Tecnologías de la información y comunicación y Evidencias en Pediatría

ED | Editoriales

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Autores: González de Dios J¹, Buñuel Álvarez JC², González Rodríguez MP<sup>3

1</sup>Departamento de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante. (España).
²Àrea Bàsica de Salut Girona-4. Institut Català de la Salut. Girona (España).
³CS Barrio del Pilar. Área 5. Madrid (España).
Correspondencia: Javier González de Dios. Correo electrónico: javier.gonzalezdedios@gmail.com
Palabras clave: web 2.0; publicaciones; medicina basada en la evidencia; diseminación de la información
Keywords: web 2.0; publications; evidence-based medicine; information dissemination
Fecha de recepción: 25/02/2012   Fecha de aceptación: 26/02/2012   Fecha de publicación: 01/03/2012   

El fin fundamental de Evidencias en Pediatrías (EvP) es mantener actualizados a los profesionales sanitarios acerca de los avances científicos más importantes en Pediatría y sus áreas específicas. Para ello se redactan los "Artículos valorados críticamente" (AVC) a partir de los artículos originales de la literatura biomédica (pediátrica y general) que consideramos que presentan mayor calidad científica e importancia clínica. EvP, al recoger las novedades más importantes y sintetizarlas, se convierten en unidades de información de alto valor añadido (synopses) para todos los profesionales interesados en temas de salud sobre la infancia y la adolescencia.
Para este objetivo, EvP alberga las siguientes características:

• Es una publicación secundaria en español de Medicina basada en la evidencia (MBE) aplicada a la Pediatría.
• Mantiene una política de acceso abierto y sin restricciones a la totalidad de sus contenidos.
• Es una revista adherida al movimiento Open Access y la propiedad intelectual de sus contenidos se rige por una licencia de copyright Creative Commons 3.0.
• Ofrece un servicio público, cuyo principal objetivo es que los artículos de la revista sean útiles y prácticos para los usuarios (principalmente pediatras y profesionales sanitarios implicados en la atención sanitaria a la población infantojuvenil y también pacientes, padres y familiares).
• El diseño de la web de la revista permite la interacción con los lectores.
• Se trata de una revista que combate la “infoxicación” (exceso de información) por medio de los recursos de la Web 1.0 y 2.0, así como con otros recursos de las tecnologías de la información y comunicación (TIC).

EvP inició su andadura el 1 de diciembre de 2005 y, en estos ya más de seis años de historia, ha realizado una apuesta fuerte por la divulgación de los conocimientos en Biomedicina en español a través de la generación de nuevas ideas, estrategias y difusión a través de las TIC.
EvP es una revista exclusivamente electrónica desde sus inicios y con vocación de adaptarse al concepto “2.0” o Web social. Desde 2010, la revista ha profesionalizado su gestión electrónica (responsabilidad de Exlibris Ediciones y de Xamedia) y dispone de un sitio web propio (www.evidenciasenpediatria.es), personalizable según necesidades. Esta plataforma web permite: 1) la comunicación en tiempo real entre los diferentes participantes en el proceso editorial; 2) la generación de mensajes (e-mail) de forma automática en función de la acción realizada y del perfil del usuario; 3) el acceso desde cualquier navegador web estándar.
La estructura de la plataforma permite:

• Acceso en función del perfil del usuario:
  Área pública (lector): permite la valoración de los artículos mediante un sistema de puntuación, la realización de comentarios en tiempo real y el envío de sugerencias al comité editorial.
  Área de gestión (autor, revisor, comité científico, comité científico puntuador, comité editorial): acceso al proceso editorial de la publicación. Se trata de una zona reservada al equipo editorial, comité científico y autores de los artículos.
• Gestión de contenidos: proceso editorial.
• Web-visualización de contenidos en formato html/pdf-soporte multilenguaje.
• Soporte técnico: base de datos MySQL, estructura web Apache/ Tomcat, plataforma de desarrollo eBD.

La web permite una interacción total entre los autores de un artículo y el lector mediante un sistema de realización de comentarios (opción a la que puede accederse mediante registro gratuito). La posibilidad de realizar comentarios a los artículos aporta inmediatez, borra la distancia entre autor y lector y es una fuente de creación de información nueva generada como consecuencia de la interacción autor-lector.
Hemos conseguido una de las páginas web de revistas biomédicas españolas con mayor número de recursos e interactividad entre los autores de los artículos y sus lectores. EvP se suma desde ese momento al tren de las redes sociales como un medio más de difusión de sus contenidos, y para ello dispone de:

• Cuenta en Twitter (http://twitter.com/evidpediatria).
• Página en Facebook (http://www.facebook.com/pages/Evidencias-en-Pediatria/396993320672).
• Desde el blog Pediatría Basada en Pruebas se ofrece también respaldo a la revista comentando temas tratados en la misma (http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/).

La sinergia con las redes sociales es total:

• Existe página de Facebook de EvP y del blog Pediatría Basada en Pruebas. El número de seguidores en Facebook de EvP es, en el momento de redactar este editorial, de 3445. Cada día se vuelcan varios enlaces relacionados con artículos publicados en la revista y que son de interés para el pediatra y aún vigentes.
  El número de seguidores en Facebook del blog Pediatría Basada en Pruebas es de 990. Cada día se vuelca el enlace diario en el blog.
• Desde la cuenta Twitter de EvP seguimos 2550 cuentas relacionadas con la Pediatría, la Medicina basada en la evidencia y la salud en general y nos siguen 5000. Cada día se “twittean” diferentes noticias relacionadas con la revista EvP o el blog.
  El score Klout (que mide el impacto de una cuenta de Twitter valorando aspectos como la influencia global, la capacidad de influir sobre la audiencia fidelizada, la posibilidad de que los mensajes emitidos sean citados por otras cuentas y el tamaño de la audiencia fidelizada) nos sitúa en una puntuación de 56 (sobre 100).
• Desde el blog Pediatría Basada en Pruebas se realiza una entrada diaria sobre temas científicos y profesionales relacionados con la Pediatría y el mundo de la Pediatría basada en la evidencia. Como todo blog, presenta un contenido diverso, si bien se pueden encontrar distintas secciones con un contenido periódico (Resumen blogosfera, Formación e información en Pediatría, Propósitus, Neo-Dividencias, Cine y Pediatría, etc.). El blog también se encuentra estrechamente relacionado con EvP, pues se comentan aspectos de algunos de los artículos publicados en la revista que merecen una mayor atención y análisis. En el ranking “Wikio” en Salud de España el blog ocupa la tercera posición (febrero de 2012) y en estos momentos acaba de recibir el accésit en el I Premio al Mejor blog sanitario de España. La media de visitas oscila entre 9000 y 11 000 visitas semanales. El blog cuenta en estos mometnos con 415 seguidores públicos.
• En todos los artículos de EvP existe la opción de enviar un enlace abreviado del mismo a Twitter, o bien de difundirlo a través de Facebook y otras redes sociales mediante la opción “Add This”.
• La estrecha relación de EvP con las redes sociales comentadas y el blog puede ser representada de manera visual mediante el presente gráfico donde se describe la interrelación estrecha entre todos los recursos implicados:

Figura 1. Mostrar/ocultar

La adopción, desde marzo de 2010, de esta nueva política de integración de EvP en las redes sociales ha tenido un impacto real y cuantificable sobre la visibilidad y frecuentación de la revista. Así, comparando las estadísticas proporcionadas por “Google Analytics”, pueden compararse dos etapas de EvP claramente diferenciadas: 1) antes de la integración en las redes sociales (estadísticas del periodo 2007-2010) los lectores de EvP consultaban un promedio de 1,46 páginas por visita y el tiempo medio de estancia en la web era de 54 segundos, y 2) después de dicha integración (desde marzo de 2011, tras asumir la nueva política de difusión a través de redes sociales y listas de distribución pediátricas de España y Latinoamérica) los lectores de la revista consultan 2,62 páginas por visita y permanecen un promedio de 3:22 minutos por cada visita.
El impacto de la cuenta en Twitter de EvP, @evidpediatria, es monitorizado mediante el “Klout Score”. La puntuación, global y desglosada por apartados, es la siguiente: la puntuación actual global es de 56. El tamaño de la audiencia fidelizada, basado en los followers y amigos que escuchan activamente y reaccionan a los mensajes, es 1K. La posibilidad de que los mensajes emitidos generen acciones (RT, @mensajes, likes y comentarios) alcanza en la actualidad una puntuación de 44. En cuanto al “Network score” (capacidad de influir sobre la audiencia fidelizada) la puntuación es de 65 (sobre un máximo de 100).
Con las nuevas TIC (desde que somos 2.0) tenemos más visitas, cada visitante consulta más páginas, está más tiempo en la web leyendo el artículo y han aumentado las visitas de Latinoamérica. En las visitas por países, el 47% corresponde a España y destaca el auge en Latinoamérica: 13% de Méjico, 9% de Argentina, 8% de Perú y 6% de Colombia, como destacadas.
Toda esta visibilidad que aporta la Web 2.0 y las nuevas TIC, sumada al rigor metodológico y a la credibilidad (la ausencia de conflictos de intereses es total, sin relación ninguna con industria farmacéutica o publicidad médica) nos ha situado en una posición privilegiada en los últimos dos años:

• Revista oficial de la Asociación Española de Pediatría (AEP) desde diciembre de 2009 (título que solo acaparan otras dos revistas: Anales de Pediatría y Anales de Pediatría Continuada).
• Revista avalada por la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE: http://www.alape.org) desde abril de 2011. Hito fundamental que nos convierte en la primera revista pediátrica avalada por las dos sociedades pediátricas más importantes con el idioma español como denominador común: la AEP y la ALAPE. Y con presencia cada vez más importante en los Congresos Anuales de cada una de las dos sociedades.
• Incorporada al catálogo de la Biblioteca Cochrane Plus (http://www. cochrane.es/) y al metabuscador de MBE del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad “Excelencia Clínica” (http://www. excelenciaclinica.net/)
• Colaboración desde este año 2011, generando contenidos para padres, tanto con la web “En Familia” de la AEP (http://enfamilia.aeped.es/) como en “Pacientes Online” (http://www.pacientesonline.org), una iniciativa ligada a la Cochrane Consumer Network.
• El futuro inmediato (que ya es una realidad) es plantear resúmenes sencillos para pacientes y familiares de aquellos AVC más interesantes, así como seguir profundizando en otros recursos de Internet (canal Youtube, podcasts, slidecasts, etc.) que permitan acercar la información al usuario final.

Todo esto hace de EvP una revista biomédica electrónica que está transformando el concepto 1.0 (forma clásica de comunicación en Internet, en el que pocos hablan y muchos escuchan, y donde existe escasa interacción entre emisor y receptor) al concepto 2.0 (o la Web social, donde cualquiera puede hablar y cualquiera puede responder, con amplia interacción entre emisor y receptor).

Cómo citar este artículo

González de Dios J, Buñuel Álvarez JC, González Rodríguez P. Tecnologías de la información y comunicación y Evidencias en Pediatría. Evid Pediatr. 2012;8:2.

Judgements about the quality of evidence

Judgements about the quality of evidence

A short glossary is included at the bottom of this page. For a more complete glossary click here: Glossary of terms.

In making health care treatment and delivery decisions, policymakers, patients and clinicians must trade off the benefits and downsides of alternative strategies. Decision-makers will be influenced not only by the best estimates of the expected advantages and disadvantages, but also by their confidence in these estimates; i.e. the quality of the evidence. The GRADE system, which we have used, provides a structured and transparent system for making judgements about the quality of evidence.¹

Using the GRADE system, we have made separate ratings of evidence quality for each important outcome. Like early systems of grading the quality of evidence, the GRADE system begins with the study design. Randomised trials provide, in general, stronger evidence than observational studies. Therefore, randomised trials without important limitations constitute high quality evidence. Observational studies without special strengths generally provide low quality evidence. However, there are a number of factors that can reduce or increase our confidence in estimates of effect.

The GRADE system considers five factors that can lower the quality of the evidence:

1. Study limitations
2. Inconsistent results across studies
3. Indirectness of the evidence
4. Imprecision
5. Publication bias

and three that can increase the quality of evidence:

1. Large estimates of treatment effect
2. A dose-response gradient
3. Plausible confounding that would increase confidence in an estimate

Factors that can lower the quality of evidence

1. Our confidence in estimates of effects decreases if studies suffer from major limitations that may bias their estimates of the treatment effect. These limitations include, for example, lack of allocation concealment; lack of blinding, particularly if outcomes are subjective and their assessment highly susceptible to bias; a large loss to follow-up; failure to adhere to an intention-to-treat analysis; or failure to report outcomes (typically those for which no effect was observed).
2. Widely differing estimates of effects across studies for which there are no compelling explanations reduces our confidence in knowing what the true effect is. Variability may arise from differences in populations (e.g., drugs may have larger relative effects in sicker populations); from differences in interventions (e.g., larger effects with higher drug doses); or outcomes (e.g., diminishing treatment effect with time). When variability exists but investigators fail to identify a plausible explanation, the quality of evidence decreases.
3. Decision-makers must consider two types of indirectness that can lower the quality of evidence. The first occurs when considering, for instance, use of one of two active drugs, A and B. Although randomized comparisons of A and B may be unavailable, randomized trials may have compared A to placebo and B to placebo. Such trials allow indirect comparisons of the magnitude of effect of A and B. Such evidence is of lower quality than head-to-head comparisons of A and B would provide. The second type of indirectness includes differences between the population, intervention, comparator to the intervention, and outcome of interest, and those included in the relevant studies. Most important here is consideration of whether important outcomes are measured directly or surrogate outcomes are used, such as a biochemical or process measure that may or may not accurately reflect what can be expected in terms of an important outcome, such as mortality or morbidity.
4. When studies include relatively few patients and few events and thus have wide confidence intervals (or a large p-value), we are less confident in an estimate.
5. The quality of evidence will be reduced if there is a high likelihood that some studies have not been reported (typically those that show no effect). The risk of such a “publication bias” is greater when published evidence is limited to a small number of trials, all of which are sponsored by people with a vested interest in the results, such as the pharmaceutical industry.

Factors that can increase the quality of evidence

1. Even well-done observational studies generally yield only low-quality evidence, because of the many potential confounders that either are not known or are not measured. However, occasionally they may provide moderate or even high quality evidence. The larger the magnitude of effect, the less likely it is that this could be explained by confounders and the evidence is, thus, stronger. For example, a meta-analysis of observational studies found that bicycle helmets reduce the odds of head injuries in cyclists involved in a crash by about two-thirds, an effect that could not easily be explained by confounders, given the design of the studies.
2. The presence of a dose-response gradient can increase our confidence in estimates of effects, for example if larger effects are associated with larger doses, as might be expected.
3. When an effect is found, if all plausible confounding would decrease the magnitude of effect, this increases the quality of the evidence, since we can be more confident that an effect is at least as large as the estimate and may be even larger. Conversely, particularly for questions of safety, if little or no effect is found and all plausible biases would lead towards overestimating an effect, we can be more confident that there is unlikely to be an important effect.
   GRADE provides a clearly articulated and comprehensive methodology for rating and summarising the quality of evidence supporting treatment and health care delivery recommendations. Although judgements will always be required for every step, the systematic and transparent GRADE approach allows scrutiny of and debate about those judgements.

[1] Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ, and the GRADE Working Group. What is ‘quality of evidence’ and why is it important to clinicians? BMJ 2008; 336:995-8. 

Short glossary (for a more complete glossary click here: Glossary of terms)

Allocation concealment
The process used to ensure that the person deciding to enter a participant into a randomised controlled trial does
not know the comparison group into which that individual will be allocated.

Blinding
The process of preventing those involved in a trial from knowing to which comparison group a particular participant
belongs.

Bias
A systematic error or deviation in results or inferences from the truth.

Confidence interval
A measure of the uncertainty around the main finding of a statistical analysis.

Confounder
A factor that is associated with both an intervention (or exposure) and the outcome of interest. For example, if people in the experimental group of a controlled trial are younger than those in the control group, it will be difficult to decide whether a lower risk of death in one group is due to the intervention or the difference in ages. Age is then said to be a confounder, or a confounding variable.  Randomisation is used to minimise imbalances in confounding variables between experimental and control groups. Confounding is a major concern in non-randomised studies.

Intention-to-treat
A strategy for analysing data from a randomised controlled trial. All participants are included in the arm to which they were allocated, whether or not they received (or completed) the intervention given to that arm.

Loss to follow-up
The loss of participants during the course of a study.

Observational study
A study in which the investigators do not seek to intervene and simply observe the course of events. Changes or differences in one characteristic (e.g. whether or not people received the intervention of interest) are studied in relation to changes or differences in other characteristic(s) (e.g. whether or not they died), without action by the investigator.

Randomised trial
An experiment in which two or more interventions, possibly including a control intervention or no intervention, are compared by being randomly allocated to participants. In most trials one intervention is assigned to each individual but sometimes assignment is to defined groups of individuals (for example, in a household) or interventions are assigned within individuals (for example, in different orders or to different parts of the body).

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Epidemiologia clinica aplicada a la toma de decisiones en medicina

Fuente: Anales del Sistema de Salud de Navarra ( España )

Epidemiologia clinica from alfamarte

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest Physicians

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideline

Gordon H. Guyatt , MD, FCCP ; Elie A. Akl , MD, PhD, MPH ; Mark Crowther , MD ;

David D. Gutterman , MD, FCCP ; Holger J. Schü nemann , MD, PhD, FCCP ; for the American

College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel*
 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

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The eighth iteration of the American College of Chest Physicians Antithrombotic Guidelines presented, in a paper version, a narrative evidence summary and rationale for the recommendations, a small number of evidence profiles summarizing bodies of evidence, and some articles with quite extensive summary tables of primary studies. In total, this represented 600 recommendations summarized in 968 pages of text. Many readers responded that the result was too voluminous for their liking or practical use.

Cognizant of this feedback, we worked hard to minimize the length of the text for the ninth iteration of the guidelines Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (AT9) without sacrificing key content. A number of topic editors found our shortening edits draconian, but we were determined to produce the leanest product possible.

There were, however, a number of obstacles. In what we believe is a key advance in AT9, we conducted a systematic review of what is known about patients’ values and preferences regarding antithrombotic therapy and included the results as an article in AT9. In another forward step, we recognized the problems with asymptomatic thrombosis as a surrogate outcome, and devised strategies to estimate reductions in symptomatic DVT and pulmonary embolism with antithrombotic prophylaxis. We felt it important to explain this innovation to users of AT9, and this meant another article.

We included, for the first time, an article on diagnosis addressing patients with symptoms and signs suggesting DVT. We increased the range of interventions we have covered, resulting in additional recommendations. Finally, we produced many summary of findings tables, which offer extremely succinct and informative presentations of best estimates of effect and the confidence associated with those estimates.

If published in the same fashion as the Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, 8th ed: American College of Chest Physicians Antithrombotic Guidelines, this would have resulted in a document with > 850 pages of paper text, an unacceptable length. Given this and with the advice of the journal, we decided to adopt a highly focused print version that includes only this executive summary and the following articles:

• An introduction describing the major innovations in AT9
• A methods article explaining how we developed the guidelines (a potential model for other guideline groups interested in optimal rigor)
• Recommendations and grading from each article embedded in the table of contents of each article

Those seeking the rationale for the recommendations, including the supporting evidence, should access the online version of the guideline (http://http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl) that includes a narrative summaries and supporting summary of findings tables. The numbering indicated beside the recommendations in this summary is aligned with the sections and tables found in the full articles. Those interested in a deeper understanding of the evidence can turn to online data supplements for each of the articles that include recommendations. There, they will find evidence profiles (expanded versions of the summary of findings tables) and some tables summarizing the methods and results, and the risk of bias, associated with the individual studies that contributed to the evidence profiles and summary of findings tables.

The world of medical information is rapidly becoming a world of electronic storage and presentation of primary studies, recommendations, and a wide variety of other information of interest to health care practitioners. Although our abbreviated paper copy presentation represents a necessary response to a challenging situation, it is also a harbinger of the increasingly electronic world of medical information into which future editions of guidelines are destined to move.

Go to:

Summary of Recommendations

Note on Shaded Text: Throughout this guideline, shading is used within the summary of recommendations sections to indicate recommendations that are newly added or have been changed since the publication of Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Recommendations that remain unchanged are not shaded.

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Cómo elaborar una pregunta clínica

Autores: Buñuel Álvarez JC¹, Ruiz-Canela Cáceres J<sup>2

1</sup>Àrea Bàsica de Salut Girona-4. Institut Català de la Salut. Girona (España).
²CS Virgen de África. Sevilla (España). 

Correspondencia: José Cristóbal Buñuel Álvarez. Correo electrónico: jcbunuel@gmail.com

Palabras clave: medicina basada en la evidencia

Keywords: evidence-based medicine

Fecha de aceptación: 12/11/2005   

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es un proceso constituido por cinco pasos1:

Conversión de la necesidad de información (sobre cualquier aspecto de la práctica clínica: prevención, diagnóstico, pronóstico, terapia, etiología…) en una pregunta clínica (PC).
Buscar las mejores evidencias que puedan responder a la pregunta.
Evaluar, de forma crítica, la validez (proximidad a la verdad) de las evidencias recuperadas, el impacto de los resultados (tamaño del efecto) y su aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica diaria).
Integrar la valoración crítica con la experiencia clínica individual y con los valores y circunstancias exclusivas de cada paciente.
Evaluación de la efectividad-eficacia en la ejecución de los pasos 1-4 con el objeto de mejorar ambos aspectos en futuras aplicaciones del proceso MBE.
En este artículo se expondrá el primer paso el proceso MBE: la formulación de PC.

Tipos de preguntas clínicas

En el curso de nuestra práctica clínica diaria surgen constantemente dudas sobre cualquier aspecto de la misma:

Frecuencia de un problema de salud o condición clínica.
Diagnóstico diferencial (frecuencia relativa de las diferentes condiciones –“causas”- que pueden explicar una demanda asistencial o un determinado problema de salud).
Historia natural / pronóstico (frecuencia de los diferentes eventos asociados a la progresión de una condición clínica).
Factores de riesgo – “etiología”- o reacciones adversas.
Diagnóstico o Cribado.
Prevención o tratamiento.
Aspectos económicos.
La complejidad de las PC tiene relación con los años de experiencia profesional. De esta forma, un médico interno residente que esté en su primer año de rotación necesitará acumular inicialmente una gran cantidad de conocimientos sobre aspectos generales o básicos de determinadas patologías. Por tanto, la mayoría de las preguntas que se formule serán de tipo general, o preguntas “básicas”2.

Las preguntas básicas tienen dos componentes fundamentales:

Una pregunta con raíz (quién, qué, dónde, cuándo, cómo…) y un verbo.
El trastorno o un aspecto del mismo.
Ejemplos de preguntas de esta clase son: ¿cuál es el agente etiológico más frecuente de la neumonía bacteriana en niños?, ¿cuál es el agente etiológico de la enfermedad por arañazo de gato?, ¿qué prevalencia tiene el asma infantil?

En otras circunstancias, sin embargo, nuestra duda será más profunda y puede afectar al proceso de toma de decisiones en un paciente concreto2,3 (por ejemplo: en lactantes con gastroenteritis aguda, ¿el tratamiento con probióticos acorta la duración de la enfermedad?). Este último tipo de dudas da lugar a la generación de PC sobre aspectos específicos de determinada patología o problema de salud. Este tipo de preguntas son también llamadas “de primera línea”2. Conforme aumentan los años de experiencia profesional y el grado de responsabilidad, aumenta también la complejidad de las PC, pasando a ser cada vez más de tipo específico y en menor grado sobre conocimientos básicos2 (figura 1).

Figura 1. Priorizando preguntas clínicas

Se expone a continuación el proceso de elaboración de una PC específica o de primera línea:

Escenario clínico: Acude a la consulta de pediatría de un centro de salud una madre con su hijo de tres años de edad. Relata una historia de 18 horas de evolución consistente en fiebre de 39ºC, rinitis y otalgia bilateral. En la exploración física el pediatra constata la presencia de enrojecimiento y abombamiento de ambas membranas timpánicas. El estado general es bueno y el resto de la exploración es anodina, salvo la presencia de rinitis. La madre está preocupada por el dolor (que remite con la utilización de ibuprofeno). El pediatra se plantea si debe o no tratar con antibióticos a su paciente.

La formulación de una PC específica requiere su división en cuatro partes bien diferenciadas:

El paciente o problema de interés.
Tipo de intervención principal (que, en dependencia del aspecto de la práctica clínica, podrá ser un tratamiento, una prueba diagnóstica, un factor pronóstico…).
Comparación de la intervención (cuando sea pertinente, pues en ocasiones se formulan PC en las que no es necesario realizar ninguna comparación).
Tipo de resultado clínico de interés.
Para una mejor comprensión de este esquema, expondremos a continuación la estructura propuesta por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford4, popularmente conocido como PICO (tabla 1).

Tabla 1. Componentes de una pregunta clínica específica

1	2	3	4
	Paciente o problema de interés	Intervención (una causa, prueba diagnóstica, tratamiento, etc)	Comparación de la intervención (si es necesario)	“Outcome” (variable de resultado clínicamente relevante)
Consejos para rellenar cada campo	Comenzado con tu paciente concreto, te has de peguntar: ¿cómo podría describir un grupo de pacientes similar al mío?	Has de preguntarte: ¿qué intervención principal estoy considerando? Se ha de ser específico.	Has de preguntarte: ¿cuál es la principal alternativa a compara con la intervención? Se ha de ser específico.	¿Qué es lo que yo/los pacientes desearía/n que ocurriera? Se ha de ser específico
Ejemplos	“En niños con otitis media aguda…	…el tratamiento con antibióticos y analgésicos…	…en comparación con el tratamiento analgésico exclusivo (sin antibióticos)…	…¿produce un aumento del porcentaje de curaciones?

Otras variables de resultado relevantes, y que conducirían cada una de ellas a una nueva PC, podrían ser la reducción de complicaciones (mastoiditis) o el porcentaje de efectos adversos de la intervención (por ejemplo, gastroenteritis secundaria a la administración de antibióticos). En dependencia de la preocupación del clínico, el número de PC puede variar ampliamente.

Es importante tener en cuenta que, a la hora de formular PC, y sobre todo a la hora de tener en cuenta la variable de resultado clínicamente relevante, el interés del profesional puede ser diferente del interés del paciente o sus padres. Estos pueden estar, por ejemplo, más interesados en el alivio de los síntomas de su hijo (tabla 2). Así, podemos ver que de un mismo escenario clínico pueden surgir múltiples PC, en función de la variable de respuesta escogida.

Tabla 2. Componentes de una pregunta clínica específica

	1	2	3	4
	Paciente o problema de interés	Intervención (una causa, prueba diagnóstica, tratamiento, etc)	Comparación de la intervención (si es necesario)	“Outcome” (variable de resultado clínicamente relevante)
Ejemplos	“En niños con otitis media aguda…	…el tratamiento con antibióticos y analgésicos…	…en comparación con el tratamiento analgésico exclusivo (sin antibióticos)…	…¿produce una disminución de la duración de la sintomatología clínica?

Es necesario que las PC guarden un equilibrio adecuado respecto a su amplitud-precisión5.

Véase un ejemplo: La pregunta: “En población infantil, ¿los antibióticos son eficaces para el tratamiento de las infecciones respiratorias?” es demasiado amplia.

Por otra parte, la pregunta: ”En niños mayores de diez años diagnosticados de sinusitis aguda frontal, ¿el tratamiento antibiótico, comparado con una conducta expectante, disminuye la incidencia de abscesos cerebrales de lóbulo frontal?" puede resultar demasiado restringida.

Por el contrario, la formulación: “En niños diagnosticados de sinusitis aguda, ¿el tratamiento antibiótico, comparado con una conducta expectante, disminuye la incidencia de complicaciones?" o “En niños diagnosticados de sinusitis aguda, ¿el tratamiento antibiótico, comparado con una conducta expectante, disminuye el tiempo de evolución de la enfermedad?" pueden ser más adecuadas para decidir si debe recomendarse el tratamiento.

Las preguntas complejas sobre la mejor estrategia de actuación ante un problema de salud requieren un tratamiento particular: la secuencia de intervenciones encadenadas que componen una estrategia de actuación compleja puede considerarse, en conjunto, como una única intervención simple; por tanto es posible formular una pregunta según el esquema previo, como si de una intervención simple se tratara. Esto permitirá localizar, en caso de que existan, aquellos estudios que hayan evaluado como tal la estrategia completa. Si no los hay habrá que identificar los componentes de la estrategia y proceder a formular secuencialmente las preguntas correspondientes.

Las preguntas clínicas deben formularse con claridad. Se ha demostrado, mediante ensayos clínicos, que hacerlo así facilita el segundo paso del proceso MBE: la búsqueda y recuperación eficaz de evidencias. Éstas, a su vez, se encuentran con mayor rapidez y se utilizan de forma más prudente en la asistencia a los pacientes2.

La formulación clara de una PC ayuda además al clínico a identificar el tipo de diseño de estudio que tendrá mayor probabilidad de responderla3,5 (tabla 3).

Tabla 3. Identificación del diseño de estudio que mejor puede responder a cada tipo de pregunta clínica

Pregunta clínica sobre…	Tipo de estudio que mejor puede responderla
Intervención	Revisión sistemática Ensayo clínico aleatorizado y controlado
Frecuencia	Revisión sistemática Estudio de cohortes Estudio trasversal
Diagnóstico	Revisión sistemática Estudio trasversal (muestra seleccionada aleatoriamente o de forma consecutiva)
Etiología	Revisión sistemática Estudio de sohortes Caso-control
Pronóstico	Revisión sistemática Estudio de cohortes-supervivencia

Obstáculos para la elaboración de preguntas clínicas y estrategias de priorización

La formulación de PC en el contexto de la práctica diaria no está libre de obstáculos. Algunos de ellos son previos a la propia pregunta: la enfermedad de nuestro paciente puede requerir un conocimiento que no poseemos. Ante el reconocimiento de este hecho, existen diversas formas de reaccionar: una forma disfuncional2, consistente en negarnos a nosotros mismos nuestro vacío de conocimiento, o bien reaccionando emocionalmente con sentimientos de ansiedad, culpa y vergüenza. Frente a esta forma disfuncional de reacción existe otra, “adaptativa”, que consiste en convertir esa duda en una oportunidad de mejora mediante su transformación en PC de la forma ya expuesta.

Existen otros problemas, inherentes a la propia PC, que dificultan su adecuada formulación. El principal, sin duda, es la falta de tiempo. Por ello, se han propuesto diversas sugerencias que pueden ser de ayuda para decidir qué PC debe responderse primero2:

¿Qué pregunta es más importante para el bienestar del paciente? Nos basaremos en la urgencia del problema de salud y en su importancia (figura 1).
¿Qué pregunta es más factible de contestar dentro del tiempo que tenemos disponible?
¿Qué pregunta es más interesante?
¿Qué pregunta es más probable que se repita en nuestra práctica clínica diaria?
¿Qué pregunta es más importante para las necesidades de nuestros alumnos (en el caso de un centro de salud u hospital docente).
La elaboración de preguntas clínicas debe ser considerada como una técnica más que el clínico debe incorporar a su práctica clínica cotidiana2. Es una forma constructiva de enfrentarse a la incertidumbre a la que los profesionales sanitarios nos enfrentamos diariamente. La existencia, a nivel de un centro de salud o de un servicio hospitalario, de registros de preguntas clínicas es útil porque puede constituir el primer paso para la constitución de un archivo de Temas Valorados Críticamente (TVC) que serán objeto de otro artículo. Las PC bien diseñadas son útiles para delimitar mejor nuestras lagunas de conocimiento, para realizar una estrategia de búsqueda bibliográfica más eficiente y, cuando son eficazmente respondidas, constituyen un refuerzo positivo para el profesional, sirviendo de estímulo para la identificación de nuevas lagunas de conocimiento y la formulación de nuevas preguntas.

Nota: después que lean el artículo pueden usar directamente un buscador PICO que está en la barra lateral izquierda (EBM Tools)

Cómo citar este artículo

Buñuel Álvarez JC, Ruiz-Canela Cáceres J. Cómo elaborar una pregunta clínica Evid Pediatr. 2005;1:10.

Bibliografía

Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB. Introducción. En: Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB, editores. Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2ª. ed. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A.;2001.p.1-10.
Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB. Formulando preguntas clínicas contestables. En: Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB, editores. Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2ª. ed. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A.;2001.p.11-24.
Logan S, Gilbert R. Framing questions. En: Moyer VA editora. Evidence based pediatrics and child health. Londres: BMJ Books; 2000.p.3-7. 4- Oxford-Centre of Evidence Based Medicine. Focusing clinical questions [página web en Internet] [en línea][fecha de consulta: 20-X-2005]. Disponible en: http://www.cebm.net/focus_quest.asp
Nacional Health and Medical Research Council. How to review the evidence: systematic identification and review of the scientific literature. Canberra: Biotext; 2000 [en línea][fecha de consulta: 24-X-2005]. Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/publications/_files/cp65.pdf

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