Eficacia de la metformina y los cambios en los estilos de vida en el tratamiento del incremento de peso asociado a los antipsicóticos atípicos

Eficacia de la metformina y los cambios en los estilos de vida en el tratamiento del incremento de peso asociado a los antipsicóticos atípicos

Wu RR, Zhao JP, Jin H, Shao P, Fang MS, Guo XF et al. Lifestyle Intervention and Metformin for Treatment of Antipsychotic-Induced Weight Gain: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008; 299: 185-193.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Desde su introducción en el mercado, los antipsicóticos atipicos se han ido utilizando cada vez más no sólo en psicosis establecidas, sino en el tratamiento de trastornos del comportamiento graves. Sin embargo, estos fármacos se asocian a un incremento de peso importante, que puede tener consecuencias metabólicas, por lo que es conveniente estudiar alternativas que puedan disminuir la magnitud de este problema.

Objetivo

Estudiar la eficacia de una intervención sobre el estilo de vida y de la metformina sola o en combinación en el tratamiento del aumento de peso y la sensibilidad a la insulina inducidos por los antipsicóticos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en este estudio a pacientes de 18-45 años de edad con un primer episodio de esquizofrenia (diagnosticado segun los criterios del DSM-IV), que habían ganado >10% de su peso inicial durante el primer año de tratamiento con un antipsicótico (clozapina, olanzapina, risperidona o sulpiride), se encontraban en una situación de mejoría mantenida, estaban en tratamiento con un único fármaco cuya dosis no se había modificado en >25% en los últimos 3 meses y que tenían un cuidador que se encargaba de monitorizar el cumplimiento del tratamiento.
Se excluyó a las pacientes embarazadas o en lactación, con disfunción renal, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus u otras enfermedades que pudiesen suponer un obstáculo para los cambios en el estilo de vida o con antecedentes da abuso de sustancias.
Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria según un esquema 2x2 a recibir:

• No intervencion o una intervención psicoeducativa enfocada en el efecto que tienen los alimentos y el ejercicio sobre el peso administrada en 4 sesiones en las semanas 0, 4, 8 y 12.
• Metformina (750 mg/día) o placebo.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 128 pacientes (fig. 1). El 92% completaron las 12 semanas de tratamiento, sin que se apreciasen diferencias importantes entre los grupos. Tampoco se apreciaron diferencias importantes en las características de los individuos de los cuatro grupos. La edad media era de 26 años, un 50% eran varones, la duración media de la esquizofrenia era de 9 meses, la duración media del tratamiento, 7,5 meses y el IMC medio era de 24,5.

Figura 1. Flujo de los participantes.

El fármaco más prescrito fue la clozapina (fig. 2).

Figura 2. Fármacos empleados.

El peso (y el IMC) medio de los pacientes asignados al grupo placebo siguió aumentando a lo largo del estudio, mientras que en los otros tres grupos tendió a descender con diferencias estadísticamente significativas en todos los puntos (fig. 3). La circunferencia de la cintura sufrió una evolución similar, pero en el caso del grupo de intervención sobre los estilos de vida + placebo, las diferencias sólo fueron estadísticamente significativas a las 4 semanas. La glicemia basal tendió a disminuir en los tres grupos de intervención. Los niveles de insulina y el índice de resistencia a la insulina también tuvieron tendencia a aumentar en el grupo placebo y a disminuir en los 3 grupos de intervención.

Figura 3. Evolución del peso y la glicemia basal.

No se detectaron diferencias en las tasas de efectos adversos entre los cuatro grupos.

Conclusiones

Los autores concluyen que las intervenciones sobre el estilo de vida y la metformina, solas o por separado revierten el incremento de peso causado por los antispicóticos y que la metformina es más eficaz que la intervención sobre los estilos de vida sobre la pérdida de peso y la sensibilidad a la insulina.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el Ministerio de Ciencia y Tecnología de la República China.

Comentario

Los antipsicóticos atípicos han desplazado en los últimos años a los neurolépticos clásicos en numerosas indicaciones entre las que se encuentran la esquizofrenia. Esta elección se basa en el supuesto mejor perfil de efectos adversos de estos fármacos, en especial en lo que hace referencia a los síntomas extrapiramidales. Sin embargo, algunos de los miembros de este grupo se asocian a un incremento de peso importante, que plantea dudas sobre las consecuencias metabólicas que pueden tener en un futuro para los pacientes tratados.
Los resultados de este estudio muestran que el incremento del ejercicio, la dieta y el tratamiento con metformina son útiles para revertir el incremento de peso que presentan estos pacientes. Sin embargo, se trata de un estudio a corto plazo (3 meses) por lo que sería conveniente disponer de estudios a más largo plazo en el que se analizase si los pacientes mantienen los cambios en el estilo de vida durante largos periodos de tiempo y si los efectos beneficiosos sobre la glicemia y la resistencia a la insulina se traducen en una menor incidencia de diabetes.

Bibliografía

1. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO et al. for the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1209-1223.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Freedman R. The Choice of Antipsychotic Drugs for Schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1286-1288.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

La metformina es el unico tratamiento que no empeora la evolucion de la insuficiencia cardiaca en pacientes diabeticos

PREGUNTA CLÍNICA ¿Todos los tratamientos para la diabetes tienen el mismo efecto sobre la evolución de la insuficiencia cardíaca?
ANTECEDENTES

Los diabéticos tienen mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca (1), con un incremento entre el 10 y el 15% por cada unidad de aumento de la hemoglobina glucosilada (2,3). Se estima que un 25-40% de los adultos diabéticos tienen insuficiencia cardíaca. Existe debate sobre el nivel óptimo de control glucémico en diabéticos con insuficiencia cardíaca e, incluso, algunos autores han encontrado peor supervivencia entre los pacientes con hemoglobina glucosilada igual o menor de 7 que en los que mantienen un control glucémico menos ajustado, independientemente del antidiabético utilizado (4).
POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO

Diabéticos de ambos sexos (n = 21.349) incluidos en ensayos clínicos controlados sobre tratamiento de la diabetes en pacientes con insuficiencia cardíaca
DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ

Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos controlados o estudios de cohortes que evalúan el tratamiento de la diabetes en pacientes con insuficiencia cardíaca y su relación con el número de ingresos hospitalarios o muertes. Se hizo una búsqueda manual, se consultaron bases electrónicas como Medline (1966-2007), HealthSTAR (1966-2007), Embase (1980-2007), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1982-2007), International Pharmaceutical Abstracts (1970-2007), Allied and Complementary Medicine (1985-2007), Cochrane Central Register of Controlled Trials (1991-2007) y la página web of Science (1900-2007), y se contactó con investigadores. Dos revisores independientes seleccionaron los datos. Se estimó el riesgo para cada uno de los tratamientos y se reunieron todos en un metaanálisis cuando se consideró adecuado. Para el análisis de datos se utilizó el Cochrane Review Manager 4.2, calculándose la odds ratio (probabilidades relativas = OR) y la hazard ratio (cocientes de riesgo = HR) cuando fue posible.
EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS

Riesgo de mortalidad por todas las causas y riesgo de ingreso hospitalario por descompensación de la insuficiencia cardíaca, según el tipo de tratamiento.
RESULTADOS PRINCIPALES

Fueron seleccionados ocho investigaciones. En ninguna se evaluaba específicamente los efectos de los inhibidores de la α-glucosidasa (acarbosa y miglitol) o los secretagogos no sulfonilureas (repaglinida y nateglinida). En tres de las cuatro investigaciones se encontró un aumento de la mortalidad por todas las causas asociado al uso de insulina (OR, 1,25, intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,03-1,51; OR, 3,42, IC del 95%, 1,40-8,37 en investigaciones que no ajustaron los cálculos para la dieta y antidiabéticos orales (ADO); HR, 1,66, IC del 95%, 1,20-2,31;HR, 0,96, IC del 95%, 0,88-1,05 en los estudios que se ajustó). En comparación con los ADO y la insulina, la metformina se encontró asociada a una reducción de la mortalidad por todas las causas en dos de los estudios, y se observó la misma tendencia (sin llegar a significación) en un estudio (HR, 0,86, IC del 95%, 0,78-0,97, comparando con antidiabéticos e insulina; HR, 0,70, IC del 95%, 0,54-0,91, comparando con sulfonilureas). El tratamiento con metformina no se asoció a un incremento en los ingresos hospitalarios por todas las causas y tampoco por fallo cardíaco. En cuatro estudios, el tratamiento con glitazonas (o tiazolinedonas) se asoció a reducción de mortalidad por todas las causas (OR agrupado, 0,83, IC del 95%, 0,71-0,97; I² = 52%, p = 0,02). El tratamiento con glitazonas aumentó el riesgo de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca (OR agrupado, 1,13, IC del 95%, 1,04-1,22; I² = 0%, p = 0,004). Los dos estudios con sulfonilureas presentaron resultados contradictorios.
CONFLICTOS DE INTERÉS

No informados.
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA

Conclusión

La metformina es el único ADO que no se asocia a daño en pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca. En dos de las tres investigaciones seleccionadas, la metformina se asoció a reducción de la mortalidad por todas las causas.

Comentarios

Se intentó evitar los sesgos de selección o de publicación, contactando con los investigadores principales relacionados con este tema. Se encontraron importantes limitaciones metodológicas en los estudios seleccionados. Algunos de ellos no estaban diseñados para evaluar el efecto del tratamiento de la diabetes sobre la insuficiencia cardíaca, siendo ése un análisis secundario de los datos. En segundo lugar, siete de los estudios son observacionales, sólo uno es un ensayo aleatorio de tratamiento con diferentes medicamentos. En consecuencia, no se han podido controlar todas las variables de confusión.

No existen pruebas científicas que permitan recomendar un control intensivo, o laxo, de la glucemia en diabéticos con insuficiencia cardíaca. Sería importante desarrollar un ensayo aleatorio y controlado, que comparase la metformina con las glitazonas y las nuevas insulinas en este tipo de pacientes.
BIBLIOGRAFÍA

1. Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, Brown JB. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.

2. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321:405-12.

3. Iribarren C, Karter AJ, Go AS, Ferrara A, Liu JY, Sidney S, et al. Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes. Circulation. 2001;103:2668-73.

4. Eshaghian S, Horwich TB, Fonarow GC. An unexpected inverse relationship between HbA1c levels and mortality in patients with diabetes and advanced systolic heart failure. Am Heart J. 2006;151:91.

Revisado por Ana Mª Costa Alcaraz. Especialista en Medicina familiar y Comunitaria. Centro de Salud Nazaret. EINA/PV. Correo electrónico: anamc@ono.com. Fecha de publicación en C@P: 09/11/2007