El esquema CHA2DS2-VASc en la estratificación del riesgo de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular
Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2011; 342: d124-. R TC PDF
Introducción
El riesgo de sufrir un tromboembolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular depende de la presencia o ausencia de determinados factores. El esquema de estratificación más utilizado es el CHADS2 (insuficiencia cardíaca, HTA, edad ≥75 años, diabetes mellitus y antecedentes de AVC o TIA -doble riesgo-), en el que un elevado porcentaje de pacientes quedan clasificados como de riesgo intermedio. La inclusión de otros factores de riesgo permitiría una mejor clasificación de estos pacientes en los grupos de alto o bajo riesgo. El CHA2DS2-VASc se ha propuesto como un esquema de riesgo alternativo que permitiría reclasificar mejor a los pacientes con riesgo intermedio.
Objetivo
Evaluar la capacidad predictiva del esquema CHA2DS2-VASc en las personas con fibrilación auricular.
Perfil del estudio
Tipo de estudio: Estudio de cohortes
Área del estudio: Pronóstico
Ámbito del estudio: Comunitario
Métodos
El estudio se llevó a cabo sobre los registros informatizados daneses. Se identificaron todos los pacientes en cuyos informes de alta constaba el diagnóstico de fibrilación o flutter auricular sin que tuviesen un diagnóstico de valvulopatía o de cirugía mitral o aórtica entre 1997 y 2006. Se inició el seguimiento de los pacientes 7 días antes del ingreso. Se excluyó a los pacientes que murieron o presentaron un episodio tromboembólico en esos 7 días y a los que en los 6 meses previos habían recibido tratamiento con heparina o antagonistas dela vitamina K. La tabla 1 muestra los coeficientes utilizados para calcular las puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-VASc. En ambas puntuaciones se consideró que 0 correspondía a un riesgo bajo, 1 a un riesgo intermedio y ≥2 a un riesgo alto.
| CHADS2 (0-6 puntos) | CHA2DS2-VASc (0-9 puntos) | |
| Insuficiencia cardíaca | 1 | 1 |
| HTA | 1 | 1 |
| Edad 65-74 años | 0 | 1 |
| Edad ≥75 años | 1 | 2 |
| Diabetes mellitus | 1 | 1 |
| Antecedentes de AVC o TIA | 2 | 2 |
| Sexo femenino | 0 | 1 |
Las variables de resultado analizadas fueron la muerte o el ingreso hospitalario por tromboembolismo (periférico, cerebral o pulmonar).
Resultados
Se incluyeron en el estudio los datos de 73.538 personas. Un 60% tenían ≥75 años y se distribuyeron aproximadamente por igual entre los dos sexos. En los 10 años de seguimiento un 20% iniciaron tratamiento con algún anticoagulante y se excluyeron en ese momento (su exclusión del estudio no modificó los resultados). La puntuación de la CHA2DS2-VASc supuso la reclasificación de una parte importante de los pacientes (tabla 2).
| CHA2DS2-VASc | Total (%) | ||||
| Bajo riesgo | Riesgo medio | Alto riesgo | |||
| CHADS2 | Bajo riesgo | 6.369 | 6.472 | 3.565 | 16.406 (22,3%) |
| Riesgo medio | 0 | 1731 | 21.999 | 23.730 (32,3%) | |
| Alto riesgo | 0 | 0 | 33.402 | 33.402 (45,5%) | |
| Total | 6.369 (8,7%) | 8.203 (11,1%) | 58.966 (80,2%) | 73.538 | |
La probabilidad de presentar un evento cardioembólico aumentó en función del riesgo para los dos sistemas de puntuación, aunque fue inferior en los pacientes de riesgo medio y alto sergún la CHA2DS2-VASc respecto a los de la CHADS2 en los 3 periodos analizados (fig. 1). La mortalidad total también aumentó en función de la puntuación. Cuando se analizaron los resultados de los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K presentaron un riesgo inferior al de los pacientes no tratados todos excepto los del grupo CHA2DS2-VASc 0. En cambio, los pacientes tratados con antiagregantes no presentaron resultados diferentes de los no tratados.
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Conclusiones
Los autores concluyen que el esquema CHA2DS2-VASc clasifica mejor a los pacientes de alto y de bajo riesgo que el CHADS2.
Conflictos de interés
Ninguno declarado.
Comentario
La fibrilación auricular aumenta el riesgo de sufrir un AVC 5 veces. Sin embargo, no todos los pacientes con la arritmia tienen el mismo riesgo. En varios estudios se ha demostrado que los antecedentes de AVC o de tromboembolismo sistémico, las cardiopatías estructurales (valvulopatías, HVI, dilatación de la aurícula izquierda), la edad avanzada, el sexo femenino, los antecedentes de diabetes y de HTA aumentan el riesgo de sufrir un AVC en pacientes con fibrilación auricular.
El tratamiento anticoagulante reduce el riesgo de sufrir un AVC en una tercera parte (los isquémicos a la mitad). Sin embargo, es conocido que multiplica por 2 el riesgo de sufrir accidentes hemorrágicos. Por este motivo, se recomienda la anticoagulación sólo en los pacientes que presentan un riesgo elevado de AVC. En base a los factores de riesgo comentados más arriba, se han elaborado varias escalas para estratificar el riesgo de los pacientes. Todas ellas clasifican a los paciantes en 3 niveles: alto riesgo, en los que se recomienda el tratamiento anticoagulante, bajo riesgo, en los que no se recomienda y riesgo medio en los que se deja la decisión en manos del médico y del paciente. En las guías de práctica clínica de hace unos años se proponía valorar la utilización de aspirina en estos casos, pero las pruebas de su eficacia son bajas.
La herramienta de estratificación que goza de mayor predicamento actualmente es la CHADS2. Sin embargo, uno de sus inconvenientes es que un elevado porcentaje de pacientes (una tercera parte en este estudio) quedan clasificados en el nivel de riesgo intermedio. En estos casos las últimas guías publicadas recomiendan valorar otros factores de riesgo. El esquema CHA2DS2-VASc supondría pasar al grupo de alto riesgo a los pacientes de riesgo medio de sexo femenino o que tienen una edad ≥75 años. Según los autores, en este subgrupo, los pacientes tratados con anticoagulantes orales redujeron de forma significativa la tasa de eventos tromboembólicos, aunque ofrecen poca información al respecto.
Bibliografía
- Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, Schotten U, Savelieva I, Ernst S et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429. TC PDF
- Fang MC, Go AS, Chang Y, Borowsky L, Pomernacki NK, Singer DE. Comparison of risk stratification schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 810-815. R TC PDF
- Hughes M, Lip GY. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. Thromb Haemost 2008; 99: 295-304. TC PDF
- Aguilar MI, Hart R, Pearce LA. Anticoagulantes orales versus tratamiento antiplaquetario para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular no valvular y sin antecedentes de accidente cerebrovascular ni de accidente isquémico transitorio.En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. 2008. TC PDF
Autor
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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Excelente articulo, extenso y sobre todo con detalles y graficos.
ResponderBorrarEstoy haciendo un trabajo sobre ello, con lo cual me viene de 10 poder desarrollar este mismo tema.
Muchas graciasss a el Genio que lo posteoo...
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