ADA: Lifestyle Changes Don’t Protect Diabetic Heart

 

English: The blue circle is the global symbol for diabetes, introduced by the International Diabetes Federation with the aim of giving diabetes a common identity, supporting existing efforts to raise awareness of diabetes and placing the diabetes epidemic firmly in the public spotlight. (Photo credit: Wikipedia)

An intense lifestyle intervention for patients with type 2 diabetes that was focused on diet and exercise failed to protect patients against heart problems according to AHEAD Trial.  
Full Text

See also in New England Journal of Medicine




In terms of retention, early numbers suggest success. The 1-year exam was attended by 96.4% of participants, which was only slightly, but statistically significant between the two study arms (Intensive Lifestyle Intervention 97.1% versus DSEI 95.7%; p = 0.004) [17]. The 4-year exam was attended by 93.6% of participants. There was no significant difference between the two study arms (Intensive Lifestyle Intervention 94.1% versus DSEI 93.0%; p = 0.11) [18]. Such high 1-year and 4-year retention rates in a weight loss trial are remarkable. Furthermore, there was a significant stepwise trend between attending a greater number of DSEI sessions and higher retention at the 1-year visit, with only 85% of those participants who attended no DSEI sessions the first year completing data collection, compared to 99% of those attending all three DSEI classes (p < 0.001). While this does not prove causality, it provides face validity that the DSEI sessions were valuable in enhancing retention in the comparison group. The years 1 and 4 retention data in Look AHEAD equal or exceed those of other large multi-center lifestyle intervention trials (Table 4). The Weight Loss Maintenance trial retained 94.7% of its Self-Directed control group after 30 months; however, this study randomized only patients who had lost 4 kg during a 6-month intervention period [15]. The Diabetes Prevention Program retained 92.4% of its participants at the end of the study (2.8 years); however, the control group in that study was a placebo control group designed in comparison to the metformin and troglitazone arms of the study [19]. Perhaps most similarly, the Finnish Diabetes Prevention Study had an overall retention rate of 97.1% at 1 year, but only 90.1% at 2 years [20]; furthermore, the retention rates by study arm were not reported clearly. Prior to Look AHEAD, the longest lifestyle intervention trial was the Women’s Health Initiative which reported an overall retention rate of 90.8% (90.4% for lifestyle and 91.1% for the comparison group) at 8 years of follow-up [21]. Look AHEAD is currently in year 8 of data collection, so comparison at that time point will be available in the future.

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Diabetes Mellitus y tratamiento

Logo for the World Diabetes Day (Photo credit: Wikipedia)

Desde el "Rincón de Sisifo", nos quieren hacer pensar sobre el tratamiento de la Diabetes. Por estos lares, vemos pasar también, en forma constante, nuevos grupos terapéuticas, que poco o nada aportan, a lo que ya tenemos hace más de 30 años. Quizás el único grupo terapéutica que falte, es aquel que cure a la Diabetes. Suena utópico, pero a mi me suena más a negocio, desde que somos capaces de hacer anticuerpos monoclonales ( la mayoria de dudosa eficacia y conocida toxicidad ), y tanto avance tecnológico. Pero lógicamente, se cumple la ley de obsolencia programada. Imaginen un medicamento que cure.......se acabó el negocio.
Aquí vá este excelente material:

¿Son todas las sulfonilureas iguales? Estos antidiabéticos orales, a pesar agruparse en un mismo subgrupo terapéutico, difieren de forma notable en sus propiedades farmacocinéticas y en su potencia. Todo ello es importante en aspectos farmacológicos relacionados con la seguridad y la posología, tal y como puede verse en esta tabla. Como ocurre en otros subgrupos terapéuticos, es arriesgado -o, directamente, un exceso- hablar de efectos de clase en lo relativo a seguridad y eficacia.

¿Son eficaces las sulfonilureas? Las sulfonilureas deben su relevancia terapéutica al estudio UKPDS 33 (realizado con clorpropamida, glibenclamida y glipizida) en el cual demostraron que, en el contexto de un control intensivo de la glucemia, eran capaces de disminuir las complicaciones microvasculares de la DM2 (no así las macrovasculares o la mortalidad).
En cuanto a su capacidad hipoglucemiante, un meta-análisis publicado recientemente y financiado por NHS Diabetes ha estimado que disminuyen la HbA1c en torno a un 1,51% frente a placebo (IC95% 1,25%-1,78%) lo que las sitúa como uno de antidiabéticos más eficaces que hay, tal y como puede apreciarse en la siguiente tabla.

¿Cuál es la eficacia comparada de las sulfonilureas?: el porcentaje de pacientes que normalizan la HbA1c tras un año de tratamiento, es el siguiente:

• 80% con gliclazida
• 74% con glibenclamida
• 40% con glipizida
• 40% con gliquidona
• 17% con clorpropamida

Por su parte, la tasa de fallos secundarios a los 5 años de tratamiento en una comparación de 3 sulfonilureas en 248 pacientes, fue:

• 7% con gliclazida
• 17.9% con glibenclamida
• 25.6% con glipizida

 ¿Son seguras las sulfonilureas? La frecuencia de efectos adversos de las sulfonilureas es baja (2%-5%). El Proceso Asistencial Integrado de Diabetes recoge que los efectos secundarios más frecuentes son las hipoglucemias y el aumento de peso. Hipoglucemias leves-moderadas ocurren en el 14% de los pacientes/año y graves en el 0,6% de los pacientes/año. Otros efectos adversos suelen ser leves e infrecuentes y consisten en trastornos gastrointestinales inespecíficos (náusesas, vómitos, diarrea y estreñimiento). El aumento de peso y las hipoglucemias asociadas al uso de las sulfonilureas han sido utilizadas como argumento promocional de los fármacos incretín miméticos y lograr así el recambio terapéutico. El riesgo es conocido y gestionable a través de medidas relacionadas con un uso prudente de estos fármacos.

¿Cómo podemos minimizar el impacto de las hipoglucemias? En relación al paciente, teniendo en cuenta al prescribir que hay factores que hacen al paciente más susceptible de sufrir una hipoglucemia:
- Edad avanzada. - Insuficiencia renal y/o hepática.
- Consumo de alcohol.
- Régimen de comidas irregular con disminución u omisión de la ingesta.
- Tratamiento concomitante con fármacos que interfieren en su metabolismo y/o eliminación.
Además, es conveniente proporcionar al paciente información por escrito de los síntomas y signos de las hipoglucemias y su tratamiento, e informarle qué hacer en caso de olvidar una dosis.
En relación a la selección del fármaco, se deben utilizar preferentemente gliclazida y glimepiride en pacientes en los cuales, por sus especiales características, las hipoglucemias sean un problema ya que son las que menos hipoglucemias producen y evitar el uso de glibenclamida y clorpropamida (ésta no comercializada actualmente en España) en dichos pacientes ya que son los que más hipoglucemias producen. En relación al tratamiento: se debe tener en cuenta que la mayor parte del efecto hipoglucemiante se alcanza con dosis menores a las usadas habitualmente. Una revisión no pudo demostrar que dosis más altas de glimepirida y glipizida consiguieran disminuir la HbA1c de forma significativa en comparación con las dosis más bajas, por lo que se recomienda no forzar la dosis con estos fármacos. Así mismo, es recomendable tomar las sulfonilureas con las comidas o 20-30 minutos antes.

¿Y qué hay en relación al aumento de peso? El aumento de peso asociado al uso de sulfonilureas es de aproximadamente 2,31 Kg (IC95% 1,31-3,32) lo que supone un 2,9% en una persona de 80 Kg de peso y tiene una significación clínica cuestionable. De nuevo hay diferencias entre fármacos, siendo gliclazida y glimepirida las que menos aumento de peso producen y, por tanto, las preferibles en pacientes obesos.

¿Quién es candidato al tratamiento con sulfonilureas? Los pacientes que probablemente van a responder mejor a sulfonilureas tienen las siguientes características:

• Diagnóstico reciente (<5 a="" os="" span="">
• Peso 110-160% del ideal
• Glucemia basal <200 dl="" mg="" span="">
• No insulinodependientes o con unas necesidades de <40 a="" d="" de="" insulina="" span="" ui="">

Si se cumplen estos criterios, los fallos primarios son inferiores a 15 %. El fallo secundario a sulfonilureas se ha estimado en 10 % por año.

Lugar en las terapéutica de las sulfonilureas: las sulfonilureas son fármacos hipoglucemiantes de gran eficacia, generalmente bien tolerados y seguros, máxime cuando se hace un uso prudente de los mismos y con una gran experiencia clínica que, además, gracias a la competencia de los genéricos, tienen un bajo coste. Junto a metformina son los únicos antidiabéticos que han demostrado, hasta la fecha, tener impacto en las complicaciones de la enfermedad. Por todo lo anterior, como reconoce el algoritmo de tratamiento del PAI de Diabetes, tienen un lugar preeminente en la segunda línea de tratamiento.

Otros fármacos (meglitinidas, pioglitazona, incretín miméticos) no han demostrado ser tan eficaces como metformina o las sulfonilureas en el control glucémico y tampoco están libres de efectos indeseables. En concreto, actualmente las agencias reguladores están revisando el coeficiente beneficio/riesgo de los inhibidores de la DPP-4 y los análogos del GLP-1 por los casos de pancreatitis y tumores pancreáticos asociados a su utilización, lo que hace que debamos ser cautos en su utilización, ajustándonos fielmente a las condiciones de uso descritas en la ficha técnica.

¿Han caído en desgracia las sulfonilureas? Las sulfonilureas no solo no han caído en desgracia -desde el punto de vista terapéutico- sino que consideramos que el algoritmo anterior sigue vigente. El problema radica en que debido a la nefasta política de precios que mantiene el Ministerio de Sanidad, su precio se ha desplomado, mientras que el de los fármacos bajo el paraguas de las patentes mantienen unos precios desorbitados. Todo ello provoca que los laboratorios promuevan el recambio terapéutico, estratagema clásica para mantener el coste por receta que, como vemos, se fomenta indirectamente desde la Administración. Una financiación selectiva y una adecuada asignación de precios podría modificar una espiral que no beneficia ni al paciente ni a las cuentas públicas. Mientras esperamos tiempos mejores, nos toca vivir con esta maldición. En este caso, la de las sulfonilureas…

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Riesgo cardiovascular en diabeticos sin cardiopatia isquemica y en pacientes con cardiopatia isquemica sin diabetes

English: The blue circle is the global symbol for diabetes, introduced by the International Diabetes Federation with the aim of giving diabetes a common identity, supporting existing efforts to raise awareness of diabetes and placing the diabetes epidemic firmly in the public spotlight. (Photo credit: Wikipedia)

Ken T, Gislason GH, Køber L, Rasmussen S, Rasmussen JN, Abildstrøm SZ. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk: A Population Study of 3.3 Million People. Circulation 2008; 117: 1945-1954. R  TC  PDF 

Introducción

Está ampliamente demostrado que la diabetes incrementa el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, existe cierta polémica sobre el grado en que está aumentado, de forma que algunos autores lo consideran equivalente al de los pacientes con cardiopatía isquémica mientras que otros discrepan.

Objetivo

Estudiar el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes de cualquier tipo, edad y sexo y compararlo con el de los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes
Área del estudio: Pronóstico
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

A partir del Registro Civil de Dinamarca se identificaron todas las personas ≥30 años en 1997. Se consideró que eran diabéticos todas las personas a las que se les había prescrito un fármaco hipoglicemiante en los 6 meses anteriores a esa fecha identificados a partir del Registro Nacional de Prescripciones. Se consideró que tenían antecedentes de infarto de miocardio (IM) todas las personas en las que se detectó que habían ingresado por este motivo en el Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca durante los 19 años anteriores.
A partir de las mismas fuentes se registraron también los datos demográficos, los tratamientos con betabloqueantes, IECA, inhibidores de la ARA-II y estatinas. También se registraron datos de comorbilidad.
La variable de resultado principal fue el desarrollo de una enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, otras formas de cardiopatía isquémica, AVC y otras enfermedades cardiovasculares) por grupos de edad y sexo.

Resultados

Se identificaron mas de 2,7 millones de personas ≥30 años, de las cuales el 2,2% se identificaron como diabéticos y un 2,4% como personas con antecedentes de IM (tabla 1). Los pacientes con diabetes o IM era más probable que fuesen varones y tenían una mayor edad media que los pacientes sin antecedentes.

Tabla 1. Distribución de los participantes.

		Diabetes		Total (%)
		No	Sí
Infarto de miocardio	No	3.129.516	65.382	3.194.898 (97,6)
	Sí	73.155	6.419	79.574 (2,4)
Total (%)		3.202.671 (97,8)	71.801 (2,2)	3.274.472 (100)

En el análisis multivariante los riesgos para todos los eventos analizados fueron similares para los pacientes con diabetes mellitus sin antecedentes de IM y para los pacientes no diabéticos con antededentes de IM (tabla 2). Sin embargo, se dieron diferencias en los tipos de eventos cardiovasculares, los pacientes con antecedentes de IM presentaron más eventos coronarios y los pacientes diabéticos, más AVC.

Tabla 2. Hazard ratio (IC95%) de eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de IM sin diabetes (IM) y en pacientes con diabetes sin IM (DM) en el análisis multivariante.

	Varones			Mujeres
	IM	DM	P	IM	DM	P
Muerte cardiovascular	1,77 (1,73 a 1,81)	1,78 (1,73 a 1,84)	0,67	1,96 (1,90 a 2,01)	1,77 (1,71 a 1,82)	<0 font="">
IM (fatal o no fatal)	3,01 (2,93 a 3,09)	1,85 (1,77 a 1,92)	<0 font="">	4,20 (4,05 a 4,36)	2,69 (2,57 a 2,81)	<0 font="">
AVC	1,16 (1,12 a 1,20)	1,92 (1,85 a 1,99)	<0 font="">	1,27 (1,21 a 1,32)	1,90 (1,83 a 1,97)	<0 font="">
Muerte coronaria	3,07 (2,99 a 3,15)	1,91 (1,84 a 2,00)	<0 font="">	3,53 (3,41 a 3,65)	2,09 (2,00 a 2,18)	<0 font="">
Mortalidad total	1,22 (1,20 a 1,25)	1,33 (1,30 a 1,36)	<0 font="">	1,31 (1,28 a 1,34)	1,33 (1,30 a 1,36)	0,29

Para todos los eventos analizados, los antecedentes de IM y la diabetes presentaron efectos aditivos y los pacientes que presentaban los dos factores de riesgo presentaban un riesgo de eventos cardiovasculares mucho mayor.

Conclusiones

Los autores concluyen que el riesgo cardiovascular de los pacientes >30 años con diabetes que precisa tratamiento farmacológico es comparable al de los pacientes no diabéticos con antecedentes de IM, por lo que al iniciar el tratamiento con hipoglicemiantes de debe iniciar también un tratamiento intensivo para prevenir las enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Danish Pharmacist Fund.

Comentario

La diabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, que son la primera causa de muerte en esta enfermedad. En algunos estudios publicados previamente se había detectado que la mortalidad por cardiopatía isquémica en pacientes con diabetes era superponible a la de los pacientes sin diabetes pero con antecedentes de infarto de miocardio. A partir de estos estudios se ha creado una corriente de opinión que ha tenido un ampliol eco en algunos grupos de expertos de forma que consideran que se debe tratar a los pacientes diabéticos a efectos preventivos de la misma forma que a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, por lo que se podrían extender a ellos las conclusiones de los estudios llevados a cabo en pacientes infartados (antiagregantes, objetivos de control de los factores de riesgo, etc.)
Sin embargo, dichos estudios no estaban exentos de problemas metodológicos y otros estudios mejor diseñados no confirmaron estos resultados, aunque tuvieron menor difusión. Del presente trabajo parece desprenderse la misma conclusión que de los trabajos iniciales. Sin embargo, existen diferencias importantes, puesto que en los primeros lo que era igual entre pacientes diabéticos e infartados era la mortalidad coronaria, mientras que en éste es superior para los pacientes infartados. Por otro lado, se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyen a las personas vivas en una fecha determinada con antecedentes de IM o de diabetes. Dado que la mortalidad por cardiopatía isquémica es mayor cuanto en las fechas más próximas al evento agudo, es evidente que los pacientes con IM incluidos en este estudio tienen mejor pronóstico que la población general de pacientes con IM. En el caso de la diabetes, al detectarse a los pacientes a partir de una base de datos de prescripciones sucede exactamente lo contrario, dado que se incluyen los casos con formas más evolucionadas de la enfermedad.
En cualquier caso, para evitar los problemas derivados de extrapolaciones de dudosa certeza a partir de pacientes en otras situaciones clínicas, sería deseable que las decisiones terapéuticas a tomar ante los pacientes con diabetes se hagan a partir de estudios llevados a cabo en personas con esta enfermedad.

Bibliografía

1. Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (1). FMC 2005; 12: 155-161. TC (s)  PDF (s) 
2. Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (II). FMC 2005; 12: 236-245. TC (s)  PDF (s) 
3. Evans JMM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002; 324: 939 R  TC  PDF 
4. Goldfine AB, Beckman JA. Life and Death in Denmark: Lessons About Diabetes and Coronary Heart Disease. Circulation 2008; 117: 1914-1917. TC PDF 
5. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-234. R TCPDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico:mrodal@menta.net.

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Diabetes Mellitus y grupos vulnerables

English: The blue circle is the global symbol for diabetes, introduced by the International Diabetes Federation with the aim of giving diabetes a common identity, supporting existing efforts to raise awareness of diabetes and placing the diabetes epidemic firmly in the public spotlight. (Photo credit: Wikipedia)

Con el sólo ánimo de esclarecer a la población en relación a
comentarios que han tomado estado público recientemente, la Sociedad
Argentina de Diabetes, por medio de su Comisión Directiva, desea
establecer las siguientes precisiones:

a) La diabetes mellitus es una enfermedad crónica no transmisible,
caracterizada por el aumento de los niveles de azúcar (glucosa) en
sangre. Sus formas de presentación más frecuentes se denominan
diabetes tipo 1 y tipo 2. La diabetes tipo 2 es la más común (casi un
90% de los casos), su aparición se relaciona con la obesidad y el
sedentarismo, y su prevalencia muestra un crecimiento continuo, sobre
todo en regiones con ingresos bajos y medianos (América Latina,
Sudeste asiático y Pacífico Oeste).  Un 10%, aproximadamente, de las
personas con diabetes presentan la forma denominada diabetes tipo 1,
que es de origen autoinmune y cuya aparición no guarda una relación
tan estrecha con la alimentación y el sedentarismo.

b) Según cifras de la Federación Internacional de Diabetes para 2012,
el número de personas con diabetes a nivel mundial ronda los 370
millones de individuos.

c) De acuerdo con la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo,
realizada por el Ministerio de Salud de la Nación en 2009 en
individuos de más de 18 años de edad, la diabetes afectó a un 9,6% de
la población encuestada, siendo más frecuente en personas de mayor
índice de masa corporal, mayor edad, de sexo femenino, y con un bajo
nivel de remuneración.

d) Dicha Encuesta señala además que los individuos del grupo con
ingresos más bajos realizan controles del nivel de azúcar en sangre
(una manera sencilla, económica y segura de conocer la existencia del
problema) con menor frecuencia, por lo que la posibilidad de que no se
diagnostique la diabetes en este grupo es mayor.

Teniendo en cuenta que, con frecuencia, la diabetes mellitus no
produce sintomas que lleven a las personas a sospechar su presencia
(uno de cada tres individuos con diabetes no sabe que padece este
trastorno), la Sociedad Argentina de Diabetes recomienda a la
población  realizar consultas médicas regulares a fin de evaluar su
estado de salud con respecto a este y otros trastornos como
alteraciones de los niveles de las grasas de la sangre
(dislipoproteinemias) y aumento de la presión (hipertensión arterial,
todos ellos, junto con la obesidad y el hábito de fumar cigarrillos,
responsables del incremento en la aparición de trastornos
cardiovasculares.

Las organizaciones sanitarias internacionales señalan, además, las
inequidades existentes en numerosos países, y el nuestro no es una
excepción, en relación a la atención de aquellos individuos con
diabetes que pertenecen a los estratos sociales más desprotegidos.  La
Sociedad Argentina de Diabetes trabaja junto al Ministerio de Salud de
la Nación y a entidades no gubernamentales que agrupan a personas con
diabetes en la redacción e implementación de Guías de Tratamiento en
Enfermedades Crónicas No Transmisibles y en la modificación de la
reglamentación de la Ley del Diabético, buscando asegurar la calidad
de la atención de todas las personas con diabetes.

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Integrated management of type 2 diabetes mellitus and depression treatment to improve medication adherence: a randomized controlled trial

Image via Wikipedia

Bogner HR, Morales KH, de Vries HF, et al. Integrated management of type 2 diabetes mellitus and depression treatment to improve medication adherence: a randomized controlled trial. Ann Fam Med. 2012 Jan;10(1):15-22. (Original) PMID: 22230826

PURPOSE Depression commonly accompanies diabetes, resulting in reduced adherence to medications and increased risk for morbidity and mortality. The objective of this study was to examine whether a simple, brief integrated approach to depression and type 2 diabetes mellitus (type 2 diabetes) treatment improved adherence to oral hypoglycemic agents and antidepressant medications, glycemic control, and depression among primary care patients. METHODS We undertook a randomized controlled trial conducted from April 2010 through April 2011 of 180 patients prescribed pharmacotherapy for type 2 diabetes and depression in primary care. Patients were randomly assigned to an integrated care intervention or usual care. Integrated care managers collaborated with physicians to offer education and guideline-based treatment recommendations and to monitor adherence and clinical status. Adherence was assessed using the Medication Event Monitoring System (MEMS). We used glycated hemoglobin (HbA(1c)) assays to measure glycemic control and the 9-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) to assess depression. RESULTS Intervention and usual care groups did not differ statistically on baseline measures. Patients who received the intervention were more likely to achieve HbA(1c) levels of less than 7% (intervention 60.9% vs usual care 35.7%; P <.001) and remission of depression (PHQ-9 score of less than 5: intervention 58.7% vs usual care 30.7%; P <.001) in comparison with patients in the usual care group at 12 weeks. CONCLUSIONS A randomized controlled trial of a simple, brief intervention integrating treatment of type 2 diabetes and depression was successful in improving outcomes in primary care. An integrated approach to depression and type 2 diabetes treatment may facilitate its deployment in real-world practices with competing demands for limited resources.

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