Disculpas porque tome el post y olvidé la fuente. .
LA PRÁCTICA REFLEXIVA DE LA MEDICINA (homenaje a Enrique Gavilán, Joan Ramón Laporte e Ildefonso Hernández)
La violenta reacción de una parte de la profesión médica contra el
testimonio de Enrique Gavilán, Joan Ramón Laporte e Ildefonso Hernández,
éste rasgarse las vestiduras y darse golpes de pecho ante la
"asombrosa" declaración de unos médicos confesando que nada de lo humano
les es ajeno, me ha recordado una
vieja entrada publicada en el también
viejo blog de La Momia que Habla que reproduzco, en homenaje a ellos, con algunas pequeñas modificaciones
"El jueves pasado tenía que dar un Curso en la UMU sobre aspectos éticos
de la relación entre médicos e industria farmacéutica. Ya casi no me
llaman para dar cursos de bioética porque últimamente siempre digo que
no. Hace 15 años todavía tenían su gracia pero tras estos años
“predicando” tengo claro que la bioética no se enseña. Pero con este
curso me pillaron blandito y me pidieron que hablara del tema que estoy
estudiando últimamente. La preparación de la clase me ha permitido
reflexionar sobre esta pregunta
¿Desde qué posición podemos hablar con unos compañeros
sanitarios sobre las evidencias que demuestran nuestra connivencia y
colaboración con las estrategias comerciales de la industria
farmacéutica (mercantilización) o con aquéllas que buscan generar una
sociedad hiper-demandante e hiper-dependiente de la atención sanitaria
(medicalización)?
Claro, en un curso de bioética, la respuesta debería ser: desde la ética
¿no? Pues no lo tengo tan claro. La posición ética no es una buena
posición para intentar responder a esta pregunta. ¿Un compañero que
receta un determinado medicamento “
me too”
(innovación terapéutica no relevante; cualquier ARAII, por ejemplo),
recomendado por un agradable “representante”, al que conoce desde hace
años y con el que coincide en la academia de inglés de los nenes y que
cada año le paga el Congreso de la especialidad, que además es un “me
too” que funciona estupendamente y que, posiblemente, utilizaría igual
aunque no lo invitaran a los Congresos, está siendo poco ético? ¿Un
compañero que acepta que sus pacientes se realicen la densitometría de
calcáneo, ofrecida “generosamente” por una casa comercial, para saber si
tienen osteoporosis,
ysaldráquesí, y después le prescribe un
bifosfonato, está siendo poco ético? ¿Y otro que cita todos los años a
una señora para revisar “en el hospital” unas varices que se empeñan en
seguir igual? Ese compañero tampoco está siendo poco ético; de hecho,
para la señora a la que revisan este compañero es un profesional
virtuoso.
¿Dónde está el problema? El problema puede ser ético en algunos casos:
existen médicos corruptos
como existen fontaneros corruptos. Compañeros que deliberadamente
prescriben uno u otro medicamento, o le cambian el antihipertensivo o el
antidiabético oral cada tres meses al paciente teniendo en cuenta sus
“relaciones” con los laboratorios; o el compañero especialista que cita
deliberadamente sucesivas “facilonas” para tener consultas llenas. Estos
casos no son la mayoría, aunque existen, y no son difíciles de
detectar. Pero una reflexión de este tipo ni mucho menos podría
generalizarse y, por tanto, no nos vale para plantear la reflexión con
vistas a generar cambios. Es una posición que genera, mayoritariamente,
estrategias defensivas, nada movilizadoras.
En otros muchos casos existe, simplemente, una
falta de conocimiento
por parte del profesional. Sin duda la falta de conocimiento
actualizado tiene una vertiente ética, pero admitamos que la ingente
cantidad de información clínica en forma de guías de práctica clínica,
protocolos, meta-análisis, revisiones sistemáticas, recomendaciones de
expertos, publicidad, etc… hace cada vez más difícil separar el grano de
la paja y el médico con mejores intenciones puede no estar
completamente actualizado en un determinado tema o simplemente haber
consultado documentación
sesgada.
Siguiendo con nuestros ejemplos, nuestro compañero puede desconocer las
revisiones sistemáticas que no encuentran diferencias importantes entre
los IECAs y los ARAII, excepto en su precio, o la inutilidad de una
densitometría de calcáneo por su alta sensibilidad pero baja
especificidad. Esta falta de conocimiento actualizado y de calidad
¿denota una falta de ética profesional? Supongo que depende del "tamaño
del agujero". Sí creo que la falta de conocimiento actualizado y de
calidad es un problema pero no solo ni principalmente del médico sino
que lo es del sistema de salud, la organización, que no provee
adecuadamente a sus profesionales de herramientas de apoyo a la toma de
decisiones o información/formación continuada dirigida o focalizada en
las áreas de mayor deficiencia de conocimiento.
Por tanto, sin duda, existen casos en los que la colaboración del médico
con estrategias mercantilistas y medicalizadoras se debe a una falta de
ética (las menos) o a una falta de conocimiento (algunas más) pero,
desde mi punto de vista, el problema que subyace en la mayoría de los
profesionales sanitarios y que, quizá, puede servirnos para generar
reflexión movilizadora, es, en realidad, intelectual. No hablo de falta
de inteligencia. Ni siquiera hablo ahora de de falta de formación. No.
Hablo de falta de profundidad en el pensamiento. Hablo de una
falta de hábitos reflexivos que permitan a estos compañeros analizar y
criticar sus prácticas más allá de lo evidente; más allá de lo
epidérmico; más allá del oficio.
Pero ¿qué es esto del pensamiento reflexivo? Bueno el pensamiento
reflexivo es la característica definitoria más importante de la
actuación profesional. De cualquier profesional. La diferencia entre un
oficio y una profesión es que él que ejerce un oficio está centrado en
el dominio de los saberes técnicos que tiene que utilizar en la práctica
(racionalidad técnica). El profesional, además de los saberes técnicos,
tiene que construir una autonomía y un criterio profesional, que es
algo más que tener conocimientos de medicina. Esta construcción de un
criterio profesional ha sido llamado también "encuadre" que, referido a
la solución de problemas clínicos, sería el proceso mediante el cual
definimos la decisión que se ha de adoptar, los fines que se han de
lograr, los medios que pueden ser elegidos, es decir, construimos el
contexto o el marco en el cual desarrollaremos nuestras habilidades
técnicas.
Por desgracia para nuestra mentalidad positivista-cientificista, el
proceso de encuadramiento no es técnico, no es dependiente de nuestro
conocimiento “científico”, no viene dado. En realidad, cuando
encuadramos una situación estamos más cerca de lo intuitivo o de lo
emocional que de lo racional. Cuando encuadramos una situación
seleccionamos qué vamos a considerar como elementos relevantes, cuáles
van a ser los límites de nuestra atención sobre ellos e imponemos una
coherencia que nos permita decir qué está mal y en qué dirección se debe
reorientar la situación. El profesional es ejecutor y, a la vez,
creador: aísla el problema, lo plantea, lo concibe, elabora una solución
y asegura su aplicación. La competencia profesional podría entenderse
desde este punto de vista como la capacidad de gestionar el desajuste
entre el trabajo prescrito (normas y protocolos) y el trabajo real
(complejo, singular, irrepetible), en el que las prescripciones fallan o
no se ajustan a la realidad. En los oficios, la parte prescriptible
representa una proporción mayor de la actividad que en las profesiones.
Perrenoud, un pedagogo francés, hablando del oficio de enseñar, que es tan parecido a la medicina, escribía en el año 2004:
“En
teoría los profesionales son quienes mejor pueden saber lo que tienen
que hacer de la mejor manera posible. En la práctica cotidiana no todos
están constantemente a la altura de esta exigencia y de la confianza
recibida. El grado de profesionalización de un oficio no es un
certificado de calidad entregado sin examen a todos aquellos que lo
ejercen. Es más bien una característica colectiva, el estado histórico
de una práctica que reconoce a los profesionales una autonomía, fundada
en una confianza en sus competencias y en su capacidad reflexiva”
¿Estamos los profesionales sanitarios,
especialmente en estos días, a la altura de la confianza de la sociedad en nuestra capacidad reflexiva?
En realidad, el profesional se la juega en su capacidad de trascender su
mera actividad técnica y enmarcarla en un contexto mayor que le permita
darle un significado a su tarea. Técnicamente, prescribir ARAII puede
se irreprochable, pero contextualizarlo en la necesidad de utilizar los
medicamentos más eficientes porque con mis decisiones cotidianas
contribuyo a la sostenibilidad del sistema sanitario público, forma
parte de un proceso reflexivo que constituye el núcleo duro del
profesionalismo. De igual modo, no encuadrar la petición de una
densitometría de talón ofertada por una casa comercial en una estrategia
de medicalización, habla de un proceso de toma de decisiones
superficial. Nuestro cirujano que cita a la señora con varices cada año
para una revisión tampoco parece trascender la mera decisión técnica y
enmarcarla en un gesto que acaba generando dependencia de la paciente de
la atención especializada (“éstos sí saben”), deslegitima a su médico
de cabecera y produce actividad profesional simplemente ineficiente por
no efectiva.
Perrenoud es un gran crítico de este profesionalismo superficial que
pretende legitimarse solo desde lo científico y lo técnico:
“Buena parte de los profesionales hacen evolucionar su práctica,
desde un punto de vista muy egocéntrico, hasta que hallan en ésta su
felicidad o, por lo menos, un mínimo de equilibrio.. Inmediatamente
conectan el piloto automático”
En efecto. Es frecuente encontrar a profesionales sanitarios que no
aspiran a ejercer realmente una profesión: prefieren funcionar
respetando un “protocolo”, o los procedimientos prescritos, las "normas
de la casta", alcanzado un cómodo equilibrio en su práctica.
Un equilibrio en el que todo va a favor para que sea confortable: las
demandas de los ciudadanos consumidores de salud, los intereses de la
industria, la negligencia de los gestores públicos, los intereses
corporativistas de la profesión, etc. Es el vuelo cómodo, seguro y
estable del ganso (sin intención de faltar)
Hay gavilanes, por contra, que están continuamente atentos, tienen un
vuelo más nervioso, una mirada más intensa; problematizan todas sus
actuaciones, no se conforman con lo más cómodo, con lo menos dañino para
su autoestima; critican, desde la lealtad, a su propia organización e
iluminan, desde el compromiso, las
zonas más ambiguas de su profesión o actividad.
Existe cada vez más un desfase entre las estructuras (la organización de
la asistencia, la distribución de los presupuestos, las condiciones del
desempeño profesional, los intereses de la industria, la organización
del conocimiento por especialidades, la sociedad medicalizada..), los
fines de la profesión y las necesidades de los usuarios y pacientes.
Frente a estos problemas o desfases, que
van e
irán
en aumento, los profesionales estamos bastante solos y podemos optar
por renunciar o por ejercer nuestra responsabilidad cívica y ética, como
han sido los casos de Enrique Gavilán, Joan Ramón Laporte e Ildefonso
Hernández, al decidir dar testimonio en Salvados.
El profesional no se enfrenta a estos problemas y desfases, a estas
anomalías del paradigma, con un catecismo sino con su experiencia, su
conocimiento, sus competencias reflexivas y su integridad moral. Ninguno
de los elementos garantizan nada, pero son los únicos que pueden
ayudarnos a analizar, crear elecciones y asumirlas. La falta de
autocrítica profesional tras el programa Salvados es un ejemplo de la
escasez angustiante en España de pensamiento reflexivo entre los
médicos.
La
opción reflexiva exige al profesional ejercer una relación activa más
que “plañidera” con respecto a la complejidad para intentar generar un
sentimiento de coherencia y control sobre los acontecimientos. Las
reacciones defensivas no son sino un síntoma de desbordamiento y de
miedo que emergen, en realidad, no cuando iluminamos nuestra profesión y
la acercamos a la sociedad, sino cuando perdemos la ambición
intelectual y el compromiso que hemos asumido con ella de darle un
sentido profundo a nuestra actividad.
Junto con la política y la enseñanza, la medicina es uno de los oficios
imposibles para Freud. En estos oficios, el fracaso es un resultado que
no puede nunca excluirse; en ocasiones es el más frecuente. Vamos
forzosamente de esperanzas a desilusiones
¿Cómo salvaguardarse de los efectos devastadores de esta alternancia?
No lo sé. Pero sí sé que no podemos renunciar de antemano al éxito para protegernos definitivamente de las decepciones.
Entre el cinismo protector y la fe sin límites existen las, más inestables, inseguras y ambiguas, posiciones reflexivas.
Y acabo con Perrenoud:
“Ejercer serenamente un oficio de lo humano significa saber con
cierta precisión, por lo menos a posteriori, lo que depende de la acción
profesional y lo que escapa de ella. No se trata de cargar con todo el
peso del mundo, responsabilizándose de todo, sintiéndose continuamente
culpable; es, al mismo tiempo, no ponerse una venda en los ojos,
percibir lo que podríamos haber hecho si hubiéramos comprendido mejor lo
que ocurría, si nos hubiéramos mostrado más rápidos, más perspicaces,
más tenaces o más convincentes… Para verlo más claro, a veces se debe
aceptar el reconocimiento de que podríamos haberlo hecho mejor y
comprender por qué no lo hemos conseguido. El análisis no suspende el
juicio moral, no vacuna contra la culpabilidad, sino que induce al
practicante a aceptar que no es una máquina infalible, a tener en cuenta
sus preferencias, dudas, espacio vacíos, lapsos de memoria, opiniones
adoptadas, aversiones y predilecciones, y otras debilidades inherentes a
la condición humana”
Y no me resisto a otra cita del autor:
“La práctica reflexiva no nos dirige específicamente a aclarar un
error estrictamente técnico, sino más bien, una postura inadecuada, un
prejuicio sin fundamento, una indiferencia o una imprudencia, una
impaciencia excesiva, una angustia paralizante, un optimismo o un
pesimismo exagerados, un abuso de poder, una indiscreción injustificada,
una falta de tolerancia o injusticia, un fallo de anticipación o de
perspicacia, un exceso o falta de confianza, un conflicto de interés..;
en definitiva, actitudes y prácticas relacionadas con los pacientes, el
saber, el trabajo, la organización, etc”
Por último, os regalo compañeros, estas citas de Pessoa, de su maravilloso "Libro del desasosiego", que estoy releyendo:
"Creo que decir una cosa significa conservarle la virtud y despojarla del terror"
"No el placer, no la gloria, no el poder; la libertad, solo la libertad"
