Estudios ACCORD, ADVANCE, ILLUMINATE, ENHANCE,

Enviado por Martin Cañas a la lista de Atencion Primaria:

En la edición del viernes del NEJM, se publican en forma anticipada el ACCORD, el ADVANCE , dos editoriales criticos de estos estudios y un tercer comentario editorial que una vez mas pone en tela de jucio el uso de variables subrogadas al sumar tambien comentarios sobre los fracasos del ILLUMINATE (con torcetrapib) y del ENHANCE (con ezetimibe simvastatina)

En el ACCORD, participaron 10.251 pacientes con diabetes tipo 2 , con una cifra mediana de 8,1 % de HbA1c, con una edad promedio de 62,2 años y fueron asignados a recibir tratamiento intensivo para alcanzar un nivel de HbA1c por debajo del 6 %, o tratamiento estándar, para mantener las cifras de HbA1c entre el 7 y 7,9 %. La variable principal fue una combinación de muerte cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal.
El ACCORD concluye que, en comparación con el uso del tratamiento estándar, la utilización de terapia intensiva para alcanzar niveles normales de HbA1c, durante 3,5 años aumenta la mortalidad y no reduce
significativamente los eventos cardiovasculares mayores. Estos hallazgos identifican un perjuicio, no reconocido previamente, de la reducción intensiva de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo .
Se recuerda que el hallazgo de un aumento de la mortalidad en el grupo que recibía el tratamiento intensivo. llevo a la suspensión de la rama de tratamiento intensivo luego de un seguimiento promedio de tres años y medio.

En el ADVANCE participaron 11.140 pacientes con diabetes tipo 2, aleatorizados para recibir un tratamiento hipoglucemiante convencional o un tratamiento intensivo con glicazida de liberación prolongada, junto otros fármacos que fuesen requeridos según criterio del médico a los cuales se les trató y monitorizó durante cinco años. El objetivo fue reducir los niveles de hemoglobina A1c al 6,5% o por debajo. La variable principal fue una combinación de eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, IAM no fatal o ACV no fatal), y microvasculares (nefropatía o retinopatía), ambas evaluadas en conjunto o por separado

El AVDANCE concluye que la estrategia de control intensivo de los niveles de glucosa, con glizazida de liberacion modificada y otros farmacos segun requerimiento, que disminuyeron los valores de HbA1ca 6,5%, logró una reducción relativa del 10 % de la variable combinada de eventos microvasculares y macrovasculares, principalmente como consecuencia de la reducción relativa de la nefropatía de un 21%.

Los editoriales señalan las similitudes y diferencias de ambos estudios. Destacan el hecho la difenete duración de los estudios, las diferencias en la medicación (en el ACCORD, el 90% de los pacientes recibieron
rosiglitazona mientras que ese porcentaje fue del 20% en el ADVANCE)Al desagregar la variable combinada en el ADVANCE se observa que los resultados positivos fueron a expensas de la reducción de las complicaciones microvasculares, puesto que cuando en las complicaciones macrovasculares no se observo una reduccion significativa.
Coinciden en que el objetivo más apropiado es mantener los valores de HbA1c alrededor del 7% principalmente en los pacientes alto riesgo cardiovascular. Remarcan la adopción de objetivos individualizados del control de la glucemia, en conjunto con otras maedidas para controlar otros factores de riesgo cardiovascular

los trabajos para leer y debatir

Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes
The ACCORD Study Group
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0802743v1.pdf

Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type
2 Diabetes
The ADVANCE Collaborative Group
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0802987v1.pdf

Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE Trials
R.G. Dluhy and G.T. McMahon
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMe0804182v1.pdf

Glycemic Targets and Cardiovascular Disease
W.T. Cefalu
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMe0803831v1.pdf

Redefining Quality - Implications of Recent Clinical Trials
H.M. Krumholz and T.H. Lee
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMp0803740v1.pdf

Estudios ACCORD, ADVANCE, ILLUMINATE, ENHANCE,

Enviado por Martin Cañas a la lista de Atencion Primaria:

En la edición del viernes del NEJM, se publican en forma anticipada el ACCORD, el ADVANCE , dos editoriales criticos de estos estudios y un tercer comentario editorial que una vez mas pone en tela de jucio el uso de variables subrogadas al sumar tambien comentarios sobre los fracasos del ILLUMINATE (con torcetrapib) y del ENHANCE (con ezetimibe simvastatina)

En el ACCORD, participaron 10.251 pacientes con diabetes tipo 2 , con una cifra mediana de 8,1 % de HbA1c, con una edad promedio de 62,2 años y fueron asignados a recibir tratamiento intensivo para alcanzar un nivel de HbA1c por debajo del 6 %, o tratamiento estándar, para mantener las cifras de HbA1c entre el 7 y 7,9 %. La variable principal fue una combinación de muerte cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal.
El ACCORD concluye que, en comparación con el uso del tratamiento estándar, la utilización de terapia intensiva para alcanzar niveles normales de HbA1c, durante 3,5 años aumenta la mortalidad y no reduce
significativamente los eventos cardiovasculares mayores. Estos hallazgos identifican un perjuicio, no reconocido previamente, de la reducción intensiva de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo .
Se recuerda que el hallazgo de un aumento de la mortalidad en el grupo que recibía el tratamiento intensivo. llevo a la suspensión de la rama de tratamiento intensivo luego de un seguimiento promedio de tres años y medio.

En el ADVANCE participaron 11.140 pacientes con diabetes tipo 2, aleatorizados para recibir un tratamiento hipoglucemiante convencional o un tratamiento intensivo con glicazida de liberación prolongada, junto otros fármacos que fuesen requeridos según criterio del médico a los cuales se les trató y monitorizó durante cinco años. El objetivo fue reducir los niveles de hemoglobina A1c al 6,5% o por debajo. La variable principal fue una combinación de eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, IAM no fatal o ACV no fatal), y microvasculares (nefropatía o retinopatía), ambas evaluadas en conjunto o por separado

El AVDANCE concluye que la estrategia de control intensivo de los niveles de glucosa, con glizazida de liberacion modificada y otros farmacos segun requerimiento, que disminuyeron los valores de HbA1ca 6,5%, logró una reducción relativa del 10 % de la variable combinada de eventos microvasculares y macrovasculares, principalmente como consecuencia de la reducción relativa de la nefropatía de un 21%.

Los editoriales señalan las similitudes y diferencias de ambos estudios. Destacan el hecho la difenete duración de los estudios, las diferencias en la medicación (en el ACCORD, el 90% de los pacientes recibieron
rosiglitazona mientras que ese porcentaje fue del 20% en el ADVANCE)Al desagregar la variable combinada en el ADVANCE se observa que los resultados positivos fueron a expensas de la reducción de las complicaciones microvasculares, puesto que cuando en las complicaciones macrovasculares no se observo una reduccion significativa.
Coinciden en que el objetivo más apropiado es mantener los valores de HbA1c alrededor del 7% principalmente en los pacientes alto riesgo cardiovascular. Remarcan la adopción de objetivos individualizados del control de la glucemia, en conjunto con otras maedidas para controlar otros factores de riesgo cardiovascular

los trabajos para leer y debatir

Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes
The ACCORD Study Group
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0802743v1.pdf

Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type
2 Diabetes
The ADVANCE Collaborative Group
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0802987v1.pdf

Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE Trials
R.G. Dluhy and G.T. McMahon
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMe0804182v1.pdf

Glycemic Targets and Cardiovascular Disease
W.T. Cefalu
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMe0803831v1.pdf

Redefining Quality - Implications of Recent Clinical Trials
H.M. Krumholz and T.H. Lee
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMp0803740v1.pdf

La importancia de un certificado de ausentismo

Diagnosis-specific sickness absence as a predictor of mortality: the Whitehall II prospective cohort study

Jenny Head, reader in medical and social statistics¹, Jane E Ferrie, senior research fellow¹, Kristina Alexanderson, professor², Hugo Westerlund, senior researcher³, Jussi Vahtera, research professor⁴, Mika Kivimäki, professor^1,4

¹ Department of Epidemiology and Public Health, University College London, London, ² Department of Clinical Neuroscience, Section of Personal Injury Prevention, Karolinska Institutet, Berzelius väg 3, 171 77 Stockholm, Sweden,³ Stress Research Institute, Stockholm University, SE-106 91, Stockholm, ⁴Finnish Institute of Occupational Health, Topeliuksenkatu 41 aA, FIN-00250 Helsinki, Finland

Correspondence to: J Head j.head@ucl.ac.uk

Objective To investigate whether knowing the diagnosis for sickness absence improves prediction of mortality.

Design Prospective cohort study established in 1985-8. Sickness absence records including diagnoses were obtained from computerised registers.

Setting 20 civil service departments in London.

Participants 6478 civil servants aged 35-55 years.

Main outcome measures All cause, cardiovascular, and cancer mortality until 2004, average follow-up 13 years.

Results After adjustment for age, sex, and employment grade, employees who had one or more medically certified spells of sickness absence (>7 days) in a three year period had a mortality 1.7 (95% CI 1.3 to 2.1) times greater than those with no medically certified spells. Inclusion of diagnoses improved the prediction of all cause mortality (P=0.03). The hazard ratio for mortality was 4.7 (2.6 to 8.5) for absences with circulatory disease diagnoses, 2.2 (1.4 to 3.3) for surgical operations, and 1.9 (1.2 to 3.1) for psychiatric diagnoses. Psychiatric absences were also predictive of cancer mortality (2.5 (1.3 to 4.7)). Associations of infectious, respiratory, and injury absences with overall mortality were less marked (hazard ratios from 1.5 to 1.7), and there was noassociation between musculoskeletal absences and mortality.

Conclusions Major diagnoses for medically certified absences were associated with increased mortality, with the exception of musculoskeletal disease. Data on sickness absence diagnoses may provide useful information to identify groups with increased health risk and a need for targeted interventions.

La importancia de un certificado de ausentismo

Diagnosis-specific sickness absence as a predictor of mortality: the Whitehall II prospective cohort study

Jenny Head, reader in medical and social statistics¹, Jane E Ferrie, senior research fellow¹, Kristina Alexanderson, professor², Hugo Westerlund, senior researcher³, Jussi Vahtera, research professor⁴, Mika Kivimäki, professor^1,4

¹ Department of Epidemiology and Public Health, University College London, London, ² Department of Clinical Neuroscience, Section of Personal Injury Prevention, Karolinska Institutet, Berzelius väg 3, 171 77 Stockholm, Sweden,³ Stress Research Institute, Stockholm University, SE-106 91, Stockholm, ⁴Finnish Institute of Occupational Health, Topeliuksenkatu 41 aA, FIN-00250 Helsinki, Finland

Correspondence to: J Head j.head@ucl.ac.uk

Objective To investigate whether knowing the diagnosis for sickness absence improves prediction of mortality.

Design Prospective cohort study established in 1985-8. Sickness absence records including diagnoses were obtained from computerised registers.

Setting 20 civil service departments in London.

Participants 6478 civil servants aged 35-55 years.

Main outcome measures All cause, cardiovascular, and cancer mortality until 2004, average follow-up 13 years.

Results After adjustment for age, sex, and employment grade, employees who had one or more medically certified spells of sickness absence (>7 days) in a three year period had a mortality 1.7 (95% CI 1.3 to 2.1) times greater than those with no medically certified spells. Inclusion of diagnoses improved the prediction of all cause mortality (P=0.03). The hazard ratio for mortality was 4.7 (2.6 to 8.5) for absences with circulatory disease diagnoses, 2.2 (1.4 to 3.3) for surgical operations, and 1.9 (1.2 to 3.1) for psychiatric diagnoses. Psychiatric absences were also predictive of cancer mortality (2.5 (1.3 to 4.7)). Associations of infectious, respiratory, and injury absences with overall mortality were less marked (hazard ratios from 1.5 to 1.7), and there was noassociation between musculoskeletal absences and mortality.

Conclusions Major diagnoses for medically certified absences were associated with increased mortality, with the exception of musculoskeletal disease. Data on sickness absence diagnoses may provide useful information to identify groups with increased health risk and a need for targeted interventions.

La importancia de un certificado de ausentismo

Diagnosis-specific sickness absence as a predictor of mortality: the Whitehall II prospective cohort study

Jenny Head, reader in medical and social statistics¹, Jane E Ferrie, senior research fellow¹, Kristina Alexanderson, professor², Hugo Westerlund, senior researcher³, Jussi Vahtera, research professor⁴, Mika Kivimäki, professor^1,4

¹ Department of Epidemiology and Public Health, University College London, London, ² Department of Clinical Neuroscience, Section of Personal Injury Prevention, Karolinska Institutet, Berzelius väg 3, 171 77 Stockholm, Sweden,³ Stress Research Institute, Stockholm University, SE-106 91, Stockholm, ⁴Finnish Institute of Occupational Health, Topeliuksenkatu 41 aA, FIN-00250 Helsinki, Finland

Correspondence to: J Head j.head@ucl.ac.uk

Objective To investigate whether knowing the diagnosis for sickness absence improves prediction of mortality.

Design Prospective cohort study established in 1985-8. Sickness absence records including diagnoses were obtained from computerised registers.

Setting 20 civil service departments in London.

Participants 6478 civil servants aged 35-55 years.

Main outcome measures All cause, cardiovascular, and cancer mortality until 2004, average follow-up 13 years.

Results After adjustment for age, sex, and employment grade, employees who had one or more medically certified spells of sickness absence (>7 days) in a three year period had a mortality 1.7 (95% CI 1.3 to 2.1) times greater than those with no medically certified spells. Inclusion of diagnoses improved the prediction of all cause mortality (P=0.03). The hazard ratio for mortality was 4.7 (2.6 to 8.5) for absences with circulatory disease diagnoses, 2.2 (1.4 to 3.3) for surgical operations, and 1.9 (1.2 to 3.1) for psychiatric diagnoses. Psychiatric absences were also predictive of cancer mortality (2.5 (1.3 to 4.7)). Associations of infectious, respiratory, and injury absences with overall mortality were less marked (hazard ratios from 1.5 to 1.7), and there was noassociation between musculoskeletal absences and mortality.

Conclusions Major diagnoses for medically certified absences were associated with increased mortality, with the exception of musculoskeletal disease. Data on sickness absence diagnoses may provide useful information to identify groups with increased health risk and a need for targeted interventions.