Diabetes Mellitus y tratamiento

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Desde el "Rincón de Sisifo", nos quieren hacer pensar sobre el tratamiento de la Diabetes. Por estos lares, vemos pasar también, en forma constante, nuevos grupos terapéuticas, que poco o nada aportan, a lo que ya tenemos hace más de 30 años. Quizás el único grupo terapéutica que falte, es aquel que cure a la Diabetes. Suena utópico, pero a mi me suena más a negocio, desde que somos capaces de hacer anticuerpos monoclonales ( la mayoria de dudosa eficacia y conocida toxicidad ), y tanto avance tecnológico. Pero lógicamente, se cumple la ley de obsolencia programada. Imaginen un medicamento que cure.......se acabó el negocio.
Aquí vá este excelente material:

¿Son todas las sulfonilureas iguales? Estos antidiabéticos orales, a pesar agruparse en un mismo subgrupo terapéutico, difieren de forma notable en sus propiedades farmacocinéticas y en su potencia. Todo ello es importante en aspectos farmacológicos relacionados con la seguridad y la posología, tal y como puede verse en esta tabla. Como ocurre en otros subgrupos terapéuticos, es arriesgado -o, directamente, un exceso- hablar de efectos de clase en lo relativo a seguridad y eficacia.

¿Son eficaces las sulfonilureas? Las sulfonilureas deben su relevancia terapéutica al estudio UKPDS 33 (realizado con clorpropamida, glibenclamida y glipizida) en el cual demostraron que, en el contexto de un control intensivo de la glucemia, eran capaces de disminuir las complicaciones microvasculares de la DM2 (no así las macrovasculares o la mortalidad).
En cuanto a su capacidad hipoglucemiante, un meta-análisis publicado recientemente y financiado por NHS Diabetes ha estimado que disminuyen la HbA1c en torno a un 1,51% frente a placebo (IC95% 1,25%-1,78%) lo que las sitúa como uno de antidiabéticos más eficaces que hay, tal y como puede apreciarse en la siguiente tabla.

¿Cuál es la eficacia comparada de las sulfonilureas?: el porcentaje de pacientes que normalizan la HbA1c tras un año de tratamiento, es el siguiente:

• 80% con gliclazida
• 74% con glibenclamida
• 40% con glipizida
• 40% con gliquidona
• 17% con clorpropamida

Por su parte, la tasa de fallos secundarios a los 5 años de tratamiento en una comparación de 3 sulfonilureas en 248 pacientes, fue:

• 7% con gliclazida
• 17.9% con glibenclamida
• 25.6% con glipizida

 ¿Son seguras las sulfonilureas? La frecuencia de efectos adversos de las sulfonilureas es baja (2%-5%). El Proceso Asistencial Integrado de Diabetes recoge que los efectos secundarios más frecuentes son las hipoglucemias y el aumento de peso. Hipoglucemias leves-moderadas ocurren en el 14% de los pacientes/año y graves en el 0,6% de los pacientes/año. Otros efectos adversos suelen ser leves e infrecuentes y consisten en trastornos gastrointestinales inespecíficos (náusesas, vómitos, diarrea y estreñimiento). El aumento de peso y las hipoglucemias asociadas al uso de las sulfonilureas han sido utilizadas como argumento promocional de los fármacos incretín miméticos y lograr así el recambio terapéutico. El riesgo es conocido y gestionable a través de medidas relacionadas con un uso prudente de estos fármacos.

¿Cómo podemos minimizar el impacto de las hipoglucemias? En relación al paciente, teniendo en cuenta al prescribir que hay factores que hacen al paciente más susceptible de sufrir una hipoglucemia:
- Edad avanzada. - Insuficiencia renal y/o hepática.
- Consumo de alcohol.
- Régimen de comidas irregular con disminución u omisión de la ingesta.
- Tratamiento concomitante con fármacos que interfieren en su metabolismo y/o eliminación.
Además, es conveniente proporcionar al paciente información por escrito de los síntomas y signos de las hipoglucemias y su tratamiento, e informarle qué hacer en caso de olvidar una dosis.
En relación a la selección del fármaco, se deben utilizar preferentemente gliclazida y glimepiride en pacientes en los cuales, por sus especiales características, las hipoglucemias sean un problema ya que son las que menos hipoglucemias producen y evitar el uso de glibenclamida y clorpropamida (ésta no comercializada actualmente en España) en dichos pacientes ya que son los que más hipoglucemias producen. En relación al tratamiento: se debe tener en cuenta que la mayor parte del efecto hipoglucemiante se alcanza con dosis menores a las usadas habitualmente. Una revisión no pudo demostrar que dosis más altas de glimepirida y glipizida consiguieran disminuir la HbA1c de forma significativa en comparación con las dosis más bajas, por lo que se recomienda no forzar la dosis con estos fármacos. Así mismo, es recomendable tomar las sulfonilureas con las comidas o 20-30 minutos antes.

¿Y qué hay en relación al aumento de peso? El aumento de peso asociado al uso de sulfonilureas es de aproximadamente 2,31 Kg (IC95% 1,31-3,32) lo que supone un 2,9% en una persona de 80 Kg de peso y tiene una significación clínica cuestionable. De nuevo hay diferencias entre fármacos, siendo gliclazida y glimepirida las que menos aumento de peso producen y, por tanto, las preferibles en pacientes obesos.

¿Quién es candidato al tratamiento con sulfonilureas? Los pacientes que probablemente van a responder mejor a sulfonilureas tienen las siguientes características:

• Diagnóstico reciente (<5 a="" os="" span="">
• Peso 110-160% del ideal
• Glucemia basal <200 dl="" mg="" span="">
• No insulinodependientes o con unas necesidades de <40 a="" d="" de="" insulina="" span="" ui="">

Si se cumplen estos criterios, los fallos primarios son inferiores a 15 %. El fallo secundario a sulfonilureas se ha estimado en 10 % por año.

Lugar en las terapéutica de las sulfonilureas: las sulfonilureas son fármacos hipoglucemiantes de gran eficacia, generalmente bien tolerados y seguros, máxime cuando se hace un uso prudente de los mismos y con una gran experiencia clínica que, además, gracias a la competencia de los genéricos, tienen un bajo coste. Junto a metformina son los únicos antidiabéticos que han demostrado, hasta la fecha, tener impacto en las complicaciones de la enfermedad. Por todo lo anterior, como reconoce el algoritmo de tratamiento del PAI de Diabetes, tienen un lugar preeminente en la segunda línea de tratamiento.

Otros fármacos (meglitinidas, pioglitazona, incretín miméticos) no han demostrado ser tan eficaces como metformina o las sulfonilureas en el control glucémico y tampoco están libres de efectos indeseables. En concreto, actualmente las agencias reguladores están revisando el coeficiente beneficio/riesgo de los inhibidores de la DPP-4 y los análogos del GLP-1 por los casos de pancreatitis y tumores pancreáticos asociados a su utilización, lo que hace que debamos ser cautos en su utilización, ajustándonos fielmente a las condiciones de uso descritas en la ficha técnica.

¿Han caído en desgracia las sulfonilureas? Las sulfonilureas no solo no han caído en desgracia -desde el punto de vista terapéutico- sino que consideramos que el algoritmo anterior sigue vigente. El problema radica en que debido a la nefasta política de precios que mantiene el Ministerio de Sanidad, su precio se ha desplomado, mientras que el de los fármacos bajo el paraguas de las patentes mantienen unos precios desorbitados. Todo ello provoca que los laboratorios promuevan el recambio terapéutico, estratagema clásica para mantener el coste por receta que, como vemos, se fomenta indirectamente desde la Administración. Una financiación selectiva y una adecuada asignación de precios podría modificar una espiral que no beneficia ni al paciente ni a las cuentas públicas. Mientras esperamos tiempos mejores, nos toca vivir con esta maldición. En este caso, la de las sulfonilureas…

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