Nortriptilina mejor que Paroxetina en pacientes con Parkinson

Aproximadamente entre el 40 y el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson padecen depresión. A pesar de ello, la evidencia disponible que oriente sobre como tratarlos es muy escasa. Neurology publica ahora un ensayo clínico controlado, doble ciego y randomizado en pacientes con Parkinson y depresión para valorar la eficacia de nortriptilina y paroxetina en estos pacientes. A pesar del reducido número de pacientes reclutados, la relevancia del ensayo es grande dado que :

• En la ultima revisión Cochrane los autores concluyen que no existen suficientes datos sobre efectividad y seguridad de ningún tratamiento antidepresivo como para recomendar su uso.

• Se trata del EC con medicación de mayor duración realizado y el primero que compara antidepresivos con distintos mecanismos de acción: nortriptilina (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) vs paroxetina (un ISRS).

El ensayo incluyó 52 pacientes con Parkinson y depresión, a los que aleatoriamente se les trató con nortriptilina, paroxetina o placebo. La duración fue de 8 semanas y las variables principales fueron: cambio en la escala de Depresión de Hamilton (HAM-D) a las 2, 4 y 8 semanas y porcentaje de pacientes respondedores a las 8 semanas. Se estudiaron como variables secundarias: calidad de vida medida con varios cuestionarios validados, y la mejora en una serie de tests cognitivos.

Los resultados:

Respecto a los cambios en la HAM-D, la nortriptilina fue superior a placebo a las 2 y 8 semanas (p<0,029>aroxetina no fue superior a placebo ni a las 2, 4 o 8 semanas de tratamiento. Por último, la nortriptilina fue superior a paroxetina a las 2 y 4 semanas (p<0,018>

Con respecto al porcentaje de pacientes que respondieron adecuadamente al tratamiento, el trabajo mostró un 53% en el grupo con nortriptilina, 11% en el grupo con paroxetina y un 24% en el grupo con placebo.
En cuanto a las variables secundarias estudiadas, los cuestionarios de calidad de vida no mostraron diferencias entre los 3 grupos
ü Mejoría en el sueño: los pacientes con nortriptilina mejoraron significativamente respecto a los que tomaron placebo
üAlivio de la ansiedad: Nortriptilina fue significativamente mejor que paroxetina y placebo.
üTolerabilidad y seguridad del tratamiento: No hubo diferencias en las tasas de retirada entre los tres grupos.
Comparada con placebo, paroxetina produjo más efectos adversos que nortriptilina. Tampoco hubo cambios significativos que afectasen a la conducción cardiaca (disminución del intervalo P-R, arritmias) en los pacientes con nortriptilina.
La discusión:

Los autores del trabajo fueron los primeros sorprendidos y advierten de las implicaciones clínicas que estos resultados tienen, ya que, mientras en la practica clínica actual los ISRS aparecen como los fármacos de 1ª elección en pacientes con Parkinson y depresión (en EEUU el 63% de estos pacientes llevan un ISRS) y los antidepresivos triciclicos son muy poco utilizados, este estudio muestra que nortriptilina es eficaz y paroxetina no fué mejor que placebo. Añaden que, aun no estando clara por ahora la etiología de la depresión en los pacientes con Parkinson, existen indicios que apuntan a una disfunción dopaminérgica, serotoninérgica, noradrenérgica y colinérgica, por lo que sugieren que un fármaco que inhiba la recaptación de serotonina y noradrenalina funcionaría mejor que otro selectivo de serotonina. Por la misma razón hay ahora en marcha estudios con venlafaxina y duloxetina, antidepresivos no triciciclicos recaptadores duales, de los que habrá que estar atentos.

Fuente: Hemos leido.

Nortriptilina mejor que Paroxetina en pacientes con Parkinson

Aproximadamente entre el 40 y el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson padecen depresión. A pesar de ello, la evidencia disponible que oriente sobre como tratarlos es muy escasa. Neurology publica ahora un ensayo clínico controlado, doble ciego y randomizado en pacientes con Parkinson y depresión para valorar la eficacia de nortriptilina y paroxetina en estos pacientes. A pesar del reducido número de pacientes reclutados, la relevancia del ensayo es grande dado que :

• En la ultima revisión Cochrane los autores concluyen que no existen suficientes datos sobre efectividad y seguridad de ningún tratamiento antidepresivo como para recomendar su uso.

• Se trata del EC con medicación de mayor duración realizado y el primero que compara antidepresivos con distintos mecanismos de acción: nortriptilina (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) vs paroxetina (un ISRS).

El ensayo incluyó 52 pacientes con Parkinson y depresión, a los que aleatoriamente se les trató con nortriptilina, paroxetina o placebo. La duración fue de 8 semanas y las variables principales fueron: cambio en la escala de Depresión de Hamilton (HAM-D) a las 2, 4 y 8 semanas y porcentaje de pacientes respondedores a las 8 semanas. Se estudiaron como variables secundarias: calidad de vida medida con varios cuestionarios validados, y la mejora en una serie de tests cognitivos.

Los resultados:

Respecto a los cambios en la HAM-D, la nortriptilina fue superior a placebo a las 2 y 8 semanas (p<0,029>aroxetina no fue superior a placebo ni a las 2, 4 o 8 semanas de tratamiento. Por último, la nortriptilina fue superior a paroxetina a las 2 y 4 semanas (p<0,018>

Con respecto al porcentaje de pacientes que respondieron adecuadamente al tratamiento, el trabajo mostró un 53% en el grupo con nortriptilina, 11% en el grupo con paroxetina y un 24% en el grupo con placebo.
En cuanto a las variables secundarias estudiadas, los cuestionarios de calidad de vida no mostraron diferencias entre los 3 grupos
ü Mejoría en el sueño: los pacientes con nortriptilina mejoraron significativamente respecto a los que tomaron placebo
üAlivio de la ansiedad: Nortriptilina fue significativamente mejor que paroxetina y placebo.
üTolerabilidad y seguridad del tratamiento: No hubo diferencias en las tasas de retirada entre los tres grupos.
Comparada con placebo, paroxetina produjo más efectos adversos que nortriptilina. Tampoco hubo cambios significativos que afectasen a la conducción cardiaca (disminución del intervalo P-R, arritmias) en los pacientes con nortriptilina.
La discusión:

Los autores del trabajo fueron los primeros sorprendidos y advierten de las implicaciones clínicas que estos resultados tienen, ya que, mientras en la practica clínica actual los ISRS aparecen como los fármacos de 1ª elección en pacientes con Parkinson y depresión (en EEUU el 63% de estos pacientes llevan un ISRS) y los antidepresivos triciclicos son muy poco utilizados, este estudio muestra que nortriptilina es eficaz y paroxetina no fué mejor que placebo. Añaden que, aun no estando clara por ahora la etiología de la depresión en los pacientes con Parkinson, existen indicios que apuntan a una disfunción dopaminérgica, serotoninérgica, noradrenérgica y colinérgica, por lo que sugieren que un fármaco que inhiba la recaptación de serotonina y noradrenalina funcionaría mejor que otro selectivo de serotonina. Por la misma razón hay ahora en marcha estudios con venlafaxina y duloxetina, antidepresivos no triciciclicos recaptadores duales, de los que habrá que estar atentos.

Fuente: Hemos leido.

Estudios ACCORD, ADVANCE, ILLUMINATE, ENHANCE,

Enviado por Martin Cañas a la lista de Atencion Primaria:

En la edición del viernes del NEJM, se publican en forma anticipada el ACCORD, el ADVANCE , dos editoriales criticos de estos estudios y un tercer comentario editorial que una vez mas pone en tela de jucio el uso de variables subrogadas al sumar tambien comentarios sobre los fracasos del ILLUMINATE (con torcetrapib) y del ENHANCE (con ezetimibe simvastatina)

En el ACCORD, participaron 10.251 pacientes con diabetes tipo 2 , con una cifra mediana de 8,1 % de HbA1c, con una edad promedio de 62,2 años y fueron asignados a recibir tratamiento intensivo para alcanzar un nivel de HbA1c por debajo del 6 %, o tratamiento estándar, para mantener las cifras de HbA1c entre el 7 y 7,9 %. La variable principal fue una combinación de muerte cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal.
El ACCORD concluye que, en comparación con el uso del tratamiento estándar, la utilización de terapia intensiva para alcanzar niveles normales de HbA1c, durante 3,5 años aumenta la mortalidad y no reduce
significativamente los eventos cardiovasculares mayores. Estos hallazgos identifican un perjuicio, no reconocido previamente, de la reducción intensiva de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo .
Se recuerda que el hallazgo de un aumento de la mortalidad en el grupo que recibía el tratamiento intensivo. llevo a la suspensión de la rama de tratamiento intensivo luego de un seguimiento promedio de tres años y medio.

En el ADVANCE participaron 11.140 pacientes con diabetes tipo 2, aleatorizados para recibir un tratamiento hipoglucemiante convencional o un tratamiento intensivo con glicazida de liberación prolongada, junto otros fármacos que fuesen requeridos según criterio del médico a los cuales se les trató y monitorizó durante cinco años. El objetivo fue reducir los niveles de hemoglobina A1c al 6,5% o por debajo. La variable principal fue una combinación de eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, IAM no fatal o ACV no fatal), y microvasculares (nefropatía o retinopatía), ambas evaluadas en conjunto o por separado

El AVDANCE concluye que la estrategia de control intensivo de los niveles de glucosa, con glizazida de liberacion modificada y otros farmacos segun requerimiento, que disminuyeron los valores de HbA1ca 6,5%, logró una reducción relativa del 10 % de la variable combinada de eventos microvasculares y macrovasculares, principalmente como consecuencia de la reducción relativa de la nefropatía de un 21%.

Los editoriales señalan las similitudes y diferencias de ambos estudios. Destacan el hecho la difenete duración de los estudios, las diferencias en la medicación (en el ACCORD, el 90% de los pacientes recibieron
rosiglitazona mientras que ese porcentaje fue del 20% en el ADVANCE)Al desagregar la variable combinada en el ADVANCE se observa que los resultados positivos fueron a expensas de la reducción de las complicaciones microvasculares, puesto que cuando en las complicaciones macrovasculares no se observo una reduccion significativa.
Coinciden en que el objetivo más apropiado es mantener los valores de HbA1c alrededor del 7% principalmente en los pacientes alto riesgo cardiovascular. Remarcan la adopción de objetivos individualizados del control de la glucemia, en conjunto con otras maedidas para controlar otros factores de riesgo cardiovascular

los trabajos para leer y debatir

Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes
The ACCORD Study Group
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0802743v1.pdf

Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type
2 Diabetes
The ADVANCE Collaborative Group
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0802987v1.pdf

Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE Trials
R.G. Dluhy and G.T. McMahon
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMe0804182v1.pdf

Glycemic Targets and Cardiovascular Disease
W.T. Cefalu
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMe0803831v1.pdf

Redefining Quality - Implications of Recent Clinical Trials
H.M. Krumholz and T.H. Lee
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMp0803740v1.pdf

Estudios ACCORD, ADVANCE, ILLUMINATE, ENHANCE,

Enviado por Martin Cañas a la lista de Atencion Primaria:

En la edición del viernes del NEJM, se publican en forma anticipada el ACCORD, el ADVANCE , dos editoriales criticos de estos estudios y un tercer comentario editorial que una vez mas pone en tela de jucio el uso de variables subrogadas al sumar tambien comentarios sobre los fracasos del ILLUMINATE (con torcetrapib) y del ENHANCE (con ezetimibe simvastatina)

En el ACCORD, participaron 10.251 pacientes con diabetes tipo 2 , con una cifra mediana de 8,1 % de HbA1c, con una edad promedio de 62,2 años y fueron asignados a recibir tratamiento intensivo para alcanzar un nivel de HbA1c por debajo del 6 %, o tratamiento estándar, para mantener las cifras de HbA1c entre el 7 y 7,9 %. La variable principal fue una combinación de muerte cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal.
El ACCORD concluye que, en comparación con el uso del tratamiento estándar, la utilización de terapia intensiva para alcanzar niveles normales de HbA1c, durante 3,5 años aumenta la mortalidad y no reduce
significativamente los eventos cardiovasculares mayores. Estos hallazgos identifican un perjuicio, no reconocido previamente, de la reducción intensiva de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo .
Se recuerda que el hallazgo de un aumento de la mortalidad en el grupo que recibía el tratamiento intensivo. llevo a la suspensión de la rama de tratamiento intensivo luego de un seguimiento promedio de tres años y medio.

En el ADVANCE participaron 11.140 pacientes con diabetes tipo 2, aleatorizados para recibir un tratamiento hipoglucemiante convencional o un tratamiento intensivo con glicazida de liberación prolongada, junto otros fármacos que fuesen requeridos según criterio del médico a los cuales se les trató y monitorizó durante cinco años. El objetivo fue reducir los niveles de hemoglobina A1c al 6,5% o por debajo. La variable principal fue una combinación de eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, IAM no fatal o ACV no fatal), y microvasculares (nefropatía o retinopatía), ambas evaluadas en conjunto o por separado

El AVDANCE concluye que la estrategia de control intensivo de los niveles de glucosa, con glizazida de liberacion modificada y otros farmacos segun requerimiento, que disminuyeron los valores de HbA1ca 6,5%, logró una reducción relativa del 10 % de la variable combinada de eventos microvasculares y macrovasculares, principalmente como consecuencia de la reducción relativa de la nefropatía de un 21%.

Los editoriales señalan las similitudes y diferencias de ambos estudios. Destacan el hecho la difenete duración de los estudios, las diferencias en la medicación (en el ACCORD, el 90% de los pacientes recibieron
rosiglitazona mientras que ese porcentaje fue del 20% en el ADVANCE)Al desagregar la variable combinada en el ADVANCE se observa que los resultados positivos fueron a expensas de la reducción de las complicaciones microvasculares, puesto que cuando en las complicaciones macrovasculares no se observo una reduccion significativa.
Coinciden en que el objetivo más apropiado es mantener los valores de HbA1c alrededor del 7% principalmente en los pacientes alto riesgo cardiovascular. Remarcan la adopción de objetivos individualizados del control de la glucemia, en conjunto con otras maedidas para controlar otros factores de riesgo cardiovascular

los trabajos para leer y debatir

Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes
The ACCORD Study Group
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0802743v1.pdf

Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type
2 Diabetes
The ADVANCE Collaborative Group
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0802987v1.pdf

Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE Trials
R.G. Dluhy and G.T. McMahon
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMe0804182v1.pdf

Glycemic Targets and Cardiovascular Disease
W.T. Cefalu
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMe0803831v1.pdf

Redefining Quality - Implications of Recent Clinical Trials
H.M. Krumholz and T.H. Lee
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMp0803740v1.pdf

Tibolona: estudio LIFT

Se han publicado en N Eng J Med los resultados del estudio LIFT (Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone) realizado para evaluar los efectos de la tibolona en mujeres posmenopausicas y que fue interrumpido en febrero de 2006 a causa del incremento de riesgo de accidente vascular encefálico.
Un total de 4538 mujeres se asignaron de forma aleatoria a recibir 1.25mg de tibolona al día o placebo. Se incluyeron mujeres con edades entre 60 y 85 años con DMO T-score ≤ 2.5 en cadera o columna ó con T-score ≤ 2.0 y evidencia radiológica de fractura vertebral. Se realizó un seguimiento medio de 34 meses. Para evaluar las fracturas vertebrales se realizaron radiografías de columna anuales.
El grupo que fue tratado con tibolona presentó menor riesgo de fracturas vertebrales 70 frente a 126 casos personas-años del grupo placebo (HR 0.55; IC95% 0.41-0.74) y un menor número de fracturas no vertebrales 122 casos frente a 166 casos personas-años (HR 0.74; IC95% 0.58-0.93). También tuvo un menor riesgo de cáncer de mama invasor y de cáncer de colon.
Sin embargo, en el grupo tratado hubo un mayor riesgo de accidente vascular encefálico (HR 2.19; IC95% 1.14-4.23) con 28 casos en 2249 pacientes del grupo tratado y 13 casos de 2257 del grupo placebo. Estos datos se han incorporado a la ficha técnica.
Los autores concluyen que tibolona redujo el riesgo de fracturas y cáncer de mama. Sin embargo, aumentó el riesgo de ictus y no debería ser usada en mujeres mayores y mujeres con factores de riesgo para ictus. Debería valorarse los beneficios y riesgos potenciales del uso de la tibolona en el tratamiento de los síntomas de la menopausia o la prevención de fracturas (esta última indicación no aprobada en España).

Fuente: Hemos leído.