Eficacia de los corticoides intranasales para los síntomas oculares de la rinitis alérgica: revisión sistemática

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Traductores: Esparza Olcina MJ<sup>1

1</sup>Centro de Salud Barcelona. Móstoles. Madrid (España).

Correspondencia: María Jesús Esparza Olcina. Correo electrónico: mjesparza8@gmail.com
Fecha de publicación: 03/04/2012   

Procedencia del artículo

Sitio web del Centre for Reviews and Dissemination (CDR). University of York. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Traducción autorizada.
Los autores del documento original no se hacen responsables de los posibles errores que hayan podido cometerse en la traducción del mismo.

Autores de la revisión sistemática

Hong J, Bielory B, Rosenberg JL, Bielory L¹.

Autores del resumen estructurado

Revisores del CRD. Fecha de la evaluación: 2011. Última actualización: 2011. URL del original en inglés disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?AccessionNumber=12011001406&UserID=1449

Artículo Traducido

Título: Eficacia de los corticoides intranasales para los síntomas oculares de la rinitis alérgica: revisión sistemática.
Resumen del CRD: la revisión encontró que los corticoides intranasales tenían un impacto positivo en los síntomas oculares de la rinitis alérgica. Las limitaciones metodológicas de la revisión, lo limitado de las síntesis realizadas y los resultados aparentemente contradictorios de los diferentes subgrupos de los estudios incluidos hacen dudar sobre la fiabilidad de las conclusiones de los autores.
Objetivos de los autores: estimar la validez de los ensayos clínicos que evalúan la eficacia de los corticoides intranasales para los síntomas oculares en la rinitis alérgica.
Búsqueda: se consultaron PubMed y EMBASE en busca de estudios relevantes desde 1973 publicados en inglés. Se aportaron los términos utilizados para la búsqueda. Se buscó en las listas de referencia de los estudios obtenidos.
Selección de los estudios: se consideraron seleccionables para la revisión los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparasen corticoides intranasales con placebo o fármacos activos contra la rinitis alérgica perenne y/o estacional (sin diagnósticos concomitantes). Se exigió que los estudios seleccionables fuesen estudios de provocación, que utilizasen un contador de polen y que estudiasen los síntomas oculares totales y/o aislados por separado. Se incluyeron análisis retrospectivos de ECA.
En los estudios incluidos, los participantes eran niños, adolescentes, adultos o grupos mixtos. Las intervenciones incluían dipropionato de beclometasona, budesonida, ciclesonida, flunisolida, fuorato de fluticasona, propionato de fluticasona, fuorato de mometasona y acetónido de triamcinolona. Los controles incluían placebo u otro fármaco activo como antihistamínicos. Los estudios incluidos comparaban monoterapia o combinación de fármacos. Los estudios incluidos valoraban el efecto del tratamiento sobre las puntuaciones de síntomas oculares globales y de síntomas oculares aislados, solo sobre las puntuaciones de síntomas oculares globales, o solo sobre los síntomas oculares aislados. Unos pocos ensayos permitían medicación de rescate.
Un revisor seleccionó los estudios para la revisión.
Evaluación de la validez: los ensayos fueron valorados utilizando una escala Jadad modificada de 11 ítems con una puntuación máxima de 13 puntos. Los criterios valorados incluían aleatorización, cegamiento, descripción de las exclusiones y pérdidas, definición clara de los criterios de inclusión y exclusión, y métodos para describir los efectos adversos.
Seis revisores realizaron la evaluación de la validez de 25 artículos publicados desde 1973 hasta 2008. Tres revisores llevaron a cabo la evaluación de la validez de nueve artículos publicados después de 2009.
Extracción de los datos: los datos fueron extraídos basándose en las diferencias medias en las puntuaciones del Jadad entre los revisores y la proporción de estudios en cada subgrupo que reportaban efectos significativos de los corticoides intranasales sobre los síntomas oculares.
Los autores no especificaron cuántos revisores extrajeron los datos.
Métodos de síntesis: se determinó la fiabilidad interobservador de la escala de Jadad modificada por medio del análisis de la varianza de la media de las puntuaciones de la escala entre tres revisores, globalmente y por separado en los estudios publicados antes de 2009 y desde 2009. Se realizó metaanálisis para estimar la puntuación Jadad ponderada o estandarizada para todos los estudios y por separado en los tres subgrupos: ensayos que referían los síntomas oculares globales y los síntomas oculares aislados; ensayos que evaluaban solo los síntomas oculares globales; y ensayos que solo abordaban síntomas oculares aislados. La proporción de ensayos que encontraban efectos significativos de los corticoides intranasales en los resultados fue explicada en formato narrativo.
Las diferencias entre los ensayos quedan claras en las tablas. No se informó de otros detalles de los análisis.
Resultados de la revisión: se incluyeron 32 estudios en la revisión (n = 8434 participantes, rango 20 a 1616). La puntuación Jadad media osciló entre 5 y 11,3 de un máximo de 13 puntos. La media ponderada de la puntuación del Jadad para los estudios fue de 9,29 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 8,7 a 9,88). En el subgrupo de ensayos que dieron información sobre puntuaciones de síntomas oculares combinados y de síntomas oculares aislados la media ponderada del Jadad fue 10,17 (IC 95%: 9,34 a 11; diez estudios). En el subgrupo que dio información solo sobre los síntomas oculares totales: media ponderada10,09 (IC 95%: 9,55 a 10,63; nueve ensayos). Y en el subgrupo que daba información solo sobre síntomas oculares individuales aislados la media ponderada fue de 8,56 (IC 95%: 7,66 a 9,46; 13 estudios).
Subgrupo de síntomas oculares combinados y síntomas oculares aislados (diez ensayos): comparados con grupo control, nueve de los diez estudios informaron mejoría estadística en la puntuación de los síntomas oculares globales y de los síntomas oculares aislados.
Subgrupo de síntomas oculares globales por separado (13 estudios): comparado con grupo control, cinco de los 13 estudios informaron mejoría estadística en los síntomas oculares globales.
Subgrupo de síntomas oculares individuales por separado (nueve estudios): tres de los nueve estudios informaron mejoría estadística en los resultados objetivos tales como enrojecimiento conjuntival y edema cuando se compararon los corticoides intranasales con placebo, pero no en los resultados subjetivos.
Conclusiones de los autores: los corticoides intranasales tuvieron un impacto positivo en los síntomas oculares de la rinitis alérgica.
 

COMENTARIO CRD

El objetivo de la revisión era evaluar la validez de todos los estudios que comparasen corticoides intranasales con placebo o con tratamiento activo para la rinitis alérgica para extraer conclusiones sobre la eficacia de los corticoides intranasales. Unos criterios de inclusión amplios era lo adecuado para la valoración de la eficacia, a pesar de que se identificó una discrepancia; los criterios de inclusión especificaban que solo los estudios cegados se incluirían, pero el texto de la discusión refiere que se incluyeron estudios no cegados. Se limitó la búsqueda a estudios publicados en inglés, por lo que no se puede descartar sesgo de publicación y de idioma. Los métodos utilizados para la selección de los estudios y para la extracción de los datos fueron o inadecuados o no se informó sobre ellos, por lo que no se puede excluir el sesgo y el error del revisor.

Los estudios se evaluaron para su validez utilizando una herramienta adecuada para múltiples revisores; la fiabilidad interobservador se valoró utilizando el análisis de la varianza en conjunto y en subgrupos. La síntesis de los ensayos de forma narrativa, contando la proporción de estudios que informaron efectos significativos, fue adecuada por la gran variación en el número de participantes, de intervenciones, de grupos control y de resultados. Sin más síntesis, era difícil poder interpretar los resultados.
Las limitaciones metodológicas de la revisión, lo limitado de las síntesis realizadas y los resultados aparentemente contradictorios en los diferentes subgrupos de los estudios, producen dudas sobre la fiabilidad de las conclusiones de los autores.
Implicaciones de la revisión:
Práctica clínica: los autores no establecen ninguna implicación para la práctica.
Investigación: los autores afirman que se necesitan ECA prospectivos, cegados sobre corticoides intranasales en el tratamiento de los síntomas oculares de la rinitis alérgica, con un umbral de sintomatología ocular como criterio de inclusión. Los estudios deberían informar sobre síntomas oculares globales y aislados, y no deberían incluir medicación de rescate. Los autores también afirman que se necesitan comparaciones directas entre distintos fármacos.
Financiación: no se informa.
Asignación de descriptores: asignación por la NLM.
Descriptores: Administration, Intranasal; Adrenal Cortex Hormones; Conjunctivitis, Allergic; Humans; Rhinitis, Allergic, Perennial; Rhinitis, Allergic, Seasonal.
Número del registro de entrada: 12011001406.
Fecha de inclusión en la  base de datos: 1 de febrero de 2012.

Cómo citar este artículo

Esparza Olcina MJ. Eficacia de los corticoides intranasales para los síntomas oculares de la rinitis alérgica: revisión sistemática. Evid Pediatr. 2012;8:47.
Traducción autorizada de: Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Efficacy of intranasal corticosteroids for the ocular symptoms of allergic rhinitis: a systematic review. University of York. Database of Abstracts of Review of Effects web site (DARE). Documento número: 12011001406 [en línea] [fecha de actualización: 2012; fecha de consulta: 28-2-2012]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?AccessionNumber=12011001406&UserID=1449

Bibliografía

1. Hong J, Bielory B, Rosenberg JL, Bielory L. Efficacy of intranasal corticosteroids for the ocular symptoms of allergic rhinitis: a systematic review. Allergy and Asthma. Proceedings. 2011;32(1):22-35.

Tipo de Documento

Este abstract es un resumen crítico estructurado sobre una revisión sistemática que cumplió los criterios para ser incluida en el DARE. Cada resumen crítico contiene un breve sumario de los métodos, los resultados y las conclusiones de la revisión. A ello le sigue una valoración crítica detallada de la fiabilidad de la revisión y de fiabilidad de las conclusiones que en ella se presentan.

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Eficacia de la metformina y los cambios en los estilos de vida en el tratamiento del incremento de peso asociado a los antipsicóticos atípicos

Eficacia de la metformina y los cambios en los estilos de vida en el tratamiento del incremento de peso asociado a los antipsicóticos atípicos

Wu RR, Zhao JP, Jin H, Shao P, Fang MS, Guo XF et al. Lifestyle Intervention and Metformin for Treatment of Antipsychotic-Induced Weight Gain: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008; 299: 185-193.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Desde su introducción en el mercado, los antipsicóticos atipicos se han ido utilizando cada vez más no sólo en psicosis establecidas, sino en el tratamiento de trastornos del comportamiento graves. Sin embargo, estos fármacos se asocian a un incremento de peso importante, que puede tener consecuencias metabólicas, por lo que es conveniente estudiar alternativas que puedan disminuir la magnitud de este problema.

Objetivo

Estudiar la eficacia de una intervención sobre el estilo de vida y de la metformina sola o en combinación en el tratamiento del aumento de peso y la sensibilidad a la insulina inducidos por los antipsicóticos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en este estudio a pacientes de 18-45 años de edad con un primer episodio de esquizofrenia (diagnosticado segun los criterios del DSM-IV), que habían ganado >10% de su peso inicial durante el primer año de tratamiento con un antipsicótico (clozapina, olanzapina, risperidona o sulpiride), se encontraban en una situación de mejoría mantenida, estaban en tratamiento con un único fármaco cuya dosis no se había modificado en >25% en los últimos 3 meses y que tenían un cuidador que se encargaba de monitorizar el cumplimiento del tratamiento.
Se excluyó a las pacientes embarazadas o en lactación, con disfunción renal, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus u otras enfermedades que pudiesen suponer un obstáculo para los cambios en el estilo de vida o con antecedentes da abuso de sustancias.
Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria según un esquema 2x2 a recibir:

• No intervencion o una intervención psicoeducativa enfocada en el efecto que tienen los alimentos y el ejercicio sobre el peso administrada en 4 sesiones en las semanas 0, 4, 8 y 12.
• Metformina (750 mg/día) o placebo.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 128 pacientes (fig. 1). El 92% completaron las 12 semanas de tratamiento, sin que se apreciasen diferencias importantes entre los grupos. Tampoco se apreciaron diferencias importantes en las características de los individuos de los cuatro grupos. La edad media era de 26 años, un 50% eran varones, la duración media de la esquizofrenia era de 9 meses, la duración media del tratamiento, 7,5 meses y el IMC medio era de 24,5.

Figura 1. Flujo de los participantes.

El fármaco más prescrito fue la clozapina (fig. 2).

Figura 2. Fármacos empleados.

El peso (y el IMC) medio de los pacientes asignados al grupo placebo siguió aumentando a lo largo del estudio, mientras que en los otros tres grupos tendió a descender con diferencias estadísticamente significativas en todos los puntos (fig. 3). La circunferencia de la cintura sufrió una evolución similar, pero en el caso del grupo de intervención sobre los estilos de vida + placebo, las diferencias sólo fueron estadísticamente significativas a las 4 semanas. La glicemia basal tendió a disminuir en los tres grupos de intervención. Los niveles de insulina y el índice de resistencia a la insulina también tuvieron tendencia a aumentar en el grupo placebo y a disminuir en los 3 grupos de intervención.

Figura 3. Evolución del peso y la glicemia basal.

No se detectaron diferencias en las tasas de efectos adversos entre los cuatro grupos.

Conclusiones

Los autores concluyen que las intervenciones sobre el estilo de vida y la metformina, solas o por separado revierten el incremento de peso causado por los antispicóticos y que la metformina es más eficaz que la intervención sobre los estilos de vida sobre la pérdida de peso y la sensibilidad a la insulina.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el Ministerio de Ciencia y Tecnología de la República China.

Comentario

Los antipsicóticos atípicos han desplazado en los últimos años a los neurolépticos clásicos en numerosas indicaciones entre las que se encuentran la esquizofrenia. Esta elección se basa en el supuesto mejor perfil de efectos adversos de estos fármacos, en especial en lo que hace referencia a los síntomas extrapiramidales. Sin embargo, algunos de los miembros de este grupo se asocian a un incremento de peso importante, que plantea dudas sobre las consecuencias metabólicas que pueden tener en un futuro para los pacientes tratados.
Los resultados de este estudio muestran que el incremento del ejercicio, la dieta y el tratamiento con metformina son útiles para revertir el incremento de peso que presentan estos pacientes. Sin embargo, se trata de un estudio a corto plazo (3 meses) por lo que sería conveniente disponer de estudios a más largo plazo en el que se analizase si los pacientes mantienen los cambios en el estilo de vida durante largos periodos de tiempo y si los efectos beneficiosos sobre la glicemia y la resistencia a la insulina se traducen en una menor incidencia de diabetes.

Bibliografía

1. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO et al. for the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1209-1223.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Freedman R. The Choice of Antipsychotic Drugs for Schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1286-1288.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de las estatinas en los diabéticos

Eficacia de las estatinas en los diabéticos

Cholesterol Treatment Trialists´ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008; 371: 117-125.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La diabetes mellitus (DM) se asocia a un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares, a pesar de que los pacientes con DM presentan unos niveles de colesterol LDL similares a los de la población general.

Objetivo

Estudiar la eficacia de las estatinas en el tratamiento de la diabetes y si la eficacia de las mismas es diferente para distintos eventos cardiovasculares, para los dos tipos de diabetes o si depende del perfil lipídico del paciente.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyeron en la Cholesterol Treatment Trialists´ [CTT] Collaboration los ensayos clínicos en los que la intervención estudiada tenía como finalidad reducir el colesterol, tenían >1.000 individuos y una duración >2 años. En este análisis se incluyeron sólo los pacientes con diabetes al inicio de los estudios. Las variables de resultado analizadas fueron la mortalidad (cardiovascular y no cardiovascular), muerte por cardiopatía isquémica, eventos coronarios mayores, AVC, cáncer e intervenciones vasculares, así como diferentes combinaciones de los mismos. Los resultados se expresaron en términos de efectos por 1 mmol/L (39 mg/L) de reducción del colesterol. Para evitar los efectos debidos a las múltiples pruebas estadísticas, se utilizaron los intervalos de confianza al 99%.

Resultados

Se localizaron 14 ensayos clínicos, con un total de 18.686 pacientes con diabetes (el 92% de los casos, diabetes tipo 2). Comparados con el resto de individuos, los diabéticos tendían a tener mayor edad, era más probable que fuesen mujeres y tenian menos antecedentes de enfermedades vasculares y de tabaquismo, aunque había más hipertensos tratados. Los niveles de colesterol LDL fueron ligeramente inferiores a los de los pacientes sin diabetes y los niveles de colesterol HDL fueron similares.
En los pacientes con diabetes se apreció una tendencia a una menor mortalidad total a expensas de las de causa cardiovascular queno llegó a la significación estadística que los autores habían fijado en el 1% (tabla 1). En los individuos no diabéticos sí que se alcanzó la significación estadística.

Tabla 1. RR (IC99%) de muerte por diferentes causas en pacientes diabéticos y no diabéticos.
	Diabéticos	No diabéticos
Muertes totales	0,91 (0,82 a 1,01)	0,87 (0,82 a 0,92)
Muertes por cardiopatía isquémica	0,88 (0,75 a 1,03)	0,78 (0,72 a 0,85)
Otras muertes cardiovasculares	0,84 (0,63 a 1,11)	0,95 (0,81 a 1,12)
Muertes cardiovasculares	0,87 (0,76 a 1,00)	0,82 (0,76 a 0,88)
Muertes no vasculares	0,97 (0,82 a 1,16)	0,95 (0,87 a 1,04)

El efecto de las estatinas sobre los eventos cardiovasculares mayores fue similar en los dos grupos de individuos (tabla 2). En los pacientes con diabetes, la magnitud del efecto fue similar independientemente de si los pacientes tenían o no antecedentes de enfermedades vasculares o de HTA, de la edad, el sexo, el tabaquismo, el IMC, el tipo de diabetes o el riesgo cardiovascular global estimado al inicio del estudio.

Tabla 2. RR (IC99%) de eventos cardiovasculares mayores en pacientes diabéticos y no diabéticos.
	Diabéticos	No diabéticos
Eventos coronarios mayores	0,78 (0,69 a 0,87)	0,77 (0,73 a 0,81)
Revascularización coronaria	0,75 (0,64 a 0,88)	0,76 (0,72 a 0,81)
AVC	0,79 (0,67 a 0,93)	0,84 (0,76 a 0,93)
Eventos vasculares mayores	0,79 (0,72 a 0,86)	0,79 (0,76 a 0,82)

La magnitud del efecto también fue similar independientemente de los valores del perfil lipídico (tabla 3).

Tabla 3. RR (IC99%) de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con diabetes en función del perfil lipídico.
Col. total	5,2 mmol/L	0,78 (0,63 a 0,95)
	5,2-6,5 mmol/L	0,83 (0,74 a 0,92)
	6,5 mmol/L	0,79 (0,66 a 0,95)
Col. LDL	3,5 mmol/L	0,79 (0,69 a 0,92)
	3,5-4,5 mmol/L	0,82 (0,73 a 0,93)
	4,5 mmol/L	0,78 (0,63 a 0,96)
Col. HDL	0,9 mmol/L	0,82 (0,71 a 0,95)
	0,9 a 1,1 mmol/L	0,75 (0,63 a 0,89)
	1,1 mmol/L	0,77 (0,67 a 0,88)
Triglicéridos	1,4 mmol/L	0,74 (0,62 a 0,87)
	1,4 a 2,0 mmol/L	0,82 (0,70 a 0,95)
	2,0 mmol/L	0,83 (0,73 a 0,94)

Conclusiones

Los autores concluyen que se debe considerar iniciar un tratamiento con estatinas en todos los diabéticos de alto riesgo cardiovascular.

Conflictos de interés

Ninguno de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos, aunque sí que han asisitido a reuniones científicas financiados por ellos.

Comentario

La diabetes se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular, a pesar de que no está del todo claro que pueda afirmarse que el riesgo es equivalente al de las personas con cardiopatía isquémica establecida. Por este motivo, resulta oportuno plantear la cuestión de si las personas con DM se pueden beneficiar del tratamiento con estatinas y de hecho algunas guías como el III Informe del NCP recomiendan el tratamiento con estos fármacos en todos los diabéticos. Los estudios llevados a cabo exclusivamente sobre diabéticos han obtenido resultados no siempre concordantes.
Este trabajo tiene la ventaja de reunir datos de un elevado número de pacientes diabéticos. En una publicación previa en la que los autores publicaban los resultados tanto de pacientes diabéticos como no diabéticos se demostró que la reducción de cada mmol/L de colesterol LDL producía una reducción de alrededor un 20% en el número de eventos cardiovasculares mayores y una reducción de un 12% de la mortalidad total. 
Los resultados en pacientes diabéticos son similares. El porcentaje de reducción de los eventos cardiovasculares también se situó alrededor de un 20% y, aunque las diferencias en la mortalidad total no alcanzaron la significación estadística (con el criterio que los autores fijaron del 1%), fueron similares a las de los pacientes no diabéticos. 
¿Quiere esto decir que todos los pacientes diabéticos deben tratarse con estatinas? Probablemente, no puede deducirse tal cosa de los resultados de este estudio, puesto que es probable que los pacientes diabéticos incluidos en los ensayos clínicos tuviesen algun factor de riesgo adicional. Por lo tanto, parece prudente mantener la recomendación de la ADA o el GEDAPS de tratar con estatinas a los diabéticos de alto riesgo, que por otro lado son un porcentaje significativo de éstos.

Bibliografía

1. Cholesterol Treatment Trialists. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment in prospective meta-analyses of individual data from 90,056 participants in 14 randomised trials. Lancet 2005; 366: 1267-1278.  R   TC   PDF  RC
2. Abramson J, Wright J. Are lipid-lowering guidelines evidence-based?. Lancet 2007; 369: 168-169.   TC (s)   PDF (s)
3. National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Washington: NIH. 2002.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de los tratamientos farmacologicos del tabaquismo

Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179: 135-144. R TC PDF

Introducción

En estos momentos se dispone de diferentes abordajes farmacológicos para tratar el tabaquismo, entre los que se encuentran la nicotina en diferentes formas de administración, el bupropion y la vareniclina. En esta situación es importante comparar la eficacia de los diferentes tratamientos.

Objetivo

Revisar sistemáticamente los ensayos clínicos del tratamiento farmacológico del tabaquismo para resumir su eficacia, comparar directamente la eficacia de la vareniclina y el bupropion y comparar indirectamente la eficacia de los 7 tratamientos farmacológicos disponibles para el tabaquismo.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una busqueda en la US Centers for Disease Control and Prevention´s Tobacco Information and Prevention database, PubMed, EMBASE y la Cochrane Library para localizar los estudios publicados en inglés sobre la eficacia de 7 modalidades terapéuticas: vareniclina, bupropion y cinco presentaciones de la nicotina (chicle, inhalador, spray nasal, comprimidos y parche). Se incluyeron en el análisis los ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo que proporcionaron medidas bioquímicas de abstinencia a los 6 y 12 meses. Se incluyeron los estudios en los que los participantes habían recibido tratamientos complementarios siempre que la intensidad fuese la misma en el grupo intervención y en el grupo placebo.
Se excluyeron los estudios abiertos y aquellos en los que el objetivo del tratamiento era reducir el consumo de cigarrillos o aumentar la tasa de abandonos espontáneos en personas que no querían dejar de fumar, así como los que se llevaron a cabo en personas con enfermedades crónicas. Se distinguió entre la abstinencia continua (la que se mantuvo desde el abandono hasta el último seguimiento) y la abstinencia puntual (en la semana anterior a la visita de seguimiento). Los resultados se valoraron según el principio de intención de tratar.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 69 estudios, con cerca de 33.000 participantes (fig. 1). Los tratamientos estudiados fueron parches de nicotina (30 esturios), chicles de nicotina (22), bupropion (16), vareniclina (13), comprimidos de nicotina (6), spray nasal de nicotina (4) e inhalador de nicotina (4).

Figura 1. Proceso de selección de los estudios.

Las tasas de abandono globales fueron bajas (fig. 2), especialmente si sólo se tomaban en consideración las abstinencias mantenidas a los 12 meses.

Figura 2. Tasas de abandonos globales.

En el analisis principal todos los tratamientos fueron más eficaces que el placebo (fig. 3). En los estudios en los que se compararon directamente, la vareniclina fue superior al bupropion (odds ratio 2,18; IC95% 1,09 a 4,08).

Figura 3. Eficacia global de los diferentes tratamientos farmacológicos sobre la odds de abandono del tabaco.

Los datos relativos a la seguridad de los tratamientos fueron difíciles de analizar puesto que se recogieron de forma muy diferente en los distintos estudios, de forma que la tasa de eventos adversos en el grupo placebo oscilaba entre el 4 y el 85%. En cualquier caso, las reacciones graves registrados fueron raras.

Conclusiones

Los autores concluyen que todas las presentaciones de nicotina analizadas, la vareniclina y el bupropion son más eficaces que el placebo para promover la abstinencia de tabaco a los 6 y 12 meses y que la vaneclina parece más eficaz que el bupropion.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos. Financiado por los Canadian Institutes of Health Research.

Comentario

En estos momentos los clínicos disponen de un amplio arsenal para tratar la dependencia de la nicotina, por lo que en el momento de instaurar un tratamiento es importante conocer su eficacia relativa y su perfil de efectos adversos.

En este metaanálisis se han incluido sólo ensayos clínicos controlados en los que se confirmó la abstinencia mediante análisis, por lo que todos los estudios eran de elevada calidad. Los resultados de este estudio demuestran que todos los fármacos en el mercado son moderadamente eficaces, en lo que coinciden con otros metaanálisis previos, pero las poblaciones estudiadas estaban muy seleccionadas, por lo que es probable que su efectividad en condiciones reales sea menor.

Sin embargo, las dudas sobre la eficacia relativa de los tratamientos se mantiene, puesto que en muy pocos estudios han llevado a cabo comparaciones directas entre unos y otros fármacos y sacar conclusiones comparando los resultados de estudios llevados a cabo en diferentes poblaciones puede resultar arriesgado, dado que una parte de las diferencias observadas pueden deberse a las características de las poblaciones, de las medidas de abstinencia utilizadas y a los distintos periodos de seguimiento como lo demuestran las diferencias en los resultados de los grupos placebo.
Del perfil de seguridad relativo de los diferentes fármacos tampoco se pueden sacar grandes conclusiones. Aunque la tolerancia de todos ellos en los ensayos clínicos fue aceptable, se han descrito efectos adversos importantes postcomercialización en el caso de la vareniclina (trastornos neuropsiquiátricos) y del bupropion (trastornos neuropsiquiátricos y convulsiones). Por último, no hay que olvidar que la mayor parte de los fumadores abandonan el hábito sin necesidad de tratamientos farmacológicos, por lo que el tratamiento se debe basar en el consejo antitabaco.

Bibliografía

1. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al for the Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an {alpha}4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2006; 296: 47-55. R TC PDF RC
2. Oncken C, Gonzales D, Nides M, Rennard S, Watsky E, Billing CB et al. Efficacy and Safety of the Novel Selective Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, Varenicline, for Smoking Cessation. Arch Intern Med 2006; 166: 1571-1577. R TC (s) PDF (s)
3. Andrew Molyneux. ABC of smoking cessation. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004; 328: 454-456. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de los componentes del efecto placebo

Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EE et al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ 2008; 336: 999-1003.  R   TC   PDF

Introducción

Se han descritos 3 componentes en el efecto placebo: la respuesta a la observación y evaluación (efecto Hawthorne), la respuesta del paciente a la administración de un ritual terapéutico (la prescripción de un fármaco, por ejemplo) y la respuesta del paciente a la interacción-médico paciente. Sin embargo, la importancia relativa de estos 3 componentes no se ha estudiado.

Objetivo

Estudiar si el efecto placebo se puede separar experimentalmente en sus 3 componentes y éstos se pueden combinar gradualmente para producir una mejoría clínica aditiva en pacientes con síndrome del intestino irritable (SII).

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio a los pacientes afectos de SII atendidos en un centro, que se reclutaron mediante anuncios en prensa y derivaciones de otros profesionales. Los participantes debían tener ≥18 años, cumplir los criterios diagnósticos de Roma II y tener una puntuación ≥150 en la escala de intensidad de los síntomas. Se excluyó a los pacientes con datos sospechosos de presentar otra enfermedad (pérdida de peso, presencia de sangre en las heces, etc.) y a los que habian recibido acupuntura previamente.

El estudio se dividió en dos periodos de 3 semanas. Durante el primer periodo, los participantes fueron distribuidos aleatoriamente en 3 grupos:

1. Lista de espera. Sirvió como grupo de control de la evolución natural de la enfermedad, la regresión a la media y el efecto Hawthorne. No recibieron ningún tratamiento, pero fueron valorados a las 3 y 6 semanas.
2. Interacción limitada. Se le ofrecía al paciente sesiones de acupuntura placebo (sham) con una interacción mínima con el médico. Éste tenía una visita inicial fría de <5 minutos y se le colocaban las agujas y se dejaba al paciente sólo en una habitación durante 20 minutos. Con posterioridad se le administraban 2 sesiones semanales de acupuntura sham durante la duración del estudio.
3. Interacción potenciada. Además de la acupuntura se permitía una interaccion con el médico más intensa. La visita inicial era más cálida y duraba unos 45 minutos en los que se les ofrecía al paciente mucha más información y se le transmitían ánimos y expectativas positivas sobre el éxito del tratamiento.

Al final del periodo de 3 semanas los pacientes de los grupos 2 y 3 fueron distribuidos de nuevo aleatoriamente sin su conocimiento a continuar con la acupuntura sham o con acupuntura genuina, pero sin cambiar el tipo de relación con el médico que se le había asignado.

Se permitió a los pacientes que siguiesen con su medicación habitual, siempre que esta permaneciese constante antes y durante el estudio. Las valoraciones de los participantes fueron llevadas a cabo por enfermeras que desconocían a qué grupo habían sido asignados los participantes. Las variables de resultado principales fueron una escala de mejoría global de los síntomas en los últimos 7 días comparados con el inicio del estudio (de 1 [mucho peor] a 7 [mucho mejor]) y la respuesta a una pregunta al paciente sobre si en la última semana había notado una mejoría adecuada de sus síntomas. Como variables secundarias se utilizaron los resultados de las escalas de intensidad de los sintomas y de calidad de vida, que se midieron también al inicio del estudio.

Resultados

Participaron en el estudio 262 pacientes (fig. 1). La composición de los grupos fue parecida. La edad media fue de 38 años. Un 76% eran mujeres. No se encontraron diferencias entre los grupos en las puntuaciones medias de las escalas de ansiedad, depresión y calidad de vida, aunque la intensidad de los síntomas fue ligeramente inferior en el grupo de intervención limitada.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Para todas las variables estudiadas la intervención potenciada fue superior a la limitada y ésta superior a la lista de espera (fig. 2).

Figura 2. Resultados de las diferentes intervenciones.

El tratamiento fue bien tolerado y los efectos adversos fueron los típicos de la acupuntura: dolor en el momento de la inserción de las agujas y de su retirada y enrojecimiento de la zona. A las 3 semanas no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes de los grupos placebo que creían que habían recibido acupuntura genuina (más del 75% en ambos grupos). En cambio, a las 6 semanas, más participantes del grupo de placebo potenciado creían haber recibido el tratamiento real (84 frente a 56%; P=0,02).

Conclusiones

Los autores concluyen que los diferentes componentes del efecto placebo se pueden aislar y combinar progresivamente para conseguir un efecto aditivo y que el componente más robusto es la relación médico-paciente.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos y de empresas dedicadas a terapias naturales por diferentes conceptos. Financiado por varias agencias de investigación públicas.

Comentario

El efecto placebo está presente permanentemente en la relación médico-paciente y es muy utilizado por los profesionales: en varios estudios llevados a cabo en diferentes países se observó que una parte importante de los profesionales administran placebos en su práctica habitual y es probable que una parte significativa de los beneficios de los medicamentos recetados se deban a este efecto. Pese a todo, los estudios sobre el tema son escasos y poco conocidos por los médicos en ejercicio. Ello se debe en parte a los problemas éticos de estos estudios, a sus dificultades metodológicas y según algunos autores a la pérdida de prestigio que supone a la profesión médica el estudio exhaustivo de este fenómeno.

Pese a todo, se han producido avances en el tema, como por ejemplo, el hecho de que se haya demostrado que en algunas ocasiones su efecto se vea anulado por la administración de naloxona, lo que sugiere la participación de las endorfinas en el proceso, la importancia que tienen sobre la intensidad del efecto las expectativas del paciente y del médico sobre la eficacia del tratamiento, el efecto que tiene el aspecto físico y el precio del medicamento y el hecho de que cuanto más compleja sea la intervención, más probable es que sea eficaz.

En este estudio, los autores han intentado aislar qué parte del efecto placebo se debe puramente a la intervención y qué parte se debe a la interacción con el medico. Para ello eligieron una enfermedad con una elevada tasa de respuesta al placebo y una intervención (la acupuntura sham) que, al menos en el tratamiento de la dispepsia, se ha mostrado más eficaz como placebo que la utilización de un placebo farmacológico. El principal resultado del estudio es que la intervención resultó eficaz, pero lo fue mucho más la interacción con el médico durante una visita larga y cálida. Esto debería llevarnos a la reflexión sobre el modelo de atención primaria existente en nuestro país en el que la premura de las visitas puede afectar de forma importante a la eficacia de las intervenciones.

Bibliografía

1. Forcades T, Caminal. Núria Rodríguez J, Gutiérrez T, Grupo de investigación en MCA. Efecto placebo frente a efecto terapéutico en la práctica clínica y medicinas complementarias y alternativas. Aten Primaria 2007; 39: 99-102.   TC   PDF
2. González P, de Benedetto MAC, Ramírez I. El arte de curar: el médico como placebo. Aten Primaria 2008; 40: 93-95.   TC   PDF
3. Skrabanek P, McCormick J. Follies and fallacies in Medicine. Eastbourne: Tarragon Press. 1989.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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Placebo

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Oseltamivir

A 7 meses al menos de comenzada la pandemia, una nueva revision clinica de Cochrane parece que re-descubre que las propias revisiones sistematicas realizadas (que de ya de por si eran pobres en efectividad), no sólo demuestran que el oseltamivir no cura, sino que las revisiones realizadas fueron hechas en base a 10 ensayos clínicos donde absolutamente todos, fueron financiados por la propia industria farmaceutica. O para ser más especificos la Farmacéutica Roche. Hace 7 meses que venimos publicando esto, no sólo yo, sino muchos otros que investigamos y publicamos en la web. Hoy el propio British Medical Journal se encuentra con esta "novedad" en su propia editorial. .
Hemos repetido hasta el cansancio que los unicos ensayos clinicos existentes correspondian a la "gripe vieja", y que la supuesta resistencia del virus para otros antivirales sólo se habia demostrado in vitro.
Aún asi, las revisiones sistematicas mostraban una reducción de tan sólo 0,5 a 1 dia de disminucion del tiempo de enfermedad, y de una reducción del 8% en contagios. Claro que todos estos datos surgian de estudios que nadie sabia si eran aplicables o no a este nuevo virus.
Si pocos protestaron, obras sociales, prepagas, fue porque los gobiernos se hicieron cargo de pagar la medicación. Sin embargo, las consultas y los efectos adversos no reportados, pero que son varios, los pagan los propios "financiadores". Pero como en paises como Argentina, donde nadie reporta efectos adversos, y por otro lado, no siempre es facil comprobar que el mismo se deba al medicamento, nadie se entera de nada.
La propia OMS está siendo sospechada desde hace meses, poniendo en juego su credibilidad. Una credibilidad que el propio gobierno polaco y austriaco han hechado por tierra al no aceptar las "recomendaciones" de compra de vacunas. La razón? Muy simple: esos gobiernos no quieren pagar por algo que aseguran que son insuficientes los datos sobre la seguridad de la misma, pero peor aun, se niegan porque las farmaceuticas les imponen 20 cláusulas (la ministra de Salud de Polonia solo se refirio a una, ya que las otras parecen ser secretas), en la cual figura que las farmaceuticas estan exentas de toda responsabilidad, y que los gobiernos son responsables de la misma. Es decir que si la vacuna, genera miles de casos de Guillain Barre, como sucedio con otro N1H1 en EE.UU en 1976, la responsabilidad es de los gobiernos. Lo que deja claramente la pregunta: si la vacuna es tan segura...entonces para que dicha cláusula?
Porque medicar contra una enfermedad que de por si es autolimitada, no lo haciamos con la gripe común, y a la vista de todos, parece haber menos razones para medicar en una pandemia cuyo protagonista es al menos 4 veces menos letal que su predecesor.
Ciertamente los humanos somos "adversos al riesgo", un riesgo que se maximiza cuando la informacion no es completa, y aún los propios gobiernos emiten mensajes dobles, quizás para tapar una crisis financiera mundial, que una pandemia de poca monta.
Documentos de la propia OMS agradecen la colaboración de representante de laboratorios Roche y Novartis, en su insistencia de medicar con Oseltamivir, como si esto no implicara ningun conflicto de intereses.Esperable para una organización que recibe gran parte de su presupuesto de organizaciones no gubernamentales, dentro de las cuales, quienes más aportan son justamente las farmaceuticas.
Nada malo tiene ganar dinero, por el contrario, quien esto escribe es partidario de mantener la propiedad privada, pero para todos, y no de privar de la propiedad a los menos tienen. Hace años ya que la industria farmacéutica está rompiendo los límites, generando enfermedades imaginarias, cambiando valores de laboratorio a través de consensos de expertos, y de esa manera medicalizar aún más a una sociedad. Sociedad que por otra parte se siente mas seguro con un medicamento. En este aspecto, y sin dudas, el oseltamivir como placebo social es altamente efectivo, y lo seria aun más si hay que pagar por el mismo los 50 dolares que cuesta, ya que está más que demostrado que frente a dos placebos, aquel que es más caro, mayor eficacia consigue.

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