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01 marzo, 2012

Immunogenicity of pneumococcal conjugate vaccines in infants after two or three primaryvaccinations: A systematic review and meta-analysis.


AVC | Artículo valorado críticamente:
Rückinger S, Dagan R, Albers L, Schönberger K, von Kries R. Immunogenicity of pneumococcal conjugate vaccines in infants after two or three primaryvaccinations: A systematic review and meta-analysis. Vaccine. 2011;29:9600-6. D.O.I.: 10.1016/j.vaccine.2011.09.011.

Revisores: Fernández Rodríguez M1, Orejón de Luna G2

1Centro de Salud de Potes. Madrid (España).
2CS General Ricardos. Madrid (España). 
Correspondencia: Mercedes Fernández Rodríguez. Correo electrónico: mer763@hotmail.com
Fecha de recepción: 02/02/2012   Fecha de aceptación: 15/02/2012   Fecha de publicación: 22/02/2012   

Resumen Estructurado

Objetivo: valorar la inmunogenicidad de la vacuna antineumocócica conjugada, según la
 pauta de primovacunación de dos o tres dosis durante el primer año de vida.
Diseño: revisión sistemática con metaanálisis.
Fuentes de datos: se buscaron estudios publicados a partir de enero de 1999 sobre la
 vacuna antineumocócica conjugada en niños en MEDLINE, EMBASE y CENTRAL
 (Cochrane Library of Clinical Trials), limitando el idioma a inglés, francés y alemán.
Selección de estudios: se incluyeron estudios que informaban de niños con niveles de 
anticuerpos (ELISA) ≥ 0,35 µg/ml después de la primovacunación frente al neumococo. Se
 seleccionaron estudios con una primovacunación de tres dosis, antes de los siete meses de
 edad, comparando los niveles de anticuerpos tras la segunda y la tercera dosis (estudios
 tipo A), y estudios con dos pautas de vacunación, asignadas aleatoriamente, una con dos
 dosis y otra con tres dosis, comparando en este caso los niveles de anticuerpos de ambas
 pautas (estudios tipo B). Solo se incluyeron estudios con las tres vacunas antineumocócicas
 conjugadas autorizadas en Europa y EE. UU.: PCV7, PCV10 y PCV13. Se excluyeron
 estudios de niños con primovacunación después de los seis meses de vida y aquellos en los
 que no se habían determinado los niveles de anticuerpos tras la segunda dosis.
Extracción de datos: los datos serológicos fueron extraídos por dos de los autores de
 forma independiente. La diferencia entre la proporción de niños con niveles de anticuerpos
 ≥ 0,35 µg/ml después de la segunda y la tercera dosis fue la variable principal. Esta
 diferencia entre estudios y para cada serotipo fue analizada en un metaanálisis, mediante
 el modelo de efectos aleatorios. Se valoró la presencia o no de heterogeneidad entre
 estudios.
Resultados principales: se incluyeron seis estudios: dos de tipo A (uno de ellos con datos
 de las vacunas PCV7 y PCV10) y cuatro de tipo B. Además, se valoraron dos resúmenes
 y pósteres de estudios de tipo A, que aportaban datos de la PCV13 proporcionados por
 Wyeth. En todos los estudios, los niveles de anticuerpos se midieron un mes después de
 cada vacunación. Para la mayoría de los serotipos, más del 90% de los niños vacunados
 con tres dosis consiguió niveles adecuados de anticuerpos. En los estudios de tipo A, un
 mínimo del 81,2% de los niños tuvo anticuerpos protectores para el serotipo 6B tras tres dos
is de vacuna PCV10, en comparación con el 53,6% después de dos dosis. En los estudios
 de tipo B, la menor proporción de niños con anticuerpos protectores frente al serotipo 6B fue
 del 49% tras tres dosis de PCV10, frente al 45% alcanzado tras dos dosis. En los estudios
 tipo A, la mayor diferencia observada fue para el serotipo 6B, con –49,4% (intervalo de
 confianza del 95% [IC 95%]: –66 a –32,9), seguido del serotipo 23F con –23,9%(IC 95%: –37,2 a –16,6). Para el serotipo 6A incluido en la vacuna PCV13, la diferencia fue de –15,4% (IC 95%: 20,6 a –10,3). Para el resto de
 los serotipos la diferencia fue menor del 10%. En los estudios tipo B, la mayor diferencia fue 
para el serotipo 6B, con –20,3% (IC 95%: –36,1 a –4,6) seguido del serotipo 23F, con
 –19,7% (IC 95%: –32,8 a –6,5). Para el resto de los serotipos, la diferencia fue menor del
 10%. En dos estudios se valoró el nivel de anticuerpos protectores al año de vida; en uno
 se encontró una diferencia significativa solo para el serotipo 14 y en otro estudio con la
 vacuna PCV 10, para los serotipos 1,4 y 18C. La heterogeneidad fue muy alta (I2 superior al
 90%; p < 0,001) entre estudios y entre serotipos.
Conclusión: la pauta de primovacunación con dos dosis durante el primer año de vida con
 la vacuna antineumocócica conjugada ofrece una adecuada protección en la mayoría de
 los niños, salvo para los serotipos 6B y 23F, en los que la protección podría quedar
 reducida.
Conflicto de intereses: tres de los autores han recibido en alguna ocasión honorarios o
 gratificaciones de Wyeth y GlaxoSmithKline (laboratorios fabricantes de la vacuna
 antineumocócica). Los otros dos autores declaran no tener conflicto de intereses.
Fuente de financiación: no consta.

Comentario Crítico

Justificación: según estimaciones de la OMS, en el año 2000 la enfermedad invasiva por
 neumococo (EIN) –el 95% en forma de neumonía– causó la muerte de 800 000 niños
 menores de cinco años1. Desde entonces, la vacuna conjugada heptavalente ha disminuido
 la morbimortalidad por EIN por los serotipos vacunales y se han desarrollado nuevas
 vacunas, la decavalente (PCV10) y la tridecavalente (PCV13), capaces de cubrir hasta el
 74% de los serotipos que producen EIN en los países donde se genera una mayor
 mortalidad2. A pesar del impulso estratégico y económico que han supuesto el Plan de
 Acción Mundial frente a la Neumonía y la alianza GAVI, con el inicio de la vacunación en
 países desfavorecidos, en el año 2008 la neumonía era una de las tres primeras causas de
 mortalidad en países de renta baja3. Por ello, los estudios sobre estrategias de vacunación
 eficaces que puedan disminuir los costes estarían justificados.
Validez o rigor científico: esta revisión sistemática define correctamente la población, 
las intervenciones comparadas y el resultado, aunque la medida de efecto elegida es una
 variable intermedia sujeta a gran variabilidad. La búsqueda de estudios clínicos no se
 realizó en las bases de datos que incorporan estudios de Latinoamérica o África, no se 
detallaron los descriptores y se emplearon límites de idioma y fecha de publicación. Se 
incluyeron estudios no publicados con datos proporcionados por las compañías 
proveedoras de las vacunas, pero no se realizaron búsquedas suplementarias. Todo lo
 anterior puede conllevar un sesgo de selección. Participaron dos investigadores
 independientes y no se realizó un listado de los datos seleccionados ni hubo cegamiento
 en su extracción. No consta una valoración metodológica de los estudios primarios
 obtenidos, por lo que pudieron incluirse estudios de diferente calidad metodológica.
La heterogeneidad entre estudios fue muy elevada (I2 superior al 75%), sin que se realizara
 un análisis sobre sus posibles causas, por lo que las estimaciones agrupadas podrían ser
 imprecisas.
Importancia clínica: la respuesta en la medida de anticuerpos, superior al 90%, es similar
 con las dos pautas, con una diferencia inferior al 10% en la mayoría de los serotipos, salvo
 para los serotipos 6B y 23 F. Scott et al.4 realizaron otra revisión sistemática valorando la
 misma comparación sin las limitaciones metodológicas de sesgo de selección comentadas.
 La búsqueda bibliográfica fue más exhaustiva, incluyeron cuatro de los EC de Rückinger et
 al. y valoraron la calidad metodológica. Sus resultados son coincidentes en cuanto a la
 existencia de pequeñas diferencias a favor de la pauta de tres dosis para la mayoría de los
 serotipos, excepto el 6B y el 23F. La importancia cualitativa de esas diferencias va a 
depender del perfil de serotipos existentes en cada región y su implicación en la 
enfermedad grave. A falta de datos sobre eficacia clínica, la decisión sobre la pauta más 
apropiada va a depender de estimaciones de coste-efectividad. Hay estudios económicos 
con las nuevas vacunas que concluyen que la vacunación es coste-efectiva con tres dosis5 
y que el coste-efectividad es superior con la vacuna 13-valente frente a la 10-valente6.
Aplicabilidad en la práctica clínica: la pauta de primoinmunización con dos dosis frente a
 neumococo podría ser una alternativa inmunógena y coste-efectiva, tanto en nuestro
 medio5 como en países de menor renta6, aunque ello dependerá del perfil de los serotipos
 implicados en cada región. En nuestro medio, este esquema vacunal ya se ha implantado
 en algunas comunidades autónomas (Madrid, España)7. Sería pertinente el desarrollo de
 estudios sobre el impacto de la nueva estrategia vacunal en la disminución de la EIN y la
 planificación de estudios económicos previos a su implantación.
Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Fernández Rodríguez M, Orejón de Luna G. ¿Podemos ahorrarnos una dosis de vacuna neumocócica en el primer año de vida? Evid Pediatr. 2012;8:17.

Bibliografía

  1. OMS. UNICEF. Banco Mundial. Vacunas e inmunización: situación mundial, tercera edición. Ginebra, Organización Mundial de la Salud; 2010.
  2. Gimeno Díaz de Atauri Á, Rivas Juesas C. Las vacunas antineumocócicas disponibles podrían aportar cobertura para la mayor parte de los casos de enfermedad neumocócica invasiva en todos los continentes. Evid Pediatr. 2011;7:14.
  3. Estadísticas sanitarias mundiales 2011. Organización Mundial de la Salud. Ginebra: OMS; 2011.
  4. Scott P, Rutjes AW, Bermetz L, Robert N, Scott S, Lourenço T et al. Comparing pneumococcal conjugate vaccine schedules based on 3 and 2 primary doses: systematic review and meta-analysis. Vaccine. 2011;29:9711-21.
  5. Díez-Domingo J, Ridao-López M, Gutiérrez-Gimeno MV, Puig-Barberá J, Lluch-Rodrigo JA, Pastor-Villalba E. Pharmacoeconomic assessment of implementing a universal PCV-13 vaccination programme in the Valencian public health system (Spain). Vaccine. 2011;29:9640-8.
  6. Bolaños Díaz R, Mezones-Holguín E, Fiestas Solórzano V, Suárez Moreno V, Sanabria C. Evaluación económica de las vacunas hepta-, deca- y trece-valente para la prevención de neumonía asociada al Streptococcus pneumoniae en niños menores de 5 años en el Perú. Lima: INS-UNAGESP; 2011.
  7. Comité Asesor de Vacunas Comunidad de Madrid. Informe del Comité Asesor de Vacunas de la Comunidad de Madrid sobre la transición de la vacunación antineumocócica infantil. Madrid: Servicio Madrileño de Salud; 2010.


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03 febrero, 2012

Boicot cientifico a Elsevier

English: The logo of Dutch magazine Elsevier.
Image via Wikipedia

Boicot científico a Elsevier  

  • Académicos de todo el mundo critican también su apoyo a leyes como SOPA
Cristina de Martos | Madrid
Actualizado martes 31/01/2012 09:35 horas
Los investigadores se han cansado de Elsevier. Con una petición de firmas pública, cientos de científicos han decidido iniciar un boicot al grupo editorial holandés por sus "precios desorbitados", sus prácticas abusivas y "su apoyo a medidas como la SOPA, PIPA y la Ley de Trabajos de Investigación, cuyo espíritu es restringir el intercambio gratuito de información". El caso no alcanzará la fama de Megaupload, pero demuestra que la 'batalla' por el conocimiento tiene varios frentes.
Después de años de protestas estériles contra las prácticas de Elsevier, los académicos han decidido utilizar el potencial de internet para recoger firmas contra este grupo editorial. La campaña, iniciada por un grupo de matemáticos y a la que se van sumando científicos de otras disciplinas como la Biología o la Informática, denuncia lo que cuestan las revistas y la forma en la que se venden, obligando a las librerías a comprar grupos de cabeceras, muchas de las cuales no son de interés.
"Venden las revistas en 'fardos' muy grandes, de modo que las bibliotecas deben comprar grupos grandes con muchos títulos que no quieren. Elsevier logra así grandes beneficios, explotando sus cabeceras más importantes a expensas del resto de revistas", subraya la página en la que ya han firmado más de 1.500 científicos.
A pesar de eso, "cuando las bibliotecas intentan negociar mejores acuerdos, la editorial es implacable a la hora de restringir el acceso a sus cabeceras", señala en su blog Timothy Gowers, matemático británico miembro de la Real Sociedad de Londres y una de las cabezas visibles del movimiento.
Con estas políticas, que sitúan los trabajos científicos detrás de un 'muro de pago', el grupo, que publica unas 2.000 revistas y 20.000 libros y es la compañía editorial académica más grande del mundo, obtuvo 724 millones de libras (unos 865 millones de euros) en beneficios, lo que supone un 36% de un total de 2.000 millones de ingresos en 2010.

Una ley que pone en peligro la ciencia

Además de estas prácticas abusivas, los científicos también critican el apoyo del grupo holandés a leyes como la Stop Online Piracy Act, SOPA, mundialmente famosa tras el cierre de Megaupload, la PROTECT IP Act (PIPA) y la Research Works Act (Ley de Trabajos Científicos o RWA).
Esta última, introducida en el Congreso de EEUU el pasado mes de diciembre y aún a debate, incluye la prohibición expresa del acceso abierto y gratuito a las investigaciones financiadas con dinero público. Es decir, todos los estudios y ensayos financiados por organismos como los Institutos Nacionales de Salud del país americano, los NIH, serían accesibles sólo bajo pago.
Eso significa que todo el conocimiento científico que ésta y otras organizaciones generan dejaría de estar al alcance de todos. No sólo en EEUU, sino en todo el mundo. ONGs, organizaciones internacionales, países pobres, fundaciones... ¿Quién se beneficiaría? Las editoriales. De hecho, varias publicaciones han denunciado que los dos congresistas que presentaron el texto, la demócrata Carolyn Maloney y el republicano Darrell Issa, recibieron dinero de Elsevier.
Un editorial del último número de 'The Lancet' criticaba duramente la RWA. "Esta lesgilación breve y escrita a toda prisa no va en beneficio ni de la ciencia ni del público [...] La publicación médica y científica beneficia a la sociedad identificando y dando espacio a conceptos nuevos y olvidados en la medicina, haciendo discriminación positiva en pos de aquellos que no tienen voz en la salud y oponiéndose a las fuerzas que socavan los valores de nuestra profesión. La RWA no hace nada de eso [...] Esta mala ley debe ser rechazada".
El proyecto, que ha recibido el respaldo de Asociación Americana de Editores (AAP, por sus siglas en inglés) y la Alianza Copyright, cuenta con la clara oposición de instituciones universitarias, la Asociación Americana de Bibliotecas y la Sociedad Internacional de Biología Computacional. Además, algunos miembros de la AAP, como el Grupo Editoral de la revista 'Nature' o MIT Press, han hecho pública su disconformidad aunque no han abandonado la asociación.


Para expresar su adhesion pueden llenar el formulario en: http://thecostofknowledge.com/index.php

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03 octubre, 2011

El enfermo mental espera respeto del profesional varios ejemplos

Logo Team CESCAImage via Wikipedia

EL ENFERMO MENTAL ESPERA RESPETO DEL PROFESIONAL. VARIOS EJEMPLOS.
MENTAL PATIENTS'S EXPECT RESPECT BY PROFESSIONALS. A FEW EXAMPLES.


Para citación: Gérvas J, Pérez Fernández M. El enfermo mental espera respeto del profesional. Varios ejemplos. Norte de salud mental. 2011 Vol IX (41) [en prensa].

Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández, médicos generales, Equipo CESCA, Madrid

Resumen
Los pacientes con enfermedades mentales son personas por lo demás, y como tales merecen respeto y dignidad en su trato con los profesionales de la salud. Respeto, por ejemplo, para evitar su visión como simples "enfermos de", para no despertar ni temor ni miedo, para ser valorados también en sus virtudes y habilidades, para ser tratados con cortesía y para ver respetados sus sentimientos. Sobre estos cinco ejemplos se hacen consideraciones que justifican la atención humana, científica y respetuosa tanto al paciente como a sus familiares.

Abstract
Patients with mental diseases are persons, apart from their illness. As persons they deserve respect and dignity in their relationship with health professionals. For example, respect no to be seeing as "patients of", not to arouse fear, to highlight their virtues and skills, to be treated with courtesy and to respect their feelings. All these five examples are considered to justify a kind of care with patients and their relatives full of science, humanity and respect

Palabras clave
Relación profesional-paciente. Comunicación profesional-paciente. Derechos humanos. Salud mental. Dignidad y cortesía clínica.

Key words
Health professionals-patients relationship. Communication professional-patient. Human rights. Mental health. Clinical dignity and courtesy.

Introducción
La enfermedad mental se ha movido entre el rechazo y la adoración. Así, los enfermos mentales pueden haber sido vistos como mensajeros de los dioses, "tocados" por la divinidad y por ello acogidos, adorados y reverenciados, o, al contrario, "abducidos" por demonios y por ello rechazados, peligrosos y temidos, necesitados de exorcismo. Con los enfermos mentales van sus familiares pues el trastorno mental parece afectar al grupo y suele afianzar los lazos en la familia, como forma de proteger al miembro más débil, y ellos también han vivido el dilema rechazo-adoración.
No podemos definir con precisión qué sea enfermedad mental, pero gran parte de la enfermedad mental es cuestión puramente sociológica. Por ejemplo, si el consumo de alcohol (una conducta social) fuera considerado enfermedad mental, gran parte de la población española se vería incluida en esta categoría. No es un ejemplo al azar ya que la homosexualidad (una conducta sexual) fue considerada enfermedad mental hasta hace muy poco, y sometida a tratamientos farmacológicos peligrosos, y al rechazo social.
Lo que sea enfermedad mental depende, pues, de lo que se acepte como comportamiento "normal" en cada cultura. En la actualidad los médicos psiquiatras tienen gran poder para definir entidades como enfermedades, y así cabe etiquetar, por ejemplo, a las variaciones casi fisiológicas del ánimo como "trastorno bipolar", o a los desánimos como "angustia", o la inquietud de los escolares como "trastorno por déficit de atención con hiperactividad", o las pérdidas de memoria de la ancianidad como "pre-Alzheimer". Recibir tales etiquetas no es baladí pues conlleva un "reconocimiento social" de enfermedad mental, un tratamiento farmacológico y muchas cosas más, como inclusión en un grupo segregado, beneficios y perjuicios laborales y otros.
Una vez se tiene la etiqueta, cierta o falsa, médica o social, de enfermo mental, ¿qué esperan el paciente y sus familiares del profesional?

"No soy un esquizofrénico, sino un paciente con esquizofrenia"
El enfermo mental es persona con todos los derechos legales y morales. Merece por ello el máximo respeto. Su enfermedad es sólo una característica, no su esencia. Lo dicen muy bien algunos pacientes:
Soy una persona humana, doctor- dice mirando de medio lado el paciente que acaba de contar una alucinación auditiva.
Por supuesto, eres humano como todas las personas, pero además una bella persona- le responde el médico psiquiatra.
Tal diálogo es posible, pero no frecuente, por desgracia. Muchas veces los profesionales no reconocemos al paciente como portador de derechos, no se nos ocurre incluirlo entre las "bellas personas". Muchas veces el pacientes es sólo un drogadicto, un esquizofrénico, un autista, un síndrome de Down, una depresiva, un bipolar, un Alzheimer...como si la enfermedad concediese ciudadanía y hubiera ciudadanos del Reino de la Esquizofrenía o del Marquesado de la Depresión, o de la República del Autismo, o del Condado de Alzheimer.
Lo dicen bien:
A veces parece que me domina el coco, éste que no controlo, pero yo soy yo, yo soy el que soy, sólo cambio un poco- dice un paranoico de su delirio.
Tú eres tú siempre. Un tú distinto y especial, un tú muy importante para la sociedad, para tus familiares y para los profesionales que te atendemos. Todos tenemos dentro "cocos" que no controlamos-contesta la enfermera.
Tal diálogo es posible, pero no es frecuente, por desgracia. Muchas veces los profesionales no reconocemos al individuo sino a su enfermedad. Pero la enfermedad no es más que un estado cambiante mal definido que cada paciente, cada familia, cada cultura y cada sociedad vive de una manera distinta.
No hay, pues, una República del Autismo con ciudadanos autistas, sino un niño con autismo y una familia en la que un niño tiene autismo. No hay enfermedades sino enfermos, como bien dijo el clásico. Los pacientes no se pueden "reducir" a su enfermedad. En el ejemplo anterior, el niño autista puede ser también un artista, puede ser un niño sensible (muy sensible), puede ser incluso un genio, puede ser un buen hermano, puede ser una bella persona. Tiene autismo, sí, pero no se reduce a "ser un autista".

"No me temas, sólo soy un enfermo"
La enfermedad mental asusta muchas veces. No es sólo la agresividad de algunos enfermos mentales, sino el miedo atávico al "otro", al que nos demuestra nuestra propia fragilidad, lo artificial de la "normalidad". Pero si se respeta al paciente, el paciente suele respetarnos. Y cuando se respeta a una persona en pie de igualdad, no hay miedo ni temor en la relación.
Esa residente nueva me tiene miedo- dice un paciente adulto con síndrome de Down.
No es miedo de ti, es miedo de ella misma pues le falta de experiencia. Es nueva. Le da miedo saberse indefensa, no saber cómo reaccionar-responde la limpiadora.
Los enfermos mentales no son más peligrosos que los viandantes con los que nos cruzamos en la acera. Su mayor agresividad es contra ellos mismos. El miedo hay que tenerlo al suicidio, en que acaba más de un paciente con depresión, por ejemplo.
Por supuesto, la infrecuente agresión del paciente esquizofrénico que causa incluso muertos sale en todos los medios de comunicación. Se hacen eco de ese "tener miedo" social. Pero los enfermos mentales son sobre todo enfermos; es decir, personas frágiles, personas que se sienten amenazadas en sus expectativas vitales, personas desvalidas, personas doloridas, personas desconcertadas, personas confundidas, personas perplejas.
¿Cómo tener miedo al que sufre, si somos especialistas en el sufrimiento? ¿Qué otra cosa es la Medicina sino el arte y la ciencia de ayudar ante el dolor, de dar consuelo ante el sufrimiento mental y físico, de acompañar en la muerte? Cuadra mal el miedo al enfermo mental, que expresa falta de respeto y que lleva a que nos falten el respeto.
No me temas, ayúdame-grita el paciente oponiéndose a la camisa de fuerza.
Te ayudo, hermano, te ayudo. Me rompe el alma escucharte. Es sólo un momento, seré cuidadoso para no hacerte daño. Y si te hago daño es menos del que tú puedes hacerte a ti mismo-dice el técnico.
Tal diálogo es posible, pero no es frecuente, por desgracia. Al enfermo mental se le teme, y con el temor se le maltrata. A veces, incluso ni se le habla, ni se le explica, ni se le pide consentimiento. Se le teme, y basta.
El enfermo mental no lo entiende, se siente persona, quiere el trato que merece, no el que le dan a veces. El enfermo mental se siente frágil, desamparado y dolorido, nunca creería que puede causar miedo, y por ello le asombra nuestro temor. Tener miedo es perder el control pues lleva a reaccionar en exceso. Tener miedo rompe toda la confianza y anula las relaciones humanas. Tener miedo quita seguridad, impide la confianza. Donde hay miedo no hay cariño, ni afecto, ni empatía. Donde hay miedo no hay ni humanidad ni trato digno.

"Valórame, algo bueno tendré"
Los enfermos mentales son personas tan complejas como las normales (si se pudiera distinguir ambos grupos). Van del deseo de vivir al de morir, en tobogán. Tienen amor y odio, más de lo primero. Quieren sexo como quieren comer, a veces. Son inteligentes, pero no siempre se les nota. Quieren y a veces odian. Tienen ramalazos de santos, y de demonios. Tienen cultura, incluso siendo analfabetos.
Los enfermos mentales son tan complejos como los profesionales. Todos controlamos con dificultad nuestras contradicciones, todos somos a veces absurdos, con una lógica interna que nadie entiende (a veces, ni nosotros mismos). Pero todos tenemos un lado bueno, un "perfil" agradable. Sólo hay que quererlo ver, sólo hay que abrir el corazón.
¿Leyó la poesía que escribí?- pregunta ansiosa la paciente con anorexia.
La leí. Me emocionó como cuando leí las primeras poesías, de adolescente. Tienes que cultivarte, tienes que leer a otros poetas. Si puedes, deberías ir a alguna lectura de poesías. Entra en Internet, que hay grupos. Ya lo comentaré con tus padres- contesta la médico psiquiatra.
Tal diálogo es posible, pero no es frecuente, por desgracia. Las poesías de los pacientes son muchas veces como las nuestras, de poca calidad. Sin embargo, les permiten expresarse, y siempre cabe el mejorar. En esas pequeñas cosas ponemos grandes ilusiones; puede ser una poesía, un cuadro, un chal de punto, cualquier cosa que transmite lo que a veces no sabemos decir de otra manera.
Los pacientes siempre tienen al menos una virtud, una habilidad, una capacidad, una gracia, una aptitud, una maña, o un ingenio. Es cuestión de querer verlo, es cuestión de abrir el corazón. Valorar la parte buena provoca más bondad. Valorar una habilidad nos hace habilidosos. Valorar una capacidad nos hace competentes. Valorar las virtudes de un paciente lo hace virtuoso.
Lo bueno de nosotros es un diamante en bruto, conviene pulirlo. Los pacientes agradecen ese reconocimiento y esa valoración de su parte positiva. No todo son problemas, no todo son disgustos, no todo son dificultades. El paciente mental ya sabe que a veces "pisa la raya", ya sabe que tiene un comportamiento que crea problemas sociales y de convivencia, pero también se sabe minusvalorado, como si fuera un diamante que no valiera la pena pulir. Nadie es enteramente un problema, nadie es enteramente malo, nadie es enteramente despreciable. Todos somos mezclas, combinaciones únicas de bondad y maldad. Y cuando estamos enfermos, cuando perdemos nuestra seguridad, conviene que los profesionales sepan apreciar lo que de buenos, ingeniosos y habilidosos tenemos todos.
Las familias de los enfermos mentales también tienen cosas buenas. No son "una panda de tarados". Tienen un problema de salud, con un miembro enfermo, pero si se explora un poco en cada familia hay también de qué admirarse, a veces del propio cuidado amoroso del enfermo, y conviene identificarlo, reconocerlo y valorarlo. Los familiares son aliados de los profesionales, y los aliados se estiman, se aprecian y valoran lo que de bueno tienen en común y por separado.

"Trátame con cortesía"
No hay lugares elegantes, sino personas que lo son. Da lo mismo estar en un palacio o en una chabola, en planta en el hospital, en urgencias o en un centro de salud. La cortesía abre las puertas y los corazones. Recibir de pie en la puerta del despacho con un estrechón de mano, con una sonrisa y presentándonos hace que los pacientes pasen a otro "plano". Al plano del profesional educado. Cabe imaginar que tal trato no es frecuente, por ejemplo con un drogadicto descuidado, sucio y mal oliente
¡Parece que te la coges con papel de fumar, señorita! ¡Ni que fuera yo un mandamás! ¡Si soy sólo basura!- dice el drogadicto.
Eres sagrado como persona. Eres capaz de lo sublime y de lo infame. Te mereces toda mi consideración. ¡Pero saca ya tu mano de mi bolso, por favor, que el monedero lo dejo en la taquilla!"- responde la psicólogo.
Tal diálogo es posible, pero no es frecuente, por desgracia. La cortesía en el trato es una forma de consideración. Es una forma de expresar el respeto que nos debemos a nosotros mismos y a nuestros pacientes. Pero hemos visto incluso lo contrario, por ejemplo, en urgencias, con esos pacientes tipo alcohólico y vagabundo, sucio y maloliente.
El enfermo mental puede llegar a perder su "humanidad", como en algunos manicomios, o en otros lugares de encierro, pero también en la calle, cuando se convierte en vagabundo y corre peligro de muerte (de ser asesinado en nombre de ideologías de extrema derecha, o de simple orgía de violencia). Pero el paciente siempre es humano, siempre merece el trato cortés. Cortesía no implica distancia, y muchas veces el "usted" es mucho más democrático que el "tú". Preguntarle al paciente cómo quiere ser llamado no cuesta nada: Don Pepe, José, Sr. García, Pepito,...¿tanto cuesta dar ese gusto, hacerle ver al paciente que sigue mereciendo un trato digno y cortés? Lo cortés no quita lo valiente, dice el refrán, y lo cortés no impide el buen trabajo clínico. Las cosas se pueden pedir por favor con más persuasión que si se "mandan".
Por ejemplo, no puede haber en la consulta personas extrañas (estudiantes y residentes) sin que se pida el consentimiento al enfermo y a los familiares. Lo mismo si el paciente está ingresado que en urgencias o en el ambulatorio o centro de salud. Por lo mismo, las interrupciones por llamadas de teléfono y otras también son faltas de cortesía, y rompen la dinámica del encuentro profesional-paciente.
El trato exquisito ayuda a mejorar las relaciones, especialmente si sabemos adaptar la cortesía a la cultura del paciente. Las normas de buenas costumbres son distintas en regiones y países distintos, y conviene saberlo. Por ejemplo, no cuesta nada aprender las fórmulas más habituales de bienvenida y despedida en otros idiomas, si hay pacientes extranjeros.
La cortesía no es sólo etiqueta, sino formulación cuidadosa de preguntas, por ejemplo, para no ofender ni molestar innecesariamente.
La cortesía se aplica al paciente y a sus familiares. Por ello es fundamental, por ejemplo, un tiempo y un lugar acogedor para transmitir noticias importantes (a evitar que se haga en un pasillo desangelado, de pie y con prisas). Es tan simple como presentarse apropiadamente, especialmente cuando se trata de un nuevo profesional.
Medicina basada en la cortesía, tan importante como medicina basada en pruebas científicas.

"Respeta mis sentimientos"
A lo biológico e intelectual se le suma lo sentimental, en los enfermos y en lo sanos. Dada la fragilidad que conlleva la enfermedad es esperable encontrar sentimientos a flor de piel en los enfermos mentales. A veces no los expresan, pero hay que verlos. Verlos es visualizarlos para vibrar con ellos.
Me gusta Marta- dice, apocado y pícaro, un adolescente con síndrome de Down.
¿Te has dado cuenta de lo que vale? ¡Es la chica más buena de la clase, y muy inteligente! Pero en estas cosas tienes que ser delicado, que los varones sois muy brutos- le contesta la maestra de educación especial.
Los enfermos mentales también aman. Aman en todos los sentidos, de amor entre sexos y con propósitos sexuales, de amor de amistad y cariño, y de amor de familia y unión. Es natural.
Los sentimientos superan las barreras de la enfermedad. Por ello pueden abrirnos el alma del que sufre, y llegar a lo más íntimo, más allá del deterioro cognitivo. Al respetar las emociones, al tratar dignamente los sentimientos, el profesional reconoce al enfermo como persona, como ser más allá de su enfermedad, que no todo anula.
Te quiero- dice el niño autista sin hablar ni mirar a los ojos, al seleccionar un corazón, despegarlo y pegarlo en la página donde se adhiere.
Yo también te quiero mucho- le responde el profesor, en voz alta, y mientras dibuja en la pizarra un inmenso corazón.
Tales diálogos son posibles, pero no muy frecuentes, por desgracia. En muchos casos pareciera que el paciente no pudiera tener sentimientos, o que siempre son negativos. Sin embargo, los enfermos mentales son un manojo de sentimientos (como los sanos) que merecen respeto y consideración. Pueden ir del amor platónico al físico, casi tan irracionalmente como los sanos, y merecen el mismo respeto que estos. Los sentimientos expresan emociones y se traducen en sonrisas y lágrimas, en cambios de humor, en actitudes corporales, en formas de arreglo personal y más.
Hay sentimientos de agrado y de desagrado y todos conviene respetar. Con ellos expresamos lo más hondo, pues muchas veces no los podemos controlar. Al respetar los sentimientos, el profesional permite que el enfermo se exprese tal cual es. Conviene aceptar esas formas de ser y respetar la singularidad que expresan.
En la fragilidad del ser enfermo mental los sentimientos conviene tratarlos con gran delicadeza, con respeto exquisito. Como no suele ser así, los pacientes terminan por expresar sólo los sentimientos negativos y de desagrado, para evitar sufrir más.
No quiero tomar esas pastillas. No me gustan. Me "cambian". No las tomaré- dice el niño con "trastorno por déficit de atención con hiperactividad".
Hablaré con tus padres y con el médico. A lo mejor podemos descansar algunos días y ver cómo te sientes. A lo mejor puedes dejar de tomar los medicamentos-responde la psicólogo del colegio.
Los sentimientos se refieren a todas las esferas de la vida, también existen ante las pautas terapéuticas. Hay quien prefiere pastillas, quien inyecciones, quien jarabes, quien sobres, quien nada. Para analizar esos sentimientos primero hay que reconocerlos y después respetarlos. Cada paciente tiene sus valores y su "mundo interior", sus expectativas de vida y sus frustraciones e ilusiones; mucho de ello se expresa en sentimientos.
Estás preciosa. Estás guapísima. Te quiero. Me alegra muchísimo que hayas venido a verme. Estás preciosa. Estás guapísima. Te quiero. Me alegra muchísimo que hayas venido a verme-repite y repite la enferma con Alzheimer.
Me he puesto guapa para que me vea. Fíjese en el brillo de mis ojos, y en la pintura de labios. Sé que le gusta que me arregle. Así, cuando está contenta, es más fácil explorarla-dice la médico de cabecera en su visita a domicilio, sin estar segura de que la enferme exprese "sentimientos reales", pero práctica al comprobar su efecto cierto en la mayor colaboración de la paciente.
Nunca sabremos qué hay dentro de nadie, ni de nosotros mismos, en realidad. Pero los pacientes con enfermedades mentales no son excepción entre los humanos, y ellos también sienten y padecen, también se emocionan y conmueven.
Con los familiares sucede lo mismo. La enfermedad mental y lo que la rodea no es algo "neutro" sino por el contrario, algo fuerte, controvertido, que crea y mueve pasiones. La familia tiene sentimientos, no homogéneos ni constantes (igual que los enfermos y los sanos), y hay que identificarlos, reconocerlos y respetarlos.

Conclusión
Los enfermos mentales merecen el respeto debido a toda persona. Son individuos con expectativas vitales, con vida interior, con sentimientos, con valores, con virtudes y vicios, con frustraciones, con esperanzas. Los enfermos mentales quieren ser amados y respetados, como todos los demás seres humanos. No deberíamos reducirlos a habitantes de reinos de taifas, ciudadanos de la República del Autismo, por ejemplo.
¿Sabes, hermano? Es la primera vez en mi vida de enfermo que me tratan como a un ser humano- confiesa un paciente adulto con esquizofrenia desde la adolescencia, en el hospital donde le han ingresado por tetraplejia por compresión medular (tras el error diagnóstico de considerar todos los síntomas "quejas infundadas").
..........- emocionado, con lágrimas, el hermano no contesta nada, le estrecha fuertemente, y se arrepiente de ser médico.
No hablamos desde la teoría sino desde la práctica.
Por supuesto, conocemos personalmente a muchos profesionales de salud mental que son ejemplo de humanidad y ciencia. Pero son pocos los pacientes que se encuentran con tales profesionales. En muchas ocasiones lo que viven los enfermos mentales es la falta de respeto, el trato frío y distanciado, a veces incluso inhumano y degradante.
Sabemos que la comunicación amable, cálida, digna, empática, respetuosa y serena con el paciente tiene impacto positivo en su salud y genera seguridad, y eso reclamamos para el paciente con enfermedad mental.
Son muchos los enfermos mentales que tienen retrasos graves en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades orgánicas, desde cáncer a compresión medular o tuberculosis. Ello es indicador, en nuestra opinión, de la "cosificación" del paciente, de su inclusión y encierro virtual en los distintos reinos de taifas mentales.
Con este texto reivindicamos al enfermo mental como persona, con su dignidad, identidad, integridad, bienestar y libertad.

Referencias
-Federación Mundial de la Salud Mental. Declaración de Luxor sobre los Derechos Humanos para los Enfermos Mentales [en línea]. 1989. Disponible en Web:
http://www.dinarte.es/salud-mental/pdfs/declara.pdf


-Bültaingslöwon J, Eliassen E, Sarvimäki A, Mattson B, Hjortdahl P. Patients's
views in interpersonal continuity in primary care: a sense of security based on four core foundations. Fam Pract. 2006;23:210-19.


-Gérvas J. Trastornos mentales menores en atención primaria. La visión de un antropólogo marciano. Escuela Médica. 2009; 22: 25-9. Y también publicado en: Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Retazola A. (coordinador). Madrid: Asociación Española Neuropsiquiatría; 2009. p. 341-50.

- Gérvas J, Pérez Fernández M, Gutierrez Parres B. Consultas sagradas: serenidad en el apresuramiento. Aten Primaria. 2009; 41: 41-44.

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