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Aquí vá este excelente material:
¿Son todas las sulfonilureas iguales? Estos
antidiabéticos orales, a pesar agruparse en un mismo subgrupo
terapéutico, difieren de forma notable en sus propiedades
farmacocinéticas y en su potencia. Todo ello es importante en aspectos
farmacológicos relacionados con la seguridad y la posología, tal y como
puede verse en esta tabla.
Como ocurre en otros subgrupos terapéuticos, es arriesgado -o,
directamente, un exceso- hablar de efectos de clase en lo relativo a
seguridad y eficacia.
¿Son eficaces las sulfonilureas? Las sulfonilureas deben su relevancia terapéutica al estudio UKPDS 33 (realizado con clorpropamida, glibenclamida y glipizida) en
el cual demostraron que, en el contexto de un control intensivo de la
glucemia, eran capaces de disminuir las complicaciones microvasculares
de la DM2 (no así las macrovasculares o la mortalidad).
En cuanto a su capacidad hipoglucemiante, un meta-análisis publicado recientemente y financiado por NHS Diabetes ha estimado que disminuyen la HbA1c en torno a un 1,51% frente a placebo (IC95% 1,25%-1,78%) lo que las sitúa como uno de antidiabéticos más eficaces que hay, tal y como puede apreciarse en la siguiente tabla.
¿Cuál es la eficacia comparada de las sulfonilureas?: el porcentaje de pacientes que normalizan la HbA1c tras un año de tratamiento, es el siguiente:En cuanto a su capacidad hipoglucemiante, un meta-análisis publicado recientemente y financiado por NHS Diabetes ha estimado que disminuyen la HbA1c en torno a un 1,51% frente a placebo (IC95% 1,25%-1,78%) lo que las sitúa como uno de antidiabéticos más eficaces que hay, tal y como puede apreciarse en la siguiente tabla.
- 80% con gliclazida
- 74% con glibenclamida
- 40% con glipizida
- 40% con gliquidona
- 17% con clorpropamida
- 7% con gliclazida
- 17.9% con glibenclamida
- 25.6% con glipizida
¿Son seguras las sulfonilureas? La frecuencia de efectos adversos de las sulfonilureas es baja (2%-5%). El Proceso Asistencial Integrado
de Diabetes recoge que los efectos secundarios más frecuentes son las
hipoglucemias y el aumento de peso. Hipoglucemias leves-moderadas
ocurren en el 14% de los pacientes/año y graves en el 0,6% de los
pacientes/año. Otros efectos adversos suelen ser leves e infrecuentes y
consisten en trastornos gastrointestinales inespecíficos (náusesas,
vómitos, diarrea y estreñimiento). El aumento de peso y las
hipoglucemias asociadas al uso de las sulfonilureas han sido utilizadas
como argumento promocional de los fármacos incretín miméticos y lograr
así el recambio terapéutico. El riesgo es conocido y gestionable a
través de medidas relacionadas con un uso prudente de estos fármacos.
¿Cómo podemos minimizar el impacto de las hipoglucemias? En relación al paciente, teniendo en cuenta al prescribir que hay factores que hacen al paciente más susceptible de sufrir una hipoglucemia:
- Edad avanzada. - Insuficiencia renal y/o hepática.
- Consumo de alcohol.
- Régimen de comidas irregular con disminución u omisión de la ingesta.
- Tratamiento concomitante con fármacos que interfieren en su metabolismo y/o eliminación.
Además, es conveniente proporcionar al paciente información por escrito de los síntomas y signos de las hipoglucemias y su tratamiento, e informarle qué hacer en caso de olvidar una dosis.
En relación a la selección del fármaco, se deben utilizar preferentemente gliclazida y glimepiride en pacientes en los cuales, por sus especiales características, las hipoglucemias sean un problema ya que son las que menos hipoglucemias producen y evitar el uso de glibenclamida y clorpropamida (ésta no comercializada actualmente en España) en dichos pacientes ya que son los que más hipoglucemias producen. En relación al tratamiento: se debe tener en cuenta que la mayor parte del efecto hipoglucemiante se alcanza con dosis menores a las usadas habitualmente. Una revisión no pudo demostrar que dosis más altas de glimepirida y glipizida consiguieran disminuir la HbA1c de forma significativa en comparación con las dosis más bajas, por lo que se recomienda no forzar la dosis con estos fármacos. Así mismo, es recomendable tomar las sulfonilureas con las comidas o 20-30 minutos antes.
- Edad avanzada. - Insuficiencia renal y/o hepática.
- Consumo de alcohol.
- Régimen de comidas irregular con disminución u omisión de la ingesta.
- Tratamiento concomitante con fármacos que interfieren en su metabolismo y/o eliminación.
Además, es conveniente proporcionar al paciente información por escrito de los síntomas y signos de las hipoglucemias y su tratamiento, e informarle qué hacer en caso de olvidar una dosis.
En relación a la selección del fármaco, se deben utilizar preferentemente gliclazida y glimepiride en pacientes en los cuales, por sus especiales características, las hipoglucemias sean un problema ya que son las que menos hipoglucemias producen y evitar el uso de glibenclamida y clorpropamida (ésta no comercializada actualmente en España) en dichos pacientes ya que son los que más hipoglucemias producen. En relación al tratamiento: se debe tener en cuenta que la mayor parte del efecto hipoglucemiante se alcanza con dosis menores a las usadas habitualmente. Una revisión no pudo demostrar que dosis más altas de glimepirida y glipizida consiguieran disminuir la HbA1c de forma significativa en comparación con las dosis más bajas, por lo que se recomienda no forzar la dosis con estos fármacos. Así mismo, es recomendable tomar las sulfonilureas con las comidas o 20-30 minutos antes.
¿Y qué hay en relación al aumento de peso? El aumento de peso
asociado al uso de sulfonilureas es de aproximadamente 2,31 Kg (IC95%
1,31-3,32) lo que supone un 2,9% en una persona de 80 Kg de peso y tiene
una significación clínica cuestionable. De nuevo hay diferencias
entre fármacos, siendo gliclazida y glimepirida las que menos aumento
de peso producen y, por tanto, las preferibles en pacientes obesos.
¿Quién es candidato al tratamiento con sulfonilureas? Los pacientes que probablemente van a responder mejor a sulfonilureas tienen las siguientes características:
- Diagnóstico reciente (<5 a="" os="" span="">
- Peso 110-160% del ideal
- Glucemia basal <200 dl="" mg="" span="">
- No insulinodependientes o con unas necesidades de <40 a="" d="" de="" insulina="" span="" ui="">
Si se cumplen estos criterios, los fallos
primarios son inferiores a 15 %. El fallo secundario a sulfonilureas se
ha estimado en 10 % por año.
Lugar en las terapéutica de las sulfonilureas:
las sulfonilureas son fármacos hipoglucemiantes de gran eficacia,
generalmente bien tolerados y seguros, máxime cuando se hace un uso prudente de los mismos y con una gran experiencia clínica que, además, gracias a la competencia de los genéricos, tienen un bajo coste. Junto a metformina son los únicos antidiabéticos que han demostrado, hasta la fecha, tener impacto en las complicaciones
de la enfermedad. Por todo lo anterior, como reconoce el algoritmo de
tratamiento del PAI de Diabetes, tienen un lugar preeminente en la segunda línea de tratamiento.
Otros fármacos (meglitinidas, pioglitazona, incretín miméticos) no han demostrado ser tan eficaces como metformina o las sulfonilureas en el control glucémico y tampoco
están libres de efectos indeseables. En concreto, actualmente las
agencias reguladores están revisando el coeficiente beneficio/riesgo de
los inhibidores de la DPP-4 y los análogos del GLP-1 por los casos de
pancreatitis y tumores pancreáticos asociados a su utilización, lo que
hace que debamos ser cautos en su utilización, ajustándonos fielmente a
las condiciones de uso descritas en la ficha técnica.
¿Han caído en desgracia las sulfonilureas? Las
sulfonilureas no solo no han caído en desgracia -desde el punto de
vista terapéutico- sino que consideramos que el algoritmo anterior
sigue vigente. El problema radica en que debido a la nefasta
política de precios que mantiene el Ministerio de Sanidad, su precio se
ha desplomado, mientras que el de los fármacos bajo el paraguas de las patentes mantienen unos precios desorbitados. Todo ello provoca que los laboratorios promuevan el recambio terapéutico, estratagema clásica para mantener el coste por receta que, como vemos, se fomenta indirectamente desde la Administración. Una financiación selectiva
y una adecuada asignación de precios podría modificar una espiral que
no beneficia ni al paciente ni a las cuentas públicas. Mientras
esperamos tiempos mejores, nos toca vivir con esta maldición. En este
caso, la de las sulfonilureas…
