Eficacia de las estatinas en los diabéticos

Eficacia de las estatinas en los diabéticos

Cholesterol Treatment Trialists´ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008; 371: 117-125.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La diabetes mellitus (DM) se asocia a un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares, a pesar de que los pacientes con DM presentan unos niveles de colesterol LDL similares a los de la población general.

Objetivo

Estudiar la eficacia de las estatinas en el tratamiento de la diabetes y si la eficacia de las mismas es diferente para distintos eventos cardiovasculares, para los dos tipos de diabetes o si depende del perfil lipídico del paciente.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyeron en la Cholesterol Treatment Trialists´ [CTT] Collaboration los ensayos clínicos en los que la intervención estudiada tenía como finalidad reducir el colesterol, tenían >1.000 individuos y una duración >2 años. En este análisis se incluyeron sólo los pacientes con diabetes al inicio de los estudios. Las variables de resultado analizadas fueron la mortalidad (cardiovascular y no cardiovascular), muerte por cardiopatía isquémica, eventos coronarios mayores, AVC, cáncer e intervenciones vasculares, así como diferentes combinaciones de los mismos. Los resultados se expresaron en términos de efectos por 1 mmol/L (39 mg/L) de reducción del colesterol. Para evitar los efectos debidos a las múltiples pruebas estadísticas, se utilizaron los intervalos de confianza al 99%.

Resultados

Se localizaron 14 ensayos clínicos, con un total de 18.686 pacientes con diabetes (el 92% de los casos, diabetes tipo 2). Comparados con el resto de individuos, los diabéticos tendían a tener mayor edad, era más probable que fuesen mujeres y tenian menos antecedentes de enfermedades vasculares y de tabaquismo, aunque había más hipertensos tratados. Los niveles de colesterol LDL fueron ligeramente inferiores a los de los pacientes sin diabetes y los niveles de colesterol HDL fueron similares.
En los pacientes con diabetes se apreció una tendencia a una menor mortalidad total a expensas de las de causa cardiovascular queno llegó a la significación estadística que los autores habían fijado en el 1% (tabla 1). En los individuos no diabéticos sí que se alcanzó la significación estadística.

Tabla 1. RR (IC99%) de muerte por diferentes causas en pacientes diabéticos y no diabéticos.
	Diabéticos	No diabéticos
Muertes totales	0,91 (0,82 a 1,01)	0,87 (0,82 a 0,92)
Muertes por cardiopatía isquémica	0,88 (0,75 a 1,03)	0,78 (0,72 a 0,85)
Otras muertes cardiovasculares	0,84 (0,63 a 1,11)	0,95 (0,81 a 1,12)
Muertes cardiovasculares	0,87 (0,76 a 1,00)	0,82 (0,76 a 0,88)
Muertes no vasculares	0,97 (0,82 a 1,16)	0,95 (0,87 a 1,04)

El efecto de las estatinas sobre los eventos cardiovasculares mayores fue similar en los dos grupos de individuos (tabla 2). En los pacientes con diabetes, la magnitud del efecto fue similar independientemente de si los pacientes tenían o no antecedentes de enfermedades vasculares o de HTA, de la edad, el sexo, el tabaquismo, el IMC, el tipo de diabetes o el riesgo cardiovascular global estimado al inicio del estudio.

Tabla 2. RR (IC99%) de eventos cardiovasculares mayores en pacientes diabéticos y no diabéticos.
	Diabéticos	No diabéticos
Eventos coronarios mayores	0,78 (0,69 a 0,87)	0,77 (0,73 a 0,81)
Revascularización coronaria	0,75 (0,64 a 0,88)	0,76 (0,72 a 0,81)
AVC	0,79 (0,67 a 0,93)	0,84 (0,76 a 0,93)
Eventos vasculares mayores	0,79 (0,72 a 0,86)	0,79 (0,76 a 0,82)

La magnitud del efecto también fue similar independientemente de los valores del perfil lipídico (tabla 3).

Tabla 3. RR (IC99%) de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con diabetes en función del perfil lipídico.
Col. total	5,2 mmol/L	0,78 (0,63 a 0,95)
	5,2-6,5 mmol/L	0,83 (0,74 a 0,92)
	6,5 mmol/L	0,79 (0,66 a 0,95)
Col. LDL	3,5 mmol/L	0,79 (0,69 a 0,92)
	3,5-4,5 mmol/L	0,82 (0,73 a 0,93)
	4,5 mmol/L	0,78 (0,63 a 0,96)
Col. HDL	0,9 mmol/L	0,82 (0,71 a 0,95)
	0,9 a 1,1 mmol/L	0,75 (0,63 a 0,89)
	1,1 mmol/L	0,77 (0,67 a 0,88)
Triglicéridos	1,4 mmol/L	0,74 (0,62 a 0,87)
	1,4 a 2,0 mmol/L	0,82 (0,70 a 0,95)
	2,0 mmol/L	0,83 (0,73 a 0,94)

Conclusiones

Los autores concluyen que se debe considerar iniciar un tratamiento con estatinas en todos los diabéticos de alto riesgo cardiovascular.

Conflictos de interés

Ninguno de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos, aunque sí que han asisitido a reuniones científicas financiados por ellos.

Comentario

La diabetes se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular, a pesar de que no está del todo claro que pueda afirmarse que el riesgo es equivalente al de las personas con cardiopatía isquémica establecida. Por este motivo, resulta oportuno plantear la cuestión de si las personas con DM se pueden beneficiar del tratamiento con estatinas y de hecho algunas guías como el III Informe del NCP recomiendan el tratamiento con estos fármacos en todos los diabéticos. Los estudios llevados a cabo exclusivamente sobre diabéticos han obtenido resultados no siempre concordantes.
Este trabajo tiene la ventaja de reunir datos de un elevado número de pacientes diabéticos. En una publicación previa en la que los autores publicaban los resultados tanto de pacientes diabéticos como no diabéticos se demostró que la reducción de cada mmol/L de colesterol LDL producía una reducción de alrededor un 20% en el número de eventos cardiovasculares mayores y una reducción de un 12% de la mortalidad total. 
Los resultados en pacientes diabéticos son similares. El porcentaje de reducción de los eventos cardiovasculares también se situó alrededor de un 20% y, aunque las diferencias en la mortalidad total no alcanzaron la significación estadística (con el criterio que los autores fijaron del 1%), fueron similares a las de los pacientes no diabéticos. 
¿Quiere esto decir que todos los pacientes diabéticos deben tratarse con estatinas? Probablemente, no puede deducirse tal cosa de los resultados de este estudio, puesto que es probable que los pacientes diabéticos incluidos en los ensayos clínicos tuviesen algun factor de riesgo adicional. Por lo tanto, parece prudente mantener la recomendación de la ADA o el GEDAPS de tratar con estatinas a los diabéticos de alto riesgo, que por otro lado son un porcentaje significativo de éstos.

Bibliografía

1. Cholesterol Treatment Trialists. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment in prospective meta-analyses of individual data from 90,056 participants in 14 randomised trials. Lancet 2005; 366: 1267-1278.  R   TC   PDF  RC
2. Abramson J, Wright J. Are lipid-lowering guidelines evidence-based?. Lancet 2007; 369: 168-169.   TC (s)   PDF (s)
3. National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Washington: NIH. 2002.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.