of gastric bleeding needs
to be considered. Regular or occasional consumption of small amounts of alcohol should not affect warfarin control in the absence of liver disease.
Antiepileptic drugs can increase sedation. Intoxication with alcohol can cause seizures, as can alcohol withdrawal syndrome.
The adverse effects of alcohol on illegal ‘recreational’ drugs only add to the hazards. Any attempt to advise a patient about the outcomes of an interaction between a medicine and an illicit drug
will be undermined by a lack of certainty about the actual content of the illicit substance consumed. The possibility of toxic ‘contaminants’ in an illicit product may be of more concern than a
possible pharmacological interaction.
Antimicrobials
Most antibiotics prescribed in general practice do not require abstinence from alcohol. Penicillins, cephalosporins, macrolides and tetracyclines do not present a hazard with alcohol, but the
condition being treated may warrant avoiding alcohol.
There are sufficient reports of disulfiram-like reactions with metronidazole to warrant abstinence during therapy. However, the actual danger of the alcohol contained in one or two standard drinks
is low. There is no direct evidence with tinidazole but, as with metronidazole, treatment courses are usually short and any risk of an interaction is easily avoided.
Griseofulvin is normally dispensed with an ancillary warning label for alcohol. This is based on a report of an adult who had a severe reaction after consuming a can of beer and one hour later
taking his regular dose of griseofulvin.3 Given the limited evidence and the extended periods of treatment required with griseofulvin, it would be
reasonable if patients wanted to test their tolerance to small amounts of alcohol rather than abstain.
Psychotropic drugs
Additional sedation can be anticipated when alcohol is consumed by patients taking benzodiazepines, antipsychotics, sedating antidepressants (especially tricyclics) and many antiepileptic drugs.
This potential may not preclude modest levels of alcohol consumption, however some patients who need these drugs may have a history of alcohol abuse. There is also a profound risk if patients
overdose with sedative drugs and alcohol. Beverages with a high tyramine content, including some beers and red wine, present an additional hazard with non-selective monoamine oxidase inhibitors
(phenelzine, tranylcypromine).
Hormonal contraceptives
Drugs which increase the metabolism of oestrogens and progestogens can reduce the efficacy of oral contraceptives. This occurs when the activity of metabolising enzymes (principally CYP 3A4) in
the liver and intestinal mucosa is increased by ‘inducing’ drugs. These include the complementary medicine St John’s wort which can potentially lead to a failure of oral contraception.4 Although not an enzyme inducer, griseofulvin can potentially reduce the efficacy of hormonal contraceptives. Examples of drugs which can reduce the
effectiveness of oral contraceptives are listed in the Box.
Women taking enzyme-inducing drugs may need to consider other methods of contraception, such as a levonorgestrel intrauterine device, depot medroxyprogesterone or a copper intrauterine device.
Depot medroxyprogesterone remains effective when used with enzyme-inducing drugs whereas etonogestrel implants are unreliable (based on reported failures over a shorter period of use).6 The efficacy of the levonorgestrel intrauterine device is due mainly to local release of progestogen and any increased metabolism in the liver would not be
expected to reduce its effectiveness. Vaginal rings (containing ethinyloestradiol and etonogestrel) depend on systemic release of oestrogen and progestogen and cannot be considered a safe option in
the presence of enzyme-inducing drugs.
After ceasing an enzyme-inducing drug it may take four weeks for enzyme activity to return to baseline and reliable methods of contraception should be used during this period.7
Contraceptive hormones can also affect the metabolism of other drugs. This can be clinically significant with antiepileptic drugs such as lamotrigine.
BoxDrugs which can reduce the effectiveness of oral contraceptives5
carbamazepine
griseofulvin
modafinil
oxcarbazepine
phenobarbitone
phenytoin
rifampicin
rifabutin
St John’s wort
Antimicrobials
Guidelines published in the UK and USA no longer recommend additional contraceptive precautions when non-enzyme inducing antibiotics are taken with oral contraceptives, regardless of the duration
of therapy. 7,8 This applies to commonly prescribed drugs such penicillins, cephalosporins, macrolides, tetracyclines,
trimethoprim and azole antifungals. These recommendations reflect the limited evidence of contraceptive failure associated with antibiotics which do not induce liver enzymes. The theory that oral
antibiotics could interrupt enterohepatic reabsorption of oestrogens has not been substantiated.
Additional contraceptive precautions may be warranted if the antibiotic or infection causes vomiting or diarrhoea. This is particularly important with progestogen-only oral contraceptives.
Enzyme-inducing antimicrobials include rifampicin, rifabutin, efavirenz, nevirapine, ritonavir and tipranavir. Women must use a reliable form of contraception with these drugs. There are no data
on the effects of short courses of rifampicin on hormonal contraceptives. Additional methods of contraception should be used if rifampicin is taken for prophylaxis of meningitis due to Neisseria
meningitidis or Haemophilus influenzae. Four weeks of additional cover will be required even after two days of exposure to rifampicin. Also, an active pill should be taken each day during
the course and for seven days after the last rifampicin dose.5
Enzyme-inhibiting antibiotics, such as erythromycin and fluconazole, can increase oestrogen and progestogen concentrations, but have limited potential to cause adverse effects. The duration of
antibiotic therapy will rarely warrant reducing the dose of oral contraceptive.
Antiepileptic and psychotropic drugs
Enzyme-inducing drugs such as phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine and phenobarbitone can cause failure of oral contraceptives. Topiramate is a weaker inducer and a change in contraception may
only be required with doses of more than 200 mg daily.7 Lamotrigine can cause slight reductions in progestogen concentrations, but this should not
lead to a reduction in the efficacy of combined oral contraceptives.7 However, ethinyloestradiol can increase the clearance of lamotrigine and reduce
control of seizures. Combined oral contraceptives may therefore be unsuitable for women taking lamotrigine for epilepsy.
Conclusion
The potential significance of interactions depends on both the drugs involved and an individual’s susceptibility to suffering an adverse outcome. Clinicians often appeal for drug interaction
alerts to define a severity rating. However, the severity of the outcome will usually depend as much on a patient’s medical risk as on the drugs in question. The best approach is to identify a
potential problem and then assess its significance for the patient. Practical advice on clinically significant interactions can be found in the Australian Medicines Handbook,5 and guidelines for managing interactions with contraceptives are provided in Contraception: an Australian clinical practice handbook9 . If in doubt seek advice from a pharmacist or a medicines information centre.
* An Australian standard drink contains 10 g of ethanol, for example 375 mL of medium-strength (3.5%) beer or 100 mL of 12.5% wine
Conflict of interest: none declared
References
National Health and Medical Research Council. Australian guidelines to reduce health risks
from drinking alcohol. Canberra: NHMRC; 2009.
Jang GR, Harris RZ. Drug interactions involving ethanol and alcoholic beverages. Expert Opin Drug
Metab 2007;3:719-31.
Fett DL, Vukov LF. An unusual case of severe griseofulvin-alcohol interaction. Ann Emerg Med
1994;24:95-7.
Murphy PA, Kern SE, Stanczyk FZ, Westhoff CL. Interaction of St. John’s Wort with oral
contraceptives: effects on the pharmacokinetics of norethindrone and ethinyl estradiol, ovarian activity and breakthrough bleeding. Contraception 2005;71:402-8.
Rossi S, editor. Australian Medicines Handbook 2013. Adelaide: Australian Medicines Handbook Pty Ltd; 2013.
Implanon: interactions and failure of contraception.
Aust Adv Drug React Bull 2007;26:14-5.
Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Clinical Guidance: drug
interactions with hormonal contraception. London, UK: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2011 (updated 2012 Jan).
Centers for Disease Control and Prevention. U.S. Medical Eligibility Criteria for contraceptive
use, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59:1-86.
Sexual Health and Family Planning Australia.
Contraception: an Australian clinical practice handbook. 3rd ed. Family Planning New South Wales, Family Planning Queensland, Family Planning Victoria; 2012.
24 septiembre, 2011
¿Y si fuera el medicamento? Síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas
¿Y si fuera el medicamento? Síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas
23 de septiembre 2011
El objetivo fue proporcionar al médico una lista de síntomas frecuentes que pueden estar originados por reacciones adversas a medicamentos, así como la relación de fármacos o grupos farmacológicos más frecuentemente implicados.
Material y métodos se solicitó a médicos asistenciales, farmacéuticos y médicos del Servicio de Gestión Clínica, que identificaran problemas vistos habitualmente en las consultas y que pudieran tener a los medicamentos como posibles causas. El tema también se planteó en un foro sobre Medicina Familiar y Atención Primaria de Salud (MEDFAM-APS). Se realizó una búsqueda bibliográfica en UpToDate® y en MEDLINE actualizadas a 30/04/2011. Sólo se utilizaron artículos de revisión. También se hicieron búsquedas en la TRIP database y en la base de datos BOT Plusque recoge información de las fichas técnicas de los medicamentos.
Resultados y conclusiones: se proporciona una lista de síntomas frecuentes que pueden estar originados por reacciones adversas a medicamentos, así como la relación de fármacos o grupos farmacológicos más frecuentemente implicados.
La lista puede ser útil de cara a incorporarla a herramientas de ayuda a la prescripción en la historia clínica informatizada.
accede al el boletin haciendo click aquí
el Bit de Navarra es miembro de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos, independientes de la industria farmacéutica
Esperemos que disfrutes de su lectura.
El equipo de Excellencis y de GAPURMED
medicamentosefectosadversos
19 septiembre, 2011
Una empresa comprometida con la salud.........un de-Roche
La multinacional Roche admitió que no entregará algunos antitumorales a hospitales de Grecia, medida que tomaría en lo pronto en España. Es por el retraso de los pagos, que alcanza los varios meses. En el país helénico, otros laboratorios ya retiraron algunos fármacos del mercado.
El fantasma de la crisis financiera se extienda en Europa a cada vez más países y cada vez más sectores. Durante el fin de semana, el anuncio del laboratorio Roche –que advirtió que dejará de suministrar algunos medicamentos a varios hospitales de Grecia y España –despertó la alarma en materia sanitaria. Especialistas aseguran que esta situación puede extenderse a otras partes del mundo. En un artículo publicado por el diario El País, el director general de Roche Severin Schwan aseguró que su empresa “ya no entrega medicamentos destinados a curar el cáncer y otras enfermedades” a los hospitales de Grecia, medida que se extendería en lo inmediato a España y otros países. Por esto, los pacientes tienen que comprar el tratamiento antitumoral en la farmacia y pagarlo de su bolsillo.
En el país ibérico, la situación causa alarma. La filial española de Roche afirma que "al igual que sucede en otros países, la situación de crisis y deuda en España es significativa y, en el caso de algunas comunidades autónomas se encuentra al límite". La compañía destaca que la mayoría de sus operaciones se centran en los hospitales, por lo que es "especialmente vulnerable a la morosidad" de las administraciones y por eso "su impacto en la compañía es más grave y más rápida que para otros laboratorios".
Según El País, a 31 de marzo, la deuda de los hospitales públicos españoles con el sector ascendía a 5.191 millones pero ya ha superado los 5.400 millones, según la patronal del sector, Farmaindustria. La demora media en el pago es ya de un año y dos meses. Hay comunidades, como Castilla y León, que pagan con casi dos años de retraso de media. Roche destaca que "determinados hospitales de Castilla y León" acumulan "retrasos superiores a los 900 días", casi dos años y medio, mientras que en Andalucía, Valencia y Castilla-La Mancha el periodo medio de pago supera los 600 días.
Roche insiste en que esto "supera ampliamente los plazos de demora en el pago que marca la ley" y que a pesar de ello lleva meses negociando con las comunidades para evitar el desabastecimiento.
Humberto Arnés, director general de Farmaindustria, huye de la comparación con Grecia: "En España hay problemas porque las empresas farmacéuticas están financiando el déficit de las comunidades y hay una gran deuda. Pero está reconocida, contabilizada y se va a cobrar. El problema es que quien ha prestado a Grecia ya se arriesga a no ver el dinero". "Hay un problema y el pago del sistema sanitario debería ser prioritario, porque además así lo piden los ciudadanos, pero no hay riesgo de desabastecimiento", añade Arnés.
Una portavoz del Ministerio de Sanidad coincide en distanciarse de Grecia: "La situación de los proveedores no tiene nada que ver. Ni contemplamos que ocurra algo parecido a lo de Grecia y hay incluso garantías legales para recibir el tratamiento. El sistema sanitario es sostenible".
Si la situación de España preocupa, en Grecia se está al borde del colapso. En el país helénico, además de Roche otras empresas como la danesa Novo Nordisk cortó el suministro de ciertos tipos de insulina con el argumento de que se había reducido los precios más de un 25 por ciento. En junio pasado Leo Pharma se sumó a Novo y dejó de vender dos de sus medicamentos (un anticoagulante y otro para la soriasis) en el país. El Gobierno de Papandreu finalmente cedió y aceptó no rebajar tanto el precio. La Asociación Helénica de Farmacéuticas calcula que los hospitales públicos han pagado tan solo un 37 por ciento de los 1.900 millones de euros que gastaron en medicinas desde enero de 2010 a junio de 2011.
Kaitanibi replica que la mayor parte de la deuda del sector es de hace años, ya que el Gobierno está haciendo ahora un esfuerzo por pagar más rápido. La deuda total que arrastran los hospitales con todos sus proveedores ronda los 8.000 millones de euros.
"Hace seis meses tuvimos un problema con la recepción de medicamentos, pero ahora no he notado nada", afirma el cirujano Antonis Doumoulakis, que asegura que uno de los problemas del sistema es la corrupción del sistema público, que hace que muchas farmacéuticas ofrezcan dinero o regalos a los médicos que receten sus productos. "Por eso el Gobierno quiere hacer un experimento con los tres mayores hospitales del país: que solo podamos elegir una marca para cada fármaco", explica. La idea es ejercer un control más estricto sobre la gestión de los centros para controlar unos costes que se han disparado.
Ante esta amenaza, el ministerio de Sanidad explicó que los pacientes de España "pueden estar tranquilísimos" respecto al suministro de medicamentos. Sin embargo, hay preocupación en varios aspectos.
BUENOS AIRES: La multinacional Roche admitió que no entregará algunos antitumorales a hospitales de Grecia, medida que tomaría en lo pronto en España. Es por el retraso de los pagos, que alcanza los varios meses. En el país helénico, otros laboratorios ya retiraron algunos fármacos del mercado.
El fantasma de la crisis financiera se extienda en Europa a cada vez más países y cada vez más sectores. Durante el fin de semana, el anuncio del laboratorio Roche –que advirtió que dejará de suministrar algunos medicamentos a varios hospitales de Grecia y España –despertó la alarma en materia sanitaria. Especialistas aseguran que esta situación puede extenderse a otras partes del mundo. En un artículo publicado por el diario El País, el director general de Roche Severin Schwan aseguró que su empresa “ya no entrega medicamentos destinados a curar el cáncer y otras enfermedades” a los hospitales de Grecia, medida que se extendería en lo inmediato a España y otros países. Por esto, los pacientes tienen que comprar el tratamiento antitumoral en la farmacia y pagarlo de su bolsillo.
En el país ibérico, la situación causa alarma. La filial española de Roche afirma que "al igual que sucede en otros países, la situación de crisis y deuda en España es significativa y, en el caso de algunas comunidades autónomas se encuentra al límite". La compañía destaca que la mayoría de sus operaciones se centran en los hospitales, por lo que es "especialmente vulnerable a la morosidad" de las administraciones y por eso "su impacto en la compañía es más grave y más rápida que para otros laboratorios".
Según El País, a 31 de marzo, la deuda de los hospitales públicos españoles con el sector ascendía a 5.191 millones pero ya ha superado los 5.400 millones, según la patronal del sector, Farmaindustria. La demora media en el pago es ya de un año y dos meses. Hay comunidades, como Castilla y León, que pagan con casi dos años de retraso de media. Roche destaca que "determinados hospitales de Castilla y León" acumulan "retrasos superiores a los 900 días", casi dos años y medio, mientras que en Andalucía, Valencia y Castilla-La Mancha el periodo medio de pago supera los 600 días.
Roche insiste en que esto "supera ampliamente los plazos de demora en el pago que marca la ley" y que a pesar de ello lleva meses negociando con las comunidades para evitar el desabastecimiento.
Humberto Arnés, director general de Farmaindustria, huye de la comparación con Grecia: "En España hay problemas porque las empresas farmacéuticas están financiando el déficit de las comunidades y hay una gran deuda. Pero está reconocida, contabilizada y se va a cobrar. El problema es que quien ha prestado a Grecia ya se arriesga a no ver el dinero". "Hay un problema y el pago del sistema sanitario debería ser prioritario, porque además así lo piden los ciudadanos, pero no hay riesgo de desabastecimiento", añade Arnés.
Una portavoz del Ministerio de Sanidad coincide en distanciarse de Grecia: "La situación de los proveedores no tiene nada que ver. Ni contemplamos que ocurra algo parecido a lo de Grecia y hay incluso garantías legales para recibir el tratamiento. El sistema sanitario es sostenible".
Si la situación de España preocupa, en Grecia se está al borde del colapso. En el país helénico, además de Roche otras empresas como la danesa Novo Nordisk cortó el suministro de ciertos tipos de insulina con el argumento de que se había reducido los precios más de un 25 por ciento. En junio pasado Leo Pharma se sumó a Novo y dejó de vender dos de sus medicamentos (un anticoagulante y otro para la soriasis) en el país. El Gobierno de Papandreu finalmente cedió y aceptó no rebajar tanto el precio. La Asociación Helénica de Farmacéuticas calcula que los hospitales públicos han pagado tan solo un 37 por ciento de los 1.900 millones de euros que gastaron en medicinas desde enero de 2010 a junio de 2011.
Kaitanibi replica que la mayor parte de la deuda del sector es de hace años, ya que el Gobierno está haciendo ahora un esfuerzo por pagar más rápido. La deuda total que arrastran los hospitales con todos sus proveedores ronda los 8.000 millones de euros.
"Hace seis meses tuvimos un problema con la recepción de medicamentos, pero ahora no he notado nada", afirma el cirujano Antonis Doumoulakis, que asegura que uno de los problemas del sistema es la corrupción del sistema público, que hace que muchas farmacéuticas ofrezcan dinero o regalos a los médicos que receten sus productos. "Por eso el Gobierno quiere hacer un experimento con los tres mayores hospitales del país: que solo podamos elegir una marca para cada fármaco", explica. La idea es ejercer un control más estricto sobre la gestión de los centros para controlar unos costes que se han disparado.
Ante esta amenaza, el ministerio de Sanidad explicó que los pacientes de España "pueden estar tranquilísimos" respecto al suministro de medicamentos. Sin embargo, hay preocupación en varios aspectos.
27 junio, 2011
8th Meeting of WHO Advisory Committee on Safety of Medicinal Products
Via: Drugs (e-mail list ) Dear Colleagues, Recommendations from the 8th Meeting of WHO Advisory Committee on Safety of Medicinal Products are available. The WHO Advisory Committee on Safety of Medicinal Products (ACSoMP) was established in 2003 to provide advice to WHO, including its Collaborating Centre for International Drug Monitoring (the UMC), and through it, to the Member States of WHO, on safety issues relating to medicinal products. It guides WHO on general and specific issues related to Pharmacovigilance (PV). The Committee is composed of 12 members drawn from the WHO Expert Advisory Panels for Drug Evaluation and for Drug Policies and Management and, where appropriate, in consultation with other relevant WHO clusters and expert advisory panels. ACSoMP meets once a year to discuss ongoing and new PV topics, with particular focus on issues related to public health programmes. The eighth ACSoMP meeting was held in WHO Headquarters, Geneva between 31 March and 1 April 2011. The summary of the meeting discussions and recommendations are available on the WHO website at the following link: http://www.who.int/medicines/ Thank you. With best wishes, Shanthi Pal Quality Assurance and Safety: Medicines Department of Essential Medicines and Pharmaceutical Policies World Health Organization Geneva, Switzerland Tel: + 41 22 791 1318 E-mail: pals@who.int Website: http://www.who.int/medicines |
17 noviembre, 2009
Interaccion entre Clopidogrel y Omeprazol
FDA MEDWATCH:
La FDA informa hoy sobre la interacción entre Clopidogrel y Omeprazol. Nuevos datos informan que cuando los mismos son tomados en conjunto la efectividad del Clopidogrel se ve reducida. Aquellos pacientes con riesgo coronario o accidente cerebrovascular, que toman Clopidogrel pueden de esta manera reducido los efectos preventivos del clopidogrel. Tomar ambos medicamentos separados en el tiempo no ha probado reducir esta interacción.
Otros medicamentos también debieran ser evitados en combinación con clopidogrel, entre los que incluyen a la cimetidina, fluconazol, ketoconazol, voriconazol, etravirina, fluoxetina, fluvoxamina y ticlopidina. Mayor información puede encontrarse en el enlace de la propia FDA, con fecha 26 de Enero de 2009: en
http://www.fda.gov/Safety/
Interaccion entre Clopidogrel y Omeprazol
FDA MEDWATCH:
La FDA informa hoy sobre la interacción entre Clopidogrel y Omeprazol. Nuevos datos informan que cuando los mismos son tomados en conjunto la efectividad del Clopidogrel se ve reducida. Aquellos pacientes con riesgo coronario o accidente cerebrovascular, que toman Clopidogrel pueden de esta manera reducido los efectos preventivos del clopidogrel. Tomar ambos medicamentos separados en el tiempo no ha probado reducir esta interacción.
Otros medicamentos también debieran ser evitados en combinación con clopidogrel, entre los que incluyen a la cimetidina, fluconazol, ketoconazol, voriconazol, etravirina, fluoxetina, fluvoxamina y ticlopidina. Mayor información puede encontrarse en el enlace de la propia FDA, con fecha 26 de Enero de 2009: en
http://www.fda.gov/Safety/
06 marzo, 2009
IBP y Clopidogrel
La combinación de un IBP con clopidogrel podría reducir los efectos de este sobre la función plaquetaria y ser el origen de resultados clínicos pobres en pacientes con prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares.
De nuevo, un estudio observacional publicado en JAMA encuentra mayor riesgo de resultados clínicos adversos en una cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo tratados al alta con clopidogrel, cuando se les prescribe concomitantemente un IBP.
En la base de datos de Veterans Affairs localizaron un total de 8.205 pacientes a los que se les habían prescrito clopidogrel al alta, tras un ingreso por IM o angina inestable; de ellos, al 63,9% se les prescribió un IBP simultáneamente o en algún momento durante el seguimiento (521 días de media).
Tras ajustar por factores de confusión mediante análisis multivariante, el empleo concomitante de IBPs se asoció a un mayor riesgo de muerte por cualquier causa o reingreso por síndrome coronario agudo (OR: 1,25 IC95% 1,11-1,41). Los resultados fueron consistentes cuando se analizó por subgrupos o se verificó mediante un estudio de casos y controles (OR: 1,32 IC95% 1,14-1,54).
Los autores concluyen que el uso concomitante de un IBP en pacientes que toman clopidogrel fue frecuente y se asoció con desenlaces peores a largo plazo. Lo que significa que el número absoluto de eventos podría ser considerable. Recomiendan el uso de IBP en pacientes que toman clopidogrel sólo cuando exista una indicación clara y no como profilaxis de rutina.
De nuevo, un estudio observacional publicado en JAMA encuentra mayor riesgo de resultados clínicos adversos en una cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo tratados al alta con clopidogrel, cuando se les prescribe concomitantemente un IBP.
En la base de datos de Veterans Affairs localizaron un total de 8.205 pacientes a los que se les habían prescrito clopidogrel al alta, tras un ingreso por IM o angina inestable; de ellos, al 63,9% se les prescribió un IBP simultáneamente o en algún momento durante el seguimiento (521 días de media).
Tras ajustar por factores de confusión mediante análisis multivariante, el empleo concomitante de IBPs se asoció a un mayor riesgo de muerte por cualquier causa o reingreso por síndrome coronario agudo (OR: 1,25 IC95% 1,11-1,41). Los resultados fueron consistentes cuando se analizó por subgrupos o se verificó mediante un estudio de casos y controles (OR: 1,32 IC95% 1,14-1,54).
Los autores concluyen que el uso concomitante de un IBP en pacientes que toman clopidogrel fue frecuente y se asoció con desenlaces peores a largo plazo. Lo que significa que el número absoluto de eventos podría ser considerable. Recomiendan el uso de IBP en pacientes que toman clopidogrel sólo cuando exista una indicación clara y no como profilaxis de rutina.
IBP y Clopidogrel
La combinación de un IBP con clopidogrel podría reducir los efectos de este sobre la función plaquetaria y ser el origen de resultados clínicos pobres en pacientes con prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares.
De nuevo, un estudio observacional publicado en JAMA encuentra mayor riesgo de resultados clínicos adversos en una cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo tratados al alta con clopidogrel, cuando se les prescribe concomitantemente un IBP.
En la base de datos de Veterans Affairs localizaron un total de 8.205 pacientes a los que se les habían prescrito clopidogrel al alta, tras un ingreso por IM o angina inestable; de ellos, al 63,9% se les prescribió un IBP simultáneamente o en algún momento durante el seguimiento (521 días de media).
Tras ajustar por factores de confusión mediante análisis multivariante, el empleo concomitante de IBPs se asoció a un mayor riesgo de muerte por cualquier causa o reingreso por síndrome coronario agudo (OR: 1,25 IC95% 1,11-1,41). Los resultados fueron consistentes cuando se analizó por subgrupos o se verificó mediante un estudio de casos y controles (OR: 1,32 IC95% 1,14-1,54).
Los autores concluyen que el uso concomitante de un IBP en pacientes que toman clopidogrel fue frecuente y se asoció con desenlaces peores a largo plazo. Lo que significa que el número absoluto de eventos podría ser considerable. Recomiendan el uso de IBP en pacientes que toman clopidogrel sólo cuando exista una indicación clara y no como profilaxis de rutina.
De nuevo, un estudio observacional publicado en JAMA encuentra mayor riesgo de resultados clínicos adversos en una cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo tratados al alta con clopidogrel, cuando se les prescribe concomitantemente un IBP.
En la base de datos de Veterans Affairs localizaron un total de 8.205 pacientes a los que se les habían prescrito clopidogrel al alta, tras un ingreso por IM o angina inestable; de ellos, al 63,9% se les prescribió un IBP simultáneamente o en algún momento durante el seguimiento (521 días de media).
Tras ajustar por factores de confusión mediante análisis multivariante, el empleo concomitante de IBPs se asoció a un mayor riesgo de muerte por cualquier causa o reingreso por síndrome coronario agudo (OR: 1,25 IC95% 1,11-1,41). Los resultados fueron consistentes cuando se analizó por subgrupos o se verificó mediante un estudio de casos y controles (OR: 1,32 IC95% 1,14-1,54).
Los autores concluyen que el uso concomitante de un IBP en pacientes que toman clopidogrel fue frecuente y se asoció con desenlaces peores a largo plazo. Lo que significa que el número absoluto de eventos podría ser considerable. Recomiendan el uso de IBP en pacientes que toman clopidogrel sólo cuando exista una indicación clara y no como profilaxis de rutina.
13 febrero, 2009
Psicotrópicos durante el embarazo y la lactancia
Dra. Sharmila J. Menon. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Desarrollo (Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.) IntroducciónEl tratamiento de las embarazadas con enfermedad mental crea un dilema, agravado por la escasez de evidencia en la cual basar los principios del tratamiento psiquiátrico. La investigación de los psicotrópicos durante el embarazo es complicada por numerosos factores, incluyendo los de carácter ético. Las publicaciones al respecto solo consisten en el informe de casos y estudios de observación plagados de numerosos factores de error. El manejo de la psicopatología en el embarazo requiere un gran conocimiento de las enfermedades psiquiátricas, criterio clínico, pensamiento lateral y, quizás lo más importante, sentido común. La inclusión o exclusión de algunos artículos se basó en la importancia y la necesidad de evitar la redundancia.Trastornos psiquiátricos durante el embarazo y el posparto La enfermedad mental puede ser previa al embarazo o aparecer con él. Los trastornos psiquiátricos se presentan en mujeres en edad fértil; se calcula que cerca de 500.000 embarazos se complican anualmente con enfermedades psiquiátricas que surgen durante o el embarazo o son previas a él. Con respecto al efecto del embarazo sobre el estado mental, es interesante, dice la autora, que el 13% de las internaciones psiquiátricas de mujeres ocurre durante el primer año del posparto. Por otra parte, el 70% de las embarazadas tiene síntomas de depresión, y muchas cumplen con los criterios de depresión mayor. También se ha comprobado que los trastornos psicóticos reaparecen o empeoran durante y después del embarazo. La incidencia de psicosis posparto ha sido estimada en 0,1 a 0,2%. Las fluctuaciones hormonales, el estrés emocional y otros factores (cambios personales y sociales) influyen en la salud mental. También existe mayor riesgo de suicido materno, el cual requiere un elevado índice de sospecha de enfermedad psiquiátrica en la mujer embarazada. Así como es importante la planificación del embarazo, también lo es la utilización de este período para detectar los problemas y aconsejar a las futuras madres. Riesgos de la enfermedad mental materna no tratada La enfermedad mental no tratada durante el embarazo repercute en la madre, el niño, la relación materno filial y la familia. Los riesgos de la falta de tratamiento pueden superar a los derivados del tratamiento. Los riesgos en la madre incluyen el daño personal o el suicidio y la negligencia y menor adherencia a los cuidados pre y posnatales. El apetito está reducido y el aumento de peso durante el embarazo es inadecuado, con mayor posibilidad de complicaciones gestacionales. El cigarrillo y el abuso de drogas, comunes en las embarazadas con enfermedad mental, también aumentan la posibilidad de eventos adversos. La psicosis no tratada entraña el riesgo adicional de infanticidio. La depresión y la ansiedad prenatal se acompañan de mal desarrollo fetal, evidenciado por el bajo peso al nacer y una circunferencia cefálica pequeña. La relación madre-hijo también se ve perjudicada, con consecuencias mediatas e inmediatas sobre el niño (alteraciones del vínculo y el apego, trastornos cognitivos, problemas emocionales y trastornos de conducta). No hay que olvidar, dice la autora, los efectos de la enfermedad mental sobre la familia. Medicación psicotrópica y sus efectos en el niño La exposición antenatal a los agentes psicotrópicos acarrea riesgos como efectos teratogénicos, toxicidad y posibles problemas neuroconductuales a largo plazo. Es muy importante el efecto teratogénico de la medicación materna durante el primer trimestre el embarazo, en particular entre la tercera y octava semanas. La exposición precoz a agentes teratogénicos (antes de la segunda semana de gestación) induce más la destrucción del feto (no viable) que efectos teratogénicos. La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos ha confeccionado un sistema de clasificación de fármacos, en términos del riesgo para el nonato.
A pesar de los riesgos que corre el feto debido a la medicación durante el embarazo, la existencia de un riesgo inaceptablemente elevado de deterioro del estado mental de la madre suele obligar a continuar la medicación psicotrópica. Cuando dicho riesgo sobrepasa los riesgos que le acarrea al feto la medicación, se debe dejar un tratamiento mínimo acompañado por el control de la enfermedad psiquiátrica. También se puede intentar suspender la medicación (o reducir la dosis al máximo) hasta pasado el primer trimestre para evitar la acción teratogénica, aún a riesgo de recurrencia de la enfermedad psiquiátrica. Farmacocinética y farmacodinámia de los agentes psicotrópicos durante el embarazo Las modificaciones que se producen durante el embarazo (retardo del vaciamiento gástrico, hipoalbuminemia, mayor metabolismo hepático y aumento del clearance renal, pueden afectar mucho el nivel de los fármacos en el organismo lo que hace esencial dosificar y monitorear estrechamente las drogas. A esto se suma que el feto tiene menor capacidad para metabolizar los fármacos y producir concentraciones farmacológicas más elevadas que la madre. Agentes psicotrópicos durante el embarazo En este contexto son importantes los antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos, estabilizadores del humor, benzodiazepinas, anticolinérgicos y bloqueantes beta adrenérgicos. Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos Un metaanálisis reciente que comprendió 300.000 nacidos vivos no halló un aumento de la incidencia de malformaciones congénitas en los bebés cuyas madres recibieron estos fármacos durante el primer trimestre de gestación. Sin embargo, puede haber toxicidad neonatal, expresada por retención urinaria y obstrucción intestinal. En hijos de madres que recibieron dosis muy elevadas de antidepresivos tricíclicos pudieron observarse signos transitorios de abstinencia (irritabilidad, temblor, dificultad para la lactancia y el sueño y convulsiones relacionadas con la clomipramina). La desipramina es el antidepresivo tricíclico preferido durante el embarazo por su acción anticolinérgica débil y menor hipotensión ortostática. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Se considera que estos fármacos traen poco riesgo de acción teratogénica o complicaciones perinatales irreversibles. Se ha observado parto prematuro, bajo peso al nacer y bajo puntaje APGAR, además de complicaciones perinatales reversibles (síndrome de abstinencia). Aun existe controversia sobre su responsabilidad en los abortos espontáneos. La sertralina es la que provoca menor exposición fetal mientras que el citalopram y la fluoxetina inducen la más elevada. Sin embargo, se ha comprobado que la fluoxetina y la paroxetina, administradas en el tercer trimestre, se acompañan de mayor riesgo de complicaciones perinatales y de internaciones neonatales (reversibles) como el distrés respiratorio, la hipoglucemia y la ictericia. Dos estudios recientes han alertado sobre un posible aumento del riesgo de malformaciones congénitas y de malformaciones cardiovasculares congénitas, especialmente defectos del septo ventricular, en pacientes tratadas con paroxetina durante el primer trimestre. La autora no halló estudios sobre escitalopram. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Existen pocos datos sobre la seguridad de los IMAO durante el embarazo, a pesar de las décadas que se viene utilizando. Los estudios en animales indican acción teratogénica. Su potencial para causar crisis hipertensivas requiere seguir dieta y contemplar el riesgo de las asociaciones medicamentosas. No se aconseja su inicio durante la gestación; si la mujeres ya los está recibiendo, se recomienda cambiar a agentes alternativos, preferiblemente antes de la concepción o enseguida del diagnóstico de embarazo. Otros antidepresivos Existe poca evidencia publicada con respecto a la seguridad de la trazadona, el bupropion, la venlafaxina, la mirtazapina y la nefazodona. Un estudio prospectivo con bupropion no reveló mayor incidencia de malformaciones. Antipsicóticos Antipsicóticos convencionales Los agentes antipsicóticos convencionales de elevada potencia como el haloperidol no parecen aumentar el riesgo teratogénico, mientras que los antipsicóticos de baja potencia como la clorpromacina, administrados durante el primer trimestre de gestación, provocan un aumento pequeño del riesgo pero estadísticamente significativo. El metaanálisis también reveló que produce un pequeño pero significativo aumento de complicaciones del embarazo y el parto (prematurez, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal en madres esquizofrénicas), aunque los resultados están sujetos a error por la presencia de factores como la drogadicción y la violencia. En el niño pueden observarse síndrome de abstinencia, signos extrapiramidales, ictericia neonatal y obstrucción intestinal. Antipsicóticos atípicos Hay pocos datos sobre su seguridad aunque dos estudios recientes no hallaron evidencia de mayor riesgo de malformaciones importantes en los niños expuestos a clozapina, olanzapina, risperidona y quetiapina. Pueden motivar evoluciones obstétricas desfavorables en forma indirecta, ya que en la madre provocan hiperglucemia, intolerancia a la glucosa y ganancia de peso. Por ahora, la agranulocitosis neonatal sigue siendo una complicación teórica. En cuanto al aripiprazol y la ziprasidona, todavía hay pocos estudios sobre su efecto teratogénico pero en los animales retardan la osificación esquelética, reducen el peso fetal y aumentan la mortalidad. Por esta razón, durante el embarazo se prefieren los antipsicóticos típicos, más antiguos. Estabilizadores del humor Litio Con los estudios más recientes, el cálculo de su riesgo teratogénico potencial ha disminuido: 10-20 veces más que en la población general, a comparación del cálculo anterior de 400 veces más. Sin embargo, el litio sigue siendo el estabilizador del humor más seguro durante el embarazo, dado que el riesgo absoluto es 0,05-1%. Administrado en el primer trimestre se asocia con diversas malformaciones cardiovasculares, sobre todo, la anomalía de Ebstein. Otras manifestaciones de toxicidad, como el letargo, las arritmias y la dificultad respiratoria pueden ocurrir pero son reversibles. Se han publicado otras complicaciones como el “síndrome del bebé fláccido”, caracterizado por hipotonía y cianosis y otras alteraciones como la diabetes insípida nefrogénica, anormalidades tiroideas, polihidramnios y macrosomía. Sin embargo, no se observaron cambios de neuroconductuales. El tratamiento con litio requiere controles y titulaciones frecuentes. Para identificar la anomalía de Ebstein se recurre a la ecocardiograma fetal a las 16-18 semanas de gestación (cuando ya se visualiza la válvula tricúspide), momento en que puede ofrecerse la terminación médica del embarazo. En caso contrario, puede ser útil la cirugía cardíaca posterior. Está indicada la continuación del control electrocardiográfico neonatal y el monitoreo durante los primeros 10 días de vida. No se recomienda la suspensión brusca del litio, por peligro de recaída psiquiátrica. Es necesario tener en cuenta que la excreción renal del litio aumenta en el tercer trimestre, para ajustar la dosis y suspenderla 2-3 días antes del parto, o disminuir la dosis al 25%, para volver a la dosis inicial después del mismo, ya que no se hará lactancia materna. Ácido valproico Provoca diversas malformaciones congénitas (1-2% de defectos del tubo neural/espina bífida), malformaciones digitales y de los miembros, del tracto urogenital y, disfunción cerebral y cardíaca, anomalías craneofaciales y bajo peso al nacer. Las dosis superiores a 1 mg/día y el uso de múltiples anticonvulsivantes aumentan el riesgo de malformaciones congénitas. Se ha descrito un síndrome de valproato fetal (pliegue epicanto, puente nasal plano, nariz pequeña y micrognatia). Los cuadros de toxicidad infantil incluyen las coagulopatías, la hepatotoxicidad y la hipoglucemia. Al final del embarazo se necesita mayor dosis de valproato, lo que crea un problema importante, ya que se ha comprobado que en el momento del parto los niveles fetales son 145-219% más elevados que los de la madre. Por lo tanto, el valproato está contraindicado durante el embarazo, pero si su uso es insoslayable, se recomienda el suplemento de folato. Carbamazepina Se la considera algo menos teratogénica que el valproato. Se ha calculado un riesgo de 0,5-1% de espina bífida, microcefalia, anomalías craneofaciales, anomalías cardiovascular, malformaciones urogenitales y retardo del crecimiento. Se ha descrito un síndrome de carbamazepina fetal (hipertelorismo con pliegue epicanto, inclinación mongoloide de la abertura palpebral, nariz corta e hipoplasia ungular). El control es similar al del valproato. Se recomienda suplemento de folato y vitamina K (por la deficiencia fetal de esta vitamina). Otros agentes La seguridad de la lamotrigina y el gabapentín sigue sin establecerse. Benzodiazepinas Su administración durante el embarazo ha producido fisura oral y otras malformaciones neurológicas y urogenitales. Es prudente evitar su uso durante el primer trimestre y, si fuera inevitable, se aconseja la ecografía fetal para excluir la fisura oral. Puede provocar “síndrome del bebé fláccido” y síndrome de abstinencia (inquietud, hipertonía, hiperreflexia, temblor, apnea, diarrea y vómitos) hasta 3 meses después del parto. Anticolinérgicos Posible acción teratogénica cuando son administrados junto junto con antipsicóticos. No se recomiendan durante el embarazo. En caso contrario, recurrir a la mínima dosis posible. Bloqueantes betaadrenérgicos Estos agentes, prescritos más comúnmente para la acatisia, no aumentan el riesgo de malformaciones fetales. Farmacoterapia durante la lactancia El período posparto es de alto riesgo para el desarrollo o las recaídas de enfermedades mentales como así de internaciones por esas causas, más aún durante el primer mes y en mujeres con antecedentes de trastornos afectivos. La farmacoterapia en este período depende de la gravedad de la enfermedad materna, el riesgo de recaída y la intención de dar de mamar, con todas las ventajas conocidas para el niño y la madre, de las cuales la madre que requiere su medicación debe estar informada. Farmacocinética de los psicotrópicos durante la lactancia El pasaje del fármaco a la leche materna está influenciado por muchos factores como su volumen de distribución, el peso molecular, la solubilidad en lípidos o agua, la afinidad relativa con las proteínas plasmáticas y la leche, el pH de la sangre y de la leche y el flujo sanguíneo de la mama. Una vez que el fármaco se ha absorbido pasa a la sangre y una parte se une a las proteínas plasmáticas. El resto puede atravesar las membranas y entrar en la lecha materna. El menor peso molecular y la solubilidad en lípidos facilitan dicho pasaje. Una concentración en la leche superior a la del plasma implica una exposición importante. Se considera que la composición de la leche, la cual cambia con la madurez, es el principal factor determinante de la concentración del fármaco en la leche. El calostro tiene un nivel proteico elevado y una concentración elevada de fármaco ligado a las proteínas. La seguridad de la dosis del fármaco en la leche materna todavía queda por establecer; se recomienda no exponer a los prematuros a la leche con psicotrópicos y buscar signos de toxicidad en los recién nacidos en general, incluyendo exámenes de las funciones hepática, renal y cardíaca, dada la inmadurez de estas funciones en los recién nacidos. La biodisponibilidad de las funciones también es diferente, con una grado menor de unión a las proteínas que los adultos, lo que implica mayores niveles de fármaco libre. Sin embargo, la capacidad para metabolizar los fármacos aumenta rápidamente y hacia el tercer mes excede la del adulto. Los factores que afectan la exposición del lactante al fármaco son muy variables. Si bien falta una definición respecto de las concentraciones seguras y aceptables para el lactante, se sabe que la concentración plasmática es ≤10% que los niveles terapéuticos establecidos para la madre. Agentes psicotrópicos durante la lactancia Antidepresivos durante la lactancia Antidepresivos tricíclicos Con excepción de la doxepina (sedación y depresión respiratoria), todos son relativamente seguros durante la lactancia, especialmente la amitriptilina y la imipramina. Alcanzan niveles similares en la leche y el plasma materno pero no se acumulan en los bebés. Inhibidores selectivos La fluoxetina no alcanza niveles detectables en el plasma y la orina del niño. No se observó desarrollo anormal o patología neurológica, aunque hay informes de toxicidad infantil cuando las madres reciben dosis elevadas (más de 20 mg/día). La paroxetina tiene un comportamiento similar. Solo menos del 1% pasa por la leche al niño. La sertralina, con un perfil parecido, muestra niveles indetectables en la leche, siendo el fármaco de primera elección en mujeres lactantes, seguida por la nortriptilina y la paroxetina. No se han hallado niveles detectables en la leche ni efectos secundarios en la madre. Inhibidores de la monoaminooxidasa Faltan publicaciones sobre la seguridad de los IMAO y es de buena práctica suspenderlos durante la lactancia. Otros antidepresivos Todavía no hay conclusiones sobre el bupropion, la mirtazapina, la venlafaxina y la trazodona. Antipsicóticos durante la lactancia Antipsicóticos convencionales Son seguros y no se han hallado signos de toxicidad u otros efectos colaterales. Antipsicóticos atípicos Todavía no se ha establecido su seguridad y no se recomiendan durante la lactancia. Los niveles que alcanzan en la leche la olanzapina y la risperidona son muy bajos. El nivel de exposición del bebé es similar al de la quetiapina. Sin embargo, la clozapina alcanza niveles más elevados y puede producir agranulocitosis y somnolencia; está contraindicado durante la lactancia. Hay muy pocas publicaciones sobre la amisulprida, el aripiprazol y la ziprasidona. Estabilizadores del humor durante la lactancia El litio está contraindicado durante la lactancia. En cuanto a la carbamazepina, si bien en el lactante alcanza un 60% de los niveles maternos, no se han observado efectos adversos, aparte de una hepatotoxicidad transitoria. Por el contrario, el valproato casi no se secreta en la leche y solo alcanza un 3% del nivel materno, sin efectos colaterales importantes, por lo que se lo considera apropiado durante la lactancia. Sin embargo, se debe monitorear al niño por los riesgos potenciales de trombocitopenia y hepatotoxicidad. El gabapentin llega a la leche en un 100% y no está recomendado. La lamotrigina y el topirimato no tienen suficientes estudios. Hipnóticos y ansiolíticos Las benzodiazepinas como el temazepan y el clonazepam raramente producen efectos adversos. La buspirona, el zaleplon y la zopiclona alcanzan concentraciones elevadas en la leche y están contraindicados en la lactancia. El más compatible con esta alimentación es el zolpidem, de rápida excreción. Comentarios Las enfermedades psiquiátricas en las embarazadas o las mujeres en lactancia son un problema, ya que se busca la efectividad del tratamiento de la enfermedad mental al mismo tiempo que minimizar la exposición del feto a una medicación peligrosa. Es ideal la planificación preconcepción; sin embargo, las embarazadas con enfermedades mentales no cumplen bien las prácticas anticonceptivas, siendo comunes los embarazos no planeados. En las mujeres ya embarazadas, se suele perder la oportunidad para reducir la dosis de la medicación durante el primer trimestre, y ya el feto ha estado expuesto al fármaco materno. Los riesgos maternos asociados con la suspensión o la reducción del fármaco pueden predisponer al nonato o al lactante a más peligros que los fármacos por sí mismos. Ninguna droga es absolutamente segura; de hecho, la FDA no ha aprobado ninguna medicación psicotrópica durante el embarazo o la lactancia. Los datos mas importantes sobre seguridad farmacológica con que se cuenta corresponden a los psicotrópicos más antiguos y por lo tanto, el sentido común debe inclinar a favor de su elección sobre los agentes más nuevos. Por lo tanto, el manejo durante el embarazo o la lactancia para continuar o comenzar una medicación psicotrópica requiere realizar una evaluación riesgo-beneficio, adaptada a cada paciente. Los temas más importantes en ese análisis son la gravedad de la enfermedad psiquiátrica, las consecuencias de no tratarla, los efectos adversos potenciales de la medicación tanto para la madre como para el niño y el estadio del embarazo y la lactancia. Las opciones terapéuticas y sus riesgos y beneficios deben discutirse con la paciente y sus cuidadores, y considerar la posibilidad de postergar la medicación hasta el segundo trimestre. Antes de prescribir medicamentos, debe considerarse la aplicación de intervenciones no farmacológicas (psicoterapia individual o grupal) y apoyo psicosocial, particularmente si la paciente tienen síntomas leves o está en la etapa inicial del embarazo. Si se decide hacer tratamiento, tendrá que ser con la menor cantidad de medicamentos y dosis posibles, junto con el control de la enfermedad mental. Durante la lactancia, las mujeres medicadas deben ser controladas estrechamente y aprender a detectar enseguida los signos de toxicidad farmacológica en sus bebés. El monitoreo de los bebés y la minimización de la exposición a la medicación psicotrópica durante la lactancia incluyen una examen general basal del lactante seguido por un cuidadoso control de los signos de toxicidad, el empleo de dosis bajas, la monoterapia de acción corta y el momento de la alimentación materna, de manera de minimizar la exposición del lactante al fármaco. Las madres deben dar de mamar antes de tomar la dosis del remedio y utilizar leche almacenada para los períodos “no-pico¨ en vez de dar de mamar en el momento en que las concentraciones plasmáticas maternas son más elevadas. Conclusiones Las enfermedades psiquiátricas no tratadas entrañan riesgos para la madre y el niño, mientras que la discontinuación de la medicación psicotrópica acarrea sus propios peligros. Por lo tanto, el manejo depende de establecer un equilibrio entre los riesgos y los beneficios, tanto para la madre como para el feto y el recién nacido. Deben considerarse los efectos teratogénicos, su seguridad durante el trabajo de parto y el parto y también los efectos neuroconductuales a largo plazo y durante la lactancia. Si bien el manejo de las enfermedades mentales durante el embarazo y la lactancia es complejo, se pueden obtener resultados gratificantes adoptando un modelo de atención holístico, teniendo en cuenta las elecciones informadas de la paciente junto con un estrecho control psiquiátrico y la atención multidisciplinaria coordinada entre el obstetra y el pediatra. La decisión final con respecto a un riesgo razonable y lo que el mismo constituye se basa en la paciente informada. → Referencias Bibliográficas en formato pdf | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Dra. Alejandra M. Mercado
http://www.dardemamar.com
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