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22 junio, 2013

Integrated management of type 2 diabetes mellitus and depression treatment to improve medication adherence

English: The blue circle is the global symbol for diabetes, introduced by the International Diabetes Federation with the aim of giving diabetes a common identity, supporting existing efforts to raise awareness of diabetes and placing the diabetes epidemic firmly in the public spotlight. (Photo credit: Wikipedia)

Bogner HR, Morales KH, de Vries HF, et al. Integrated management of type 2 diabetes mellitus and depression treatment to improve medication adherence: a randomized controlled trial. Ann Fam Med. 2012 Jan;10(1):15-22. (Original) PMID: 22230826

PURPOSE Depression commonly accompanies diabetes, resulting in reduced adherence to medications and increased risk for morbidity and mortality. The objective of this study was to examine whether a simple, brief integrated approach to depression and type 2 diabetes mellitus (type 2 diabetes) treatment improved adherence to oral hypoglycemic agents and antidepressant medications, glycemic control, and depression among primary care patients. METHODS We undertook a randomized controlled trial conducted from April 2010 through April 2011 of 180 patients prescribed pharmacotherapy for type 2 diabetes and depression in primary care. Patients were randomly assigned to an integrated care intervention or usual care. Integrated care managers collaborated with physicians to offer education and guideline-based treatment recommendations and to monitor adherence and clinical status. Adherence was assessed using the Medication Event Monitoring System (MEMS). We used glycated hemoglobin (HbA(1c)) assays to measure glycemic control and the 9-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) to assess depression. RESULTS Intervention and usual care groups did not differ statistically on baseline measures. Patients who received the intervention were more likely to achieve HbA(1c) levels of less than 7% (intervention 60.9% vs usual care 35.7%; P <.001) and remission of depression (PHQ-9 score of less than 5: intervention 58.7% vs usual care 30.7%; P <.001) in comparison with patients in the usual care group at 12 weeks. CONCLUSIONS A randomized controlled trial of a simple, brief intervention integrating treatment of type 2 diabetes and depression was successful in improving outcomes in primary care. An integrated approach to depression and type 2 diabetes treatment may facilitate its deployment in real-world practices with competing demands for limited resources.

03 junio, 2013

Diabetes Mellitus y tratamiento

Logo for the World Diabetes Day (Photo credit: Wikipedia)

Desde el "Rincón de Sisifo", nos quieren hacer pensar sobre el tratamiento de la Diabetes. Por estos lares, vemos pasar también, en forma constante, nuevos grupos terapéuticas, que poco o nada aportan, a lo que ya tenemos hace más de 30 años. Quizás el único grupo terapéutica que falte, es aquel que cure a la Diabetes. Suena utópico, pero a mi me suena más a negocio, desde que somos capaces de hacer anticuerpos monoclonales ( la mayoria de dudosa eficacia y conocida toxicidad ), y tanto avance tecnológico. Pero lógicamente, se cumple la ley de obsolencia programada. Imaginen un medicamento que cure.......se acabó el negocio.
Aquí vá este excelente material:

¿Son todas las sulfonilureas iguales? Estos antidiabéticos orales, a pesar agruparse en un mismo subgrupo terapéutico, difieren de forma notable en sus propiedades farmacocinéticas y en su potencia. Todo ello es importante en aspectos farmacológicos relacionados con la seguridad y la posología, tal y como puede verse en esta tabla. Como ocurre en otros subgrupos terapéuticos, es arriesgado -o, directamente, un exceso- hablar de efectos de clase en lo relativo a seguridad y eficacia.

¿Son eficaces las sulfonilureas? Las sulfonilureas deben su relevancia terapéutica al estudio UKPDS 33 (realizado con clorpropamida, glibenclamida y glipizida) en el cual demostraron que, en el contexto de un control intensivo de la glucemia, eran capaces de disminuir las complicaciones microvasculares de la DM2 (no así las macrovasculares o la mortalidad).
En cuanto a su capacidad hipoglucemiante, un meta-análisis publicado recientemente y financiado por NHS Diabetes ha estimado que disminuyen la HbA1c en torno a un 1,51% frente a placebo (IC95% 1,25%-1,78%) lo que las sitúa como uno de antidiabéticos más eficaces que hay, tal y como puede apreciarse en la siguiente tabla.

¿Cuál es la eficacia comparada de las sulfonilureas?: el porcentaje de pacientes que normalizan la HbA1c tras un año de tratamiento, es el siguiente:

80% con gliclazida
74% con glibenclamida
40% con glipizida
40% con gliquidona
17% con clorpropamida

Por su parte, la tasa de fallos secundarios a los 5 años de tratamiento en una comparación de 3 sulfonilureas en 248 pacientes, fue:

7% con gliclazida
17.9% con glibenclamida
25.6% con glipizida

¿Son seguras las sulfonilureas? La frecuencia de efectos adversos de las sulfonilureas es baja (2%-5%). El Proceso Asistencial Integrado de Diabetes recoge que los efectos secundarios más frecuentes son las hipoglucemias y el aumento de peso. Hipoglucemias leves-moderadas ocurren en el 14% de los pacientes/año y graves en el 0,6% de los pacientes/año. Otros efectos adversos suelen ser leves e infrecuentes y consisten en trastornos gastrointestinales inespecíficos (náusesas, vómitos, diarrea y estreñimiento). El aumento de peso y las hipoglucemias asociadas al uso de las sulfonilureas han sido utilizadas como argumento promocional de los fármacos incretín miméticos y lograr así el recambio terapéutico. El riesgo es conocido y gestionable a través de medidas relacionadas con un uso prudente de estos fármacos.

¿Cómo podemos minimizar el impacto de las hipoglucemias? En relación al paciente, teniendo en cuenta al prescribir que hay factores que hacen al paciente más susceptible de sufrir una hipoglucemia:
- Edad avanzada. - Insuficiencia renal y/o hepática.
- Consumo de alcohol.
- Régimen de comidas irregular con disminución u omisión de la ingesta.
- Tratamiento concomitante con fármacos que interfieren en su metabolismo y/o eliminación.
Además, es conveniente proporcionar al paciente información por escrito de los síntomas y signos de las hipoglucemias y su tratamiento, e informarle qué hacer en caso de olvidar una dosis.
En relación a la selección del fármaco, se deben utilizar preferentemente gliclazida y glimepiride en pacientes en los cuales, por sus especiales características, las hipoglucemias sean un problema ya que son las que menos hipoglucemias producen y evitar el uso de glibenclamida y clorpropamida (ésta no comercializada actualmente en España) en dichos pacientes ya que son los que más hipoglucemias producen. En relación al tratamiento: se debe tener en cuenta que la mayor parte del efecto hipoglucemiante se alcanza con dosis menores a las usadas habitualmente. Una revisión no pudo demostrar que dosis más altas de glimepirida y glipizida consiguieran disminuir la HbA1c de forma significativa en comparación con las dosis más bajas, por lo que se recomienda no forzar la dosis con estos fármacos. Así mismo, es recomendable tomar las sulfonilureas con las comidas o 20-30 minutos antes.

¿Y qué hay en relación al aumento de peso? El aumento de peso asociado al uso de sulfonilureas es de aproximadamente 2,31 Kg (IC95% 1,31-3,32) lo que supone un 2,9% en una persona de 80 Kg de peso y tiene una significación clínica cuestionable. De nuevo hay diferencias entre fármacos, siendo gliclazida y glimepirida las que menos aumento de peso producen y, por tanto, las preferibles en pacientes obesos.

¿Quién es candidato al tratamiento con sulfonilureas? Los pacientes que probablemente van a responder mejor a sulfonilureas tienen las siguientes características:

Diagnóstico reciente (<5 a="" os="" span="">
Peso 110-160% del ideal
Glucemia basal <200 dl="" mg="" span="">
No insulinodependientes o con unas necesidades de <40 a="" d="" de="" insulina="" span="" ui="">

Si se cumplen estos criterios, los fallos primarios son inferiores a 15 %. El fallo secundario a sulfonilureas se ha estimado en 10 % por año.

Lugar en las terapéutica de las sulfonilureas: las sulfonilureas son fármacos hipoglucemiantes de gran eficacia, generalmente bien tolerados y seguros, máxime cuando se hace un uso prudente de los mismos y con una gran experiencia clínica que, además, gracias a la competencia de los genéricos, tienen un bajo coste. Junto a metformina son los únicos antidiabéticos que han demostrado, hasta la fecha, tener impacto en las complicaciones de la enfermedad. Por todo lo anterior, como reconoce el algoritmo de tratamiento del PAI de Diabetes, tienen un lugar preeminente en la segunda línea de tratamiento.

Otros fármacos (meglitinidas, pioglitazona, incretín miméticos) no han demostrado ser tan eficaces como metformina o las sulfonilureas en el control glucémico y tampoco están libres de efectos indeseables. En concreto, actualmente las agencias reguladores están revisando el coeficiente beneficio/riesgo de los inhibidores de la DPP-4 y los análogos del GLP-1 por los casos de pancreatitis y tumores pancreáticos asociados a su utilización, lo que hace que debamos ser cautos en su utilización, ajustándonos fielmente a las condiciones de uso descritas en la ficha técnica.

¿Han caído en desgracia las sulfonilureas? Las sulfonilureas no solo no han caído en desgracia -desde el punto de vista terapéutico- sino que consideramos que el algoritmo anterior sigue vigente. El problema radica en que debido a la nefasta política de precios que mantiene el Ministerio de Sanidad, su precio se ha desplomado, mientras que el de los fármacos bajo el paraguas de las patentes mantienen unos precios desorbitados. Todo ello provoca que los laboratorios promuevan el recambio terapéutico, estratagema clásica para mantener el coste por receta que, como vemos, se fomenta indirectamente desde la Administración. Una financiación selectiva y una adecuada asignación de precios podría modificar una espiral que no beneficia ni al paciente ni a las cuentas públicas. Mientras esperamos tiempos mejores, nos toca vivir con esta maldición. En este caso, la de las sulfonilureas…

02 mayo, 2013

Riesgo cardiovascular en diabeticos sin cardiopatia isquemica y en pacientes con cardiopatia isquemica sin diabetes

Ken T, Gislason GH, Køber L, Rasmussen S, Rasmussen JN, Abildstrøm SZ. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk: A Population Study of 3.3 Million People. Circulation 2008; 117: 1945-1954. R

PDF

Introducción

Está ampliamente demostrado que la diabetes incrementa el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, existe cierta polémica sobre el grado en que está aumentado, de forma que algunos autores lo consideran equivalente al de los pacientes con cardiopatía isquémica mientras que otros discrepan.

Objetivo

Estudiar el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes de cualquier tipo, edad y sexo y compararlo con el de los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes
Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

A partir del Registro Civil de Dinamarca se identificaron todas las personas ≥30 años en 1997. Se consideró que eran diabéticos todas las personas a las que se les había prescrito un fármaco hipoglicemiante en los 6 meses anteriores a esa fecha identificados a partir del Registro Nacional de Prescripciones. Se consideró que tenían antecedentes de infarto de miocardio (IM) todas las personas en las que se detectó que habían ingresado por este motivo en el Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca durante los 19 años anteriores.
A partir de las mismas fuentes se registraron también los datos demográficos, los tratamientos con betabloqueantes, IECA, inhibidores de la ARA-II y estatinas. También se registraron datos de comorbilidad.
La variable de resultado principal fue el desarrollo de una enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, otras formas de cardiopatía isquémica, AVC y otras enfermedades cardiovasculares) por grupos de edad y sexo.

Resultados

Se identificaron mas de 2,7 millones de personas ≥30 años, de las cuales el 2,2% se identificaron como diabéticos y un 2,4% como personas con antecedentes de IM (tabla 1). Los pacientes con diabetes o IM era más probable que fuesen varones y tenían una mayor edad media que los pacientes sin antecedentes.

Tabla 1. Distribución de los participantes.
		Diabetes		Total (%)
		No	Sí	Total (%)
Infarto de miocardio	No	3.129.516	65.382	3.194.898 (97,6)
Infarto de miocardio	Sí	73.155	6.419	79.574 (2,4)
Total (%)		3.202.671 (97,8)	71.801 (2,2)	3.274.472 (100)

En el análisis multivariante los riesgos para todos los eventos analizados fueron similares para los pacientes con diabetes mellitus sin antecedentes de IM y para los pacientes no diabéticos con antededentes de IM (tabla 2). Sin embargo, se dieron diferencias en los tipos de eventos cardiovasculares, los pacientes con antecedentes de IM presentaron más eventos coronarios y los pacientes diabéticos, más AVC.

Tabla 2. *Hazard ratio* (IC95%) de eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de IM sin diabetes (IM) y en pacientes con diabetes sin IM (DM) en el análisis multivariante.
	Varones			Mujeres
	IM	DM	P	IM	DM	P
Muerte cardiovascular	1,77 (1,73 a 1,81)	1,78 (1,73 a 1,84)	0,67	1,96 (1,90 a 2,01)	1,77 (1,71 a 1,82)	<0 font="">
IM (fatal o no fatal)	3,01 (2,93 a 3,09)	1,85 (1,77 a 1,92)	<0 font="">	4,20 (4,05 a 4,36)	2,69 (2,57 a 2,81)	<0 font="">
AVC	1,16 (1,12 a 1,20)	1,92 (1,85 a 1,99)	<0 font="">	1,27 (1,21 a 1,32)	1,90 (1,83 a 1,97)	<0 font="">
Muerte coronaria	3,07 (2,99 a 3,15)	1,91 (1,84 a 2,00)	<0 font="">	3,53 (3,41 a 3,65)	2,09 (2,00 a 2,18)	<0 font="">
Mortalidad total	1,22 (1,20 a 1,25)	1,33 (1,30 a 1,36)	<0 font="">	1,31 (1,28 a 1,34)	1,33 (1,30 a 1,36)	0,29

Para todos los eventos analizados, los antecedentes de IM y la diabetes presentaron efectos aditivos y los pacientes que presentaban los dos factores de riesgo presentaban un riesgo de eventos cardiovasculares mucho mayor.

Conclusiones

Los autores concluyen que el riesgo cardiovascular de los pacientes >30 años con diabetes que precisa tratamiento farmacológico es comparable al de los pacientes no diabéticos con antecedentes de IM, por lo que al iniciar el tratamiento con hipoglicemiantes de debe iniciar también un tratamiento intensivo para prevenir las enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Danish Pharmacist Fund.

Comentario

La diabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, que son la primera causa de muerte en esta enfermedad. En algunos estudios publicados previamente se había detectado que la mortalidad por cardiopatía isquémica en pacientes con diabetes era superponible a la de los pacientes sin diabetes pero con antecedentes de infarto de miocardio. A partir de estos estudios se ha creado una corriente de opinión que ha tenido un ampliol eco en algunos grupos de expertos de forma que consideran que se debe tratar a los pacientes diabéticos a efectos preventivos de la misma forma que a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, por lo que se podrían extender a ellos las conclusiones de los estudios llevados a cabo en pacientes infartados (antiagregantes, objetivos de control de los factores de riesgo, etc.)
Sin embargo, dichos estudios no estaban exentos de problemas metodológicos y otros estudios mejor diseñados no confirmaron estos resultados, aunque tuvieron menor difusión. Del presente trabajo parece desprenderse la misma conclusión que de los trabajos iniciales. Sin embargo, existen diferencias importantes, puesto que en los primeros lo que era igual entre pacientes diabéticos e infartados era la mortalidad coronaria, mientras que en éste es superior para los pacientes infartados. Por otro lado, se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyen a las personas vivas en una fecha determinada con antecedentes de IM o de diabetes. Dado que la mortalidad por cardiopatía isquémica es mayor cuanto en las fechas más próximas al evento agudo, es evidente que los pacientes con IM incluidos en este estudio tienen mejor pronóstico que la población general de pacientes con IM. En el caso de la diabetes, al detectarse a los pacientes a partir de una base de datos de prescripciones sucede exactamente lo contrario, dado que se incluyen los casos con formas más evolucionadas de la enfermedad.
En cualquier caso, para evitar los problemas derivados de extrapolaciones de dudosa certeza a partir de pacientes en otras situaciones clínicas, sería deseable que las decisiones terapéuticas a tomar ante los pacientes con diabetes se hagan a partir de estudios llevados a cabo en personas con esta enfermedad.

Bibliografía

Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (1). FMC 2005; 12: 155-161. TC (s) PDF (s)
Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (II). FMC 2005; 12: 236-245. TC (s) PDF (s)
Evans JMM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002; 324: 939 R TC PDF
Goldfine AB, Beckman JA. Life and Death in Denmark: Lessons About Diabetes and Coronary Heart Disease. Circulation 2008; 117: 1914-1917. TC PDF
Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-234. R TCPDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico:mrodal@menta.net.

29 abril, 2013

Seguridad de la combinación de metformina y sulfonilureas

Rao AD, Kuhadiya N, Reynolds K, Fonseca VA. Is the Combination of Sulfonylureas and Metformin Associated With an Increased Risk of Cardiovascular Disease or All-Cause Mortality?: A meta-analysis of observational studies. Diabetes Care 2008; 31: 1672-1678.
Introducción

La presencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se asocia a un mayor riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares y por cualquier causa. En la mayor parte de estudios sobre el tratamiento farmacológico de la DM2 no se dispone de resultados a largo plazo. En el UKPDS se detectó que la asociación de sulfonilureas con metformina se asociaba a un mayor riesgo de muerte relacionada con la diabetes y por enfermedades cardiovasculares. Otros estudios han obtenido resultados contradictorios entre sí.

Objetivo

Revisar los estudios observacionales para estudiar la asociación entre el tratamiento de la DM2 con una asociación de metformina y sulfonilureas y el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y de muerte por cualquier causa.
Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario
Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE y en las listas de referencias de los artículos lozalizados para identificar los estudios observacionales llevados a cabo en personas con DM2 diagnosticada de acuerdo con los criterios habituales en el momento en que se realizaron, en los que se analizaba la relación entre el tratamiento combinado con metformina y sulfonilureas y la mortalidad total y las enfermedades cardiovasculares en términos de riesgo relativo o algún otro parámetro equivalente (hazard ratio u odds ratio).

Se extrajeron los datos relativos a año de publicación y en que se llevó a cabo, país, tipo de estudio, duración del mismo, características de la población estudiada (tamaño de la muestra, edad, sexo, raza, etc.), tipo de grupo de comparación y factores de confusión por los que se controló el análisis.

Las variables de resultado principales fueron el riesgo relativo de muerte por cualquier causa y de enfermedad cardiovascular.
Resultados

Se incluyeron en el estudio 9 publicaciones (fig. 1). Seis eran estudios de cohortes retrospectivas, 2 eran estudios de casos y controles y uno fue un estudio de casos y controles anidados. Cinco se habían llevado a cabo en Europa, 3 en Norteamérica y uno en Israel. El tamaño de las muestras osciló entre 900 y 39.000 individuos y el tiempo de seguimiento entre 2,1 y 7,7 años. Siete de los estudios ofrecían resultados de mortalidad total, 4 de mortalidad cardiovascular y 3, de ingresos hospitalarios por enfermedades cardiovasculares.
Figura 1. Proceso de selección de los trabajos incluidos.
scr http://www.apaldia.com/resumenes/img/F0061701.gif

El tratamiento combinado con metformina y sulfonilureas no se asoció a un incremento estadísticamente significativo de muerte por enfermedades cardiovasculares o de mortalidad total, pero sí a un incremento de muerte u hospitalización por enfermedades cardiovasculares (tabla 1).
Tabla 1. Riesgo relativo de los principales resultados del estudio asociado ala utilización de tratamiento combinado con metformina y sulfonilureas. Resultado Estudios RR (IC95%)
Mortalidad total 10 1,19 (0,88 a 1,62)
Mortalidad cardiovascular 6 1,29 (0,73 a 2,27)
Mortalidad / ingreso por enf. cardiovasculares 7 1,43 (1,10 a 1,85)

Los resultados no cambiaron de forma importante cuando se excluyeron los estudios en los que no se controló en el análisis la duración de la diabetes o la presencia de enfermedades cardiovasculares. Los riesgos relativos se mantuvieron por encima de 1 independientemente de cuál fuera el grupo de comparación utilizado -dieta, metformina o sulfonilureas solas- (excepto la mortalidad total cuando el grupo de comparación fue tratamiento con sulfonilureas solas).
Conclusiones

Los autores concluyen que el tratamiento combinado con metformina y sulfonilureas se asoció a un mayor riesgo de ingreso o de muerte por enfermedades cardiovasculares, pero no de muerte por cualquier causa o por enfermedades cardiovasculares.
Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos.
Comentario

La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento. Los pilares de su tratamiento son la dieta y el ejercicio combinados con una serie de tratamientos farmacológicos, que muchas veces deben administrarse en combinación. En una revisión de los estudios publicados en 2007 no se detectaron diferencias importantes entre los distintos grupos de fármacos disponibles para el tratamiento de la diabetes en términos de resultados importantes como mortalidad total, morbimortalidad cardiovascular y complicaciones microangiopáticas, pero los mismos autores calificaban la calidad de la evidencia como baja dado el escaso número de ensayos clínicos publicados y de eventos incluidos.

En el UKPDS, el grupo asignado a tratamiento intensivo de la diabetes con metformina presentó una reducción de la mortalidad total del 36% respecto al grupo de tratamiento convencional. Sin embargo, en el grupo asignado a tratamiento intensivo con sulfonilureas, la adición de metformina de forma temprana al tratamiento se asoció con un incremento de la muerte relacionada con la diabetes de casi el doble y a un incremento de la mortalidad total del 60%. Los autores atribuyeron esta sorprendente asociación a las diferencias en las características iniciales de los pacientes.

Los estudios observacionales posteriores han obtenido resultados contradictorios. Su análisis conjunto en este estudio apunta a que el tratamiento combinado se asocia a un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, se trata de estudios observacionales, por lo que es posible que las diferencias observadas se deban a diferencias en las características de los pacientes de los dos grupos, puesto que es probable que los pacientes asignados al tratamiento combinado tengan diabetes más evolucionadas o con peor grado de control que los pacientes asignados al tratamiento con monoterapia.

En cualquier caso, la gran cantidad de pacientes que se encuentran tratados con esta combinación debería ser suficiente para estimular la puesta en marcha de un ensayo clínico que aclare definitivamente la cuestión.
Bibliografía

1. Bolen S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness and Safety of Oral Medications for Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med 2007; 147: 386-399. R TC PDF
2. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865. R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

29 marzo, 2013

Evidence on target blood glucose levels

English: Illustration of the changes in blood glucose over time following a high and low GI carbohydrate. Designed and made Public Domain by Scott Dickinson (user: Studio34), Sydney, Australia. (Photo credit: Wikipedia)

Diabetes - type 2 - Evidence
Evidence on target blood glucose levels

There is good evidence from epidemiological and intervention studies that decreasing the HbA_1c level can reduce both the macrovascular and the microvascular complications of type 2 diabetes. There appears to be no threshold below which the risk is no longer reduced, nor a level above which the risk is no longer increased.
Two recent randomized controlled trials (RCTs) comparing intensive blood glucose lowering treatment (targeting an HbA_1c level below 6.0%) with standard treatment (targeting an HbA_1c level between 7.0% and 7.9%) failed to identify a significant improvement in macrovascular vascular outcomes with intensive therapy; one study demonstrated a significant increase in all-cause mortality with intensive therapy, and both studies demonstrated a significant increase in hypoglycaemia with intensive therapy.
In one long-term follow up study, despite an early loss of difference in glycaemic control between a conventional treatment group and an intensive treatment group, a continued reduction in microvascular risk and emergent risk reductions for myocardial infarction and death from any cause were observed during 10 years of post-trial follow-up.
Epidemiological studies have demonstrated a relationship between HbA_1c and vascular complications in people with type 2 diabetes:

The UK Prospective Diabetes Study 35 (n = 3867) suggested that the lower the HbA_1c level, the better the outcome [UK Prospective Diabetes Study Group et al, 2000]. For every percentage reduction in the HbA_1c level, there is a:

21% decrease in risk for any diabetes-related endpoint (95% CI 17 to 24, p < 0.0001).
21% decrease in risk for any diabetes-related death (95% CI 15 to 27, p < 0.0001).
14% decrease in risk for myocardial infarction (95% CI 8 to 21, p < 0.0001).
37% decrease in risk for microvascular complications (95% CI 33 to 41, p < 0.0001).

There was no indication of a threshold for any complication below which risk no longer decreased, nor a level above which risk no longer increased.

Two recent RCTs investigated the effect of intensive glucose control on vascular outcomes [Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, 2008; ADVANCE Collaborative Group, 2008]:

The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study investigated whether intensive therapy (target HbA_1c level below 6.0%) would reduce cardiovascular events compared with standard therapy (target HbA_1c level between 7.0% and 7.9%) in people with type 2 diabetes [Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, 2008]:

People with type 2 diabetes and either established cardiovascular (CV) disease or additional CV risk factors (n = 10,251) were randomized to receive either intensive therapy targeting an HbA_1c level of less than 6.0% or standard therapy targeting a level of 7.0–7.9%.
The primary outcome was a composite of the first occurrence of nonfatal myocardial infarction (MI), nonfatal stroke, or death from CV causes.
Stable median HbA_1c levels of 6.4% (interquartile range 6.1 to 7.0) in the intensive therapy group and 7.5% (interquartile range 7.0 to 8.2) in the standard therapy group were achieved at 1 year and were maintained throughout follow up.
Intensive therapy was stopped after a mean of 3.5 years follow up because of a higher mortality rate in the intensive therapy group.
The incidence of nonfatal myocardial infarction (MI), nonfatal stroke, or death from CV causes did not differ between the two groups:

During follow up, the primary composite outcome occurred in 352 people (6.9%) in the intensive therapy group compared with 371 people (7.2%) in the standard therapy group (hazard ratio [HR] 0.90, 95% CI 0.78 to 1.04; p = 0.16).

However, all-cause mortality and death from CV causes increased in the intensive therapy group compared with the standard therapy group:

During follow up, death from any cause occurred in 257 people (5.0%) in the intensive therapy group compared with 203 people (4.0%) in the standard therapy group (HR 1.22, 95% CI 1.01 to 1.46; p = 0.04).
During follow up, death from CV causes occurred in 135 people (2.6%) in the intensive therapy group compared with 94 people (1.8%) in the standard therapy group (HR 1.35, 95% CI 1.04 to 1.76; p = 0.02).

Hypoglycaemia requiring assistance and weight gain of more than 10 kg were also more frequent in the intensive therapy group (p < 0.001).

The ADVANCE study was also designed to investigate the effects of intensive glucose control (using modified-release gliclazide plus other antidiabetic drugs as required to achieve an HbA_1c level of 6.5% or less) on vascular outcomes [ADVANCE Collaborative Group, 2008]:

People with type 2 diabetes and a history of major macrovascular or microvascular disease or at least one other risk factor for vascular disease (n = 11,140) were randomized to receive either intensive therapy (modified-release gliclazide with the addition of metformin, a glitazone, acarbose, or insulin as needed to attain an HbA_1c level of less than 6.0%) or standard therapy (HbA_1c targets defined on the basis of local guidelines).
The primary outcomes were a composite of macrovascular events (death from CV causes, nonfatal MI, or nonfatal stroke) and a composite of microvascular events (new or worsening nephropathy or retinopathy), considered both jointly and separately.
After a median of 5 years of follow up, the mean HbA_1c level was lower in the intensive glucose control group (6.5%) than in the standard glucose control group (7.3%).
The incidence of combined major macrovascular and microvascular events was reduced with intensive control (18%) compared with standard control (20%): HR 0.90, 95% CI 0.82 to 0.98; p = 0.01.
The incidence of major microvascular events was also reduced (9.4% compared to 10.9%, HR 0.86, 95% CI 0.77 to 0.97; p = 0.01), primarily because of a reduction in the incidence of nephropathy (4.1% compared to 5.2%, HR 0.79, 95% CI 0.66 to 0.93; p = 0.006), with no effect on retinopathy (p = 0.50).
The type of glucose control had no effect on major macrovascular events, death from CV causes, or death from any cause.
Severe hypoglycaemia, although uncommon, was more common in the intensive glucose control group (2.7%) than the standard glucose control group (1.5%): HR 1.8, 95% CI 1.42 to 2.40; p < 0.001.

A 10-year follow up of UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) investigated whether intensive glucose-lowering treatment during the early stage of type 2 diabetes had a long-term effect on macrovascular outcomes [Holman et al, 2008].

In UKPDS 33, 4209 people with newly diagnosed type 2 diabetes were randomized to either conventional therapy (dietary restriction) or intensive therapy (either sulfonylurea or insulin or, in overweight patients, metformin). After the study, 3277 of the participants attended an annual review for 5 years, and completed a questionnaire for a further 5 years. No attempt was made to maintain their previously assigned study treatment.
Between-group differences in HbA_1c levels were lost after the first year of post-trail follow-up.
In the sulfonylurea–insulin group compared with the conventional treatment group, reductions in risk persisted at 10 years for any diabetes-related end point (risk ratio [RR] 0.91, 95% CI 0.93 to 0.99) and microvascular disease (RR 0.76, 95% CI 0.64 to 0.89). Reductions in risk for myocardial infarction (RR 0.85, 95% CI 0.74 to 0.97) and death from any cause (0.87, 95% CI 0.79 to 0.96) emerged over time, as more events occurred.
In the metformin group, reductions in risk persisted for any diabetes-related end point (RR 0.79, 95% CI 0.66 to 0.95), myocardial infarction (RR 0.67, 95% CI 0.51 to 0.89), and death from any cause (RR 0.73, 95% CI 0.59 to 0.89

Evidencias Medicas

Sitios Principales

22 junio, 2013

Integrated management of type 2 diabetes mellitus and depression treatment to improve medication adherence