Riesgo cardiovascular en diabeticos sin cardiopatia isquemica y en pacientes con cardiopatia isquemica sin diabetes

English: The blue circle is the global symbol for diabetes, introduced by the International Diabetes Federation with the aim of giving diabetes a common identity, supporting existing efforts to raise awareness of diabetes and placing the diabetes epidemic firmly in the public spotlight. (Photo credit: Wikipedia)

Ken T, Gislason GH, Køber L, Rasmussen S, Rasmussen JN, Abildstrøm SZ. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk: A Population Study of 3.3 Million People. Circulation 2008; 117: 1945-1954. R  TC  PDF 

Introducción

Está ampliamente demostrado que la diabetes incrementa el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, existe cierta polémica sobre el grado en que está aumentado, de forma que algunos autores lo consideran equivalente al de los pacientes con cardiopatía isquémica mientras que otros discrepan.

Objetivo

Estudiar el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes de cualquier tipo, edad y sexo y compararlo con el de los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes
Área del estudio: Pronóstico
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

A partir del Registro Civil de Dinamarca se identificaron todas las personas ≥30 años en 1997. Se consideró que eran diabéticos todas las personas a las que se les había prescrito un fármaco hipoglicemiante en los 6 meses anteriores a esa fecha identificados a partir del Registro Nacional de Prescripciones. Se consideró que tenían antecedentes de infarto de miocardio (IM) todas las personas en las que se detectó que habían ingresado por este motivo en el Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca durante los 19 años anteriores.
A partir de las mismas fuentes se registraron también los datos demográficos, los tratamientos con betabloqueantes, IECA, inhibidores de la ARA-II y estatinas. También se registraron datos de comorbilidad.
La variable de resultado principal fue el desarrollo de una enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, otras formas de cardiopatía isquémica, AVC y otras enfermedades cardiovasculares) por grupos de edad y sexo.

Resultados

Se identificaron mas de 2,7 millones de personas ≥30 años, de las cuales el 2,2% se identificaron como diabéticos y un 2,4% como personas con antecedentes de IM (tabla 1). Los pacientes con diabetes o IM era más probable que fuesen varones y tenían una mayor edad media que los pacientes sin antecedentes.

Tabla 1. Distribución de los participantes.

		Diabetes		Total (%)
		No	Sí
Infarto de miocardio	No	3.129.516	65.382	3.194.898 (97,6)
	Sí	73.155	6.419	79.574 (2,4)
Total (%)		3.202.671 (97,8)	71.801 (2,2)	3.274.472 (100)

En el análisis multivariante los riesgos para todos los eventos analizados fueron similares para los pacientes con diabetes mellitus sin antecedentes de IM y para los pacientes no diabéticos con antededentes de IM (tabla 2). Sin embargo, se dieron diferencias en los tipos de eventos cardiovasculares, los pacientes con antecedentes de IM presentaron más eventos coronarios y los pacientes diabéticos, más AVC.

Tabla 2. Hazard ratio (IC95%) de eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de IM sin diabetes (IM) y en pacientes con diabetes sin IM (DM) en el análisis multivariante.

	Varones			Mujeres
	IM	DM	P	IM	DM	P
Muerte cardiovascular	1,77 (1,73 a 1,81)	1,78 (1,73 a 1,84)	0,67	1,96 (1,90 a 2,01)	1,77 (1,71 a 1,82)	<0 font="">
IM (fatal o no fatal)	3,01 (2,93 a 3,09)	1,85 (1,77 a 1,92)	<0 font="">	4,20 (4,05 a 4,36)	2,69 (2,57 a 2,81)	<0 font="">
AVC	1,16 (1,12 a 1,20)	1,92 (1,85 a 1,99)	<0 font="">	1,27 (1,21 a 1,32)	1,90 (1,83 a 1,97)	<0 font="">
Muerte coronaria	3,07 (2,99 a 3,15)	1,91 (1,84 a 2,00)	<0 font="">	3,53 (3,41 a 3,65)	2,09 (2,00 a 2,18)	<0 font="">
Mortalidad total	1,22 (1,20 a 1,25)	1,33 (1,30 a 1,36)	<0 font="">	1,31 (1,28 a 1,34)	1,33 (1,30 a 1,36)	0,29

Para todos los eventos analizados, los antecedentes de IM y la diabetes presentaron efectos aditivos y los pacientes que presentaban los dos factores de riesgo presentaban un riesgo de eventos cardiovasculares mucho mayor.

Conclusiones

Los autores concluyen que el riesgo cardiovascular de los pacientes >30 años con diabetes que precisa tratamiento farmacológico es comparable al de los pacientes no diabéticos con antecedentes de IM, por lo que al iniciar el tratamiento con hipoglicemiantes de debe iniciar también un tratamiento intensivo para prevenir las enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Danish Pharmacist Fund.

Comentario

La diabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, que son la primera causa de muerte en esta enfermedad. En algunos estudios publicados previamente se había detectado que la mortalidad por cardiopatía isquémica en pacientes con diabetes era superponible a la de los pacientes sin diabetes pero con antecedentes de infarto de miocardio. A partir de estos estudios se ha creado una corriente de opinión que ha tenido un ampliol eco en algunos grupos de expertos de forma que consideran que se debe tratar a los pacientes diabéticos a efectos preventivos de la misma forma que a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, por lo que se podrían extender a ellos las conclusiones de los estudios llevados a cabo en pacientes infartados (antiagregantes, objetivos de control de los factores de riesgo, etc.)
Sin embargo, dichos estudios no estaban exentos de problemas metodológicos y otros estudios mejor diseñados no confirmaron estos resultados, aunque tuvieron menor difusión. Del presente trabajo parece desprenderse la misma conclusión que de los trabajos iniciales. Sin embargo, existen diferencias importantes, puesto que en los primeros lo que era igual entre pacientes diabéticos e infartados era la mortalidad coronaria, mientras que en éste es superior para los pacientes infartados. Por otro lado, se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyen a las personas vivas en una fecha determinada con antecedentes de IM o de diabetes. Dado que la mortalidad por cardiopatía isquémica es mayor cuanto en las fechas más próximas al evento agudo, es evidente que los pacientes con IM incluidos en este estudio tienen mejor pronóstico que la población general de pacientes con IM. En el caso de la diabetes, al detectarse a los pacientes a partir de una base de datos de prescripciones sucede exactamente lo contrario, dado que se incluyen los casos con formas más evolucionadas de la enfermedad.
En cualquier caso, para evitar los problemas derivados de extrapolaciones de dudosa certeza a partir de pacientes en otras situaciones clínicas, sería deseable que las decisiones terapéuticas a tomar ante los pacientes con diabetes se hagan a partir de estudios llevados a cabo en personas con esta enfermedad.

Bibliografía

1. Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (1). FMC 2005; 12: 155-161. TC (s)  PDF (s) 
2. Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (II). FMC 2005; 12: 236-245. TC (s)  PDF (s) 
3. Evans JMM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002; 324: 939 R  TC  PDF 
4. Goldfine AB, Beckman JA. Life and Death in Denmark: Lessons About Diabetes and Coronary Heart Disease. Circulation 2008; 117: 1914-1917. TC PDF 
5. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-234. R TCPDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico:mrodal@menta.net.

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Utilidad de una prueba de diagnóstico rápido en el cribado de la celiaquía

Resumen 536

Utilidad de una prueba de diagnóstico rápido en el cribado de la celiaquía

Korponay-Szabó IR, Szabados K, Pusztai J, Uhrin K, Ludmány E, Nemes E et al. Population screening for coeliac disease in primary care by district nurses using a rapid antibody test: diagnostic accuracy and feasibility study. BMJ 2007; 335: 1244-1247.  R   TC   PDF

Introducción

La celiaquía es un trastorno relativamente frecuente, que se asocia a manifestaciones gastrointestinales y que aumenta el riesgo de manifestaciones extradigestivas, algunas de ellas graves que se pueden evitar con una dieta sin gluten. Se calcula que el 90% de los casos no se diagnostican en la infancia. En los últimos años se han introducido métodos rápidos de diagnóstico que podrían simplificar los cribados poblacionales.

Objetivo

Evaluar la factibilidad y la precisión diagnóstica de una prueba de diagnóstico rápido por detección de anticuerpos antitransglutaminasa IgA llevado a cabo en atención primaria.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio transversal

Área del estudio: Diagnóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a los niños de 6 años de edad de una población de Hungría durante las visitas que llevan a cabo enfrermeras en los centros de salud antes de su escolarización. Además del peso y la talla, se les practicó una prueba de detección rápida de anticuerpos antitransglutaminasa llevada a cabo en sangre total procedente de una punción digital y que ofrecía los resultados en unos 5-10 minutos (AniBiotech). Los niños que presentaban un resultado positivo eran derivados para practicarles una biopsia de intestino delgado que fue evaluada por un patólogo que desconocía el origen de la muestra. Se consideró que los niños tenían una celiaquía si presentaban rasgos de atrofia vellositaria e hiperplasia de criptas.

Además, se les hizo una extracción de sangre convencional para llevar a cabo una determinación de anticuerpos antiendomisio (IgG e IgA) y antitransglutaminasa (IgA) en plasma, se midió la sideremia, la transferrina, la ferritina, se les hizo un hemograma y se analizaron los alelos del antígeno HLA-DQ. A los padres de los niños diagnosticados de celiaquía y de una muestra de niños apareados por sexo sin la enfermedad se les pasó un cuestionario de salud general. A los padres de los niños con celiaquía se les pasó el cuestionario 6 meses después de iniciar una dieta sin gluten.

Resultados

Participaron en el estudio el 76% de los 3.518 niños identificados de ese grupo de edad. Las características demográficas de los niños que participaron y los que no fueron similares. Se excluyó del cribado a 5 niños (0,2%) habían sido diagnosticados previamente de celiaquía y a 9 a los que en el año anterior se les había hecho una determinación de anticuerpos antiendomisio que fue negativa.

28 niños (1,05%) obtuvieron un resultado positivo en la prueba rápida. En todos ellos el resultado de la biposia fue diagnóstico de celiaquía. Se dispuso de una muestra de sangre para el análisis convencional del 97,5% de los niños cribados. Se encontró un resultado positivo para IgG e IgA antiendomisio en el 42 niños y en 41 de ellos los anticuerpos IgA antitransglutaminasa fueron positivos. En un niño adicional se detectaron IgG antiendomisio con todos los IgA negativos y resultó ser un niño con celiaquía y déficit selectivo de IgA. Los 28 niños que presentaron un resultado positivo para la prueba rápida presentaron resultados positivos para los anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa. Se obtuvo una bipsia en 12 de los 14 niños restantes y resultó positiva en 6. Los otros 6 niños presentaban un HLA-DQ2 y algunas alteraciones histológicas, pero no cumplían los criterios diagnósticos de celiaquía.

Por lo tanto, se diagnosticó una celiaquía en un 1,2% de los niños cribados. Si les sumamos los casos diagnosticados previamente, la prevalencia de celiaquía era de 1,4%. Comparado con los resultados del análisis convencional, el valor predictivo positivo (VPP) de la prueba rápida fue del 100% y un valor predictivo negativo del 99,4%. Comparado con el resultado de la biopsia, el VPP fue del 100% (no se pudo calcular el VPN) y la sensibilidad, del 78%.

Se volvió a practicar un test rápido a todos los niños con celiaquía y a una muestra de 177 de los otros niños que fue interpretado por expertos. En todos los niños con celiaquía, el restultado fue positivo, aunque en los que se habían interpretado como negativo, la línea fue más tenue y se hizo más intensa si se esperaba 10-15 minutos más. La especificidad siguió siendo del 100%.

En ninguno de los niños en los que se detectó una celiaquía no diagnosticada se había sospechado previamente que tuvieses una enfermedad crónica. En ellos, la talla, el peso y el IMC eran inferiores que en los niños con resultados negativos. En 27 niños estaban presentes rasgos clínicos asociados a la celiaquía (10 niños con peso por debajo del percentil 10, 7 con anemia ferropénica y 8 con ferritina baja. La puntuación en el cuestionario de salud general fue peor en los niños con celiaquía que en los que presentaron resultados negativos. Los resultados del cuestionario mejoraron a los 6 meses de inciarse el tratamiento dietético. En ese momento también se habían reducido los niveles de anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa y habían aumentado los niveles de hemoglobina y de IMC.

Conclusiones

Los autores concluyen que una prueba de diagnóstico rápido puede ser útil en la detección de los niños de edad preescolar con celiaquía que había pasado desapercibida en los cuidados clínicos habituales, aunque es necesario un entrenamiento adecuado para evitar falsos negativos.

Conflictos de interés

Dos de los autores han patentado la prueba de detección rápida. Financiado por la Hungarian Scientific Research Fund, el Ministerio de Sanidad de Hungría, la Research Fund of Tampere University Hospital y una beca Marie Curie de la Unión Europea.

Comentario

La celiaquía es una enfermedad de base genética (asociada a los genotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8) desencadenada por la exposición a un agente ambiental (el gluten). En función de su sintomatología digestiva se clasifica como celiaquía sintomática (si cursa con diarrea con o sin malabsorción), asintomática o silente (si los síntomas digestivos no son prominentes) y latente (si la persona la puede presentar en el futuro o la ha presentado en el pasado pero en el momento actual no cumple criterios anatomopatológicos de celiaquía).

La celiaquía sintomática se asocia a una mayor morbilidad por trastornos digestivos, pérdida de peso, enfermedad metabólica ósea, anemia y debilidad general. Está menos clara la trascendencia de las formas menores de la enfermedad, aunque se asocia a una menor densidad mineral ósea, déficit de hierro y ácido fólico y otras enfermedades autoinmunes. La mortalidad en los pacientes diagnosticados de celiaquía es de 2 a 4 veces superior a la de la población general, especialmente por linfomas. Existen datos que apoyan que la introducción de una dieta con gluten puede prevenir el desarrollo de estas neoplasias. 

Su diagnóstico se basa en la presencia de cambios histológicos característicos en la biopsia intestinal (atrofia vellositaria e hiperplasia de criptas) y en la mejoría del cuadro clínico o de las alteraciones histológicas tras introducir una dieta sin gluten. La frecuencia estimada de la celiaquía depende del método de detección. Cuando se basaba en las manifestaciones clínicas se estimaba que su prevalencia era de 1/3.000 habitantes, mientras que si se basa en estudios serológicos, se calcula en un caso por cada 100-300 habitantes. La falta de manifestaciones clínicas evidentes en muchos de los pacientes afectados es la responsable de que la enfermedad pase desapercibida y que el diagnóstico sea tardío.

Algunos autores han recomendado el cribado poblacional de la enfermedad celíaca. Disponer de una prueba rápida que se pudiese llevar a cabo en la consulta supondría un avance importante. La incluida en este estudio presenta una especificidad óptima. Sin embargo el parámetro básico de una prueba de cribado aceptable es que presente una sensibilidad lo más cercana posible al 100% y en este estudio los resultados del 22% de las pruebas llevadas a cabo en niño que acabaron diagnosticados de celiaquía se interpretaron como negativas, por lo que sería deseable mejorar la técnica de la prueba para facilitar su interpretación.

Sin embargo, existen dudas importantes sobre la evolución a largo plazo de las formas latentes y silentes de la enfermedad, por lo que el PAPPS en una revisión reciente no recomendó el cribado de la población general y recomendó reservarlo para los grupos de alto riesgo (familiares de primer grado de celíacos, diabetes mellitus tipo 1, enfermedades autoinmunes, síndromes de Down, Turner y Williams, mujeres con infertilidad y abortos de repetición, anemia de causa no aclarada y niños con talla baja de causa no aclarada).

Bibliografía

1. R G Peter Watson. Diagnosis of coeliac disease. BMJ 2005; 330: 739-740.   TC   PDF
2. Jones R. Coeliac disease in primary care. BMJ 2007; 334: 704-705.   TC (s)   PDF (s)
3. Green PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003; 362: 383-391.  R   TC   PDF
4. Galbe J. Cribado de la enfermedad celíaca. Disponible en: PAPPS (http://www.papps.org). Consultado por última vez el 00-00-0000   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Prevalence and Risk Factors of Morning Headaches in the General Population.

Ohayon MM. Prevalence and Risk Factors of Morning Headaches in the General Population. Arch Intern Med 2004; 164: 97-102.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Se ha descrito la asociación de la cefalea matutina con trastornos del sueño, especialmente con el síndrome de apneas obstructivas. Sin embargo, existe poca bibliografía sobre la asociación de la cefalea matutina a trastornos mentales.

Objetivo

Describir la asociación de la cefalea matutina con cinco tipos de factores de riesgo: sociodemográficos, uso de fármacos psicoactivos, enfermedades orgánicas, trastornos del sueño y enfermedades mentales.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio transversal

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se entrevistó telefónicamente a 18.980 sujetos de 15 años de edad o más de cinco países europeos (Reino Unido, Alemania, Italia, Portugal y España). La muestra se elaboró de forma representativa a partir del censo electoral.

Los entrevistadores utilizaron el programa informático desarrollado por el autor Sleep-EVAL, específicamente diseñado para llevar a cabo estudios epidemiológicos. Este programa recoge información demográfica, sobre el sueño y el despertar, salud física y mental. Las entrevistas duraron (media ± DE) 20 ± 40 minutos.

Se consideró que los sujetos tenían cefalea matutina si respondían a la pregunta ¿tiene dolores de cabeza cuando se despierta por la mañana? con alguna de las siguientes opciones: siempre, frecuentemente o a veces. Se consideró que no la tenían si respondíanraramente o nunca.

Resultados

La tasa de participación global fue del 80,4%. El 7,6% de los individuos afirmaron tener cefaleas matutinas (1,3% siempre, 4,4% frecuentemente y 1,9% a veces). La tabla 1 recoge el análisis de la relación entre la presencia de cefalea matutina y diferentes factores de riesgo tras el análisis multivariante.

Variable		OR (IC 95%)	P
Edad (años)	<25	1,24 (1,00-1,54)	<0,05
	25-34	1,00
	35-44	1,09 (0,89-1,34)	NS
	45-54	1,25 (1,02-1,53)	<0,05
	55-64	1,23 (0,98-1,54)	NS
	≥65	0,86 (0,65-1,14)	NS
Género	Varón	1,00
	Mujer	1,13 (1,01-1,27)	<0,05
Trabajo	Trabajador diurno	1,00
	Trabajador nocturno	0,89 (0,68-1,16)	NS
	Desempleado	1,33 (1,05-1,70)	<0,05
	Estudiante	0,88 (0,67-1,15)	NS
	Jubilado	1,06 (0,83-1,35)	NS
	Amo de casa	1,32 (1,13-1,54)	<0,01
IMC (kg/m2)	<20	1,19 (0,98-1,43)	NS
	20-25	1,00
	25-27	1,02 (0,86-1,21)	NS
	>27	0,98 (0,84-1,15)	NS
	Rechazó declarar el peso	1,50 (1,14-1,96)	<0,01
Enfermedad musculoesquelética		1,57 (1,32-1,87)	<0,01
Hipertensión		1,30 (1,11-1,54)	<0,005
Alcohol (vasos/día)	0	1,00
	1-2	0,77 (0,58-1,02)	NS
	3-5	0,87 (0,62-1,21)	NS
	≥6	1,83 (1,05-3,16)	<0,05
Ansiolíticos		1,75 (1,35-2,28)	<0,001
Pesadillas	Nunca	1,00
	<1 noche/mes	1,39 (1,19-1,63)	<0,001
	1-3 noches/mes	1,38 (1,04-1,83)	<0,05
	≥1 noche/semana	1,76 (1,30-2,39)	<0,001
Trastorno de insomnio (DSM-IV)		2,14 (1,79-2,57)	<0,001
Trastorno del ritmo circadiano (DSM-IV)		1,97 (1,31-2,94)	<0,001
Trastorno de la respiración relacionado con el sueño (DSM-IV)		1,51 (1,11-2,06)	<0,01
Trastorno del sueño no específico (DSM-IV)		2,30 (1,94-2,72)	<0,001
Ronquido importante		1,42 (1,15-1,75)	<0,001
Trastornos mentales (DSM-IV)	No trastorno de ansiedad/depresión	1,00
	Ansiedad sólo	1,98 (1,74-2,26)	<0,001
	Trastorno depresivo mayor	2,70 (2,06-3,54)	<0,001
	Trastorno de ansiedad y depresión	3,51 (2,66-4,64)	<0,001
Estrés	No o escaso	1,00
	Medio	1,19 (1,04-1,36)	<0,01
	Elevado	1,31 (1,11-1,55)	<0,001

La cefalea matutina fue más frecuente en las mujeres y en las personas de menos de 25 años o de 25-45, en desempleados y amos de casa. Las enfermedades crónicas también se asociaban con una mayor prevalencia de dolor de cabeza (hipertensión y trastornos musculoesqueléticos). Se encontró relación con el consumo de psicotropos y con el abuso de alcohol.

Los trastornos del sueño también se asociaron a un aumento del riesgo de presentar cefalea matutina. Tanto el insomnio, como la alteración del ritmo circadiano, el trastorno inespecífico del sueño como los ronquidos y el síndrome de apneas obstructivas del sueño se asociaron a cefalea matutina.

Los trastornos mentales (ansiedad y depresión) también se asociaron a un mayor riesgo de cefalea matutina.

La coexistencia de varios trastornos en un mismo sujeto fue frecuente (ver figura). En casi el 90% de los casos se encontró un trastorno orgánico, mental o del sueño.

Conclusiones

Las cefaleas matutinas son un problema frecuente. A pesar de que se habían relacionado de forma bastante específica con el síndrome de apneas obstructivas del sueño, se asocian a otros muchos trastornos, especialmente a los síndromes depresivos y ansiosos.

Conflictos de interés

Ningún conflicto declarado. Financiado por una beca del National Heart, Lung and Blood Institute.

Comentario

La principal limitación de este trabajo es que se trata de un estudio transversal y que, por lo tanto, no permite establecer relaciones causales. Por ejemplo, es imposible saber si la relación observada con la ansiedad y la depresión se debe a que estas son la causa de la cefalea o una consecuencia de la misma. En cualquier caso, ante una cefalea de este tipo, es importante investigar la presencia de estos trastornos.

Otra limitación del estudio es que se han estudiado muchas relaciones por lo que es posible que algunas de ellas se deban al azar. Sería conveniente confirmarlas mediante estudios similares.

Bibliografía

1. Loh NK, Dinner DS, Foldvary N, Skobieranda WW. Do patients with obstructive sleep apnea wake up with headaches?. Arch Intern Med 1999; 159: 1765-1768.  R   TC (s)  PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.