Waste and Harm in the treatment of mild Hypertension

The 2012 Cochrane Review on “Pharmacotherapy for Mild Hypertension”¹ concluded that antihypertensive drugs used in the treatment of otherwise healthy adults with mild hypertension (systolic blood pressure [BP], 140-159 mm Hg, and/or diastolic BP, 90-99 mm Hg) have not been shown to reduce mortality or morbidity in randomized clinical trials. Will this landmark conclusion affect clinical practice and slow the inexorable expansion of disease categories? It certainly should because overdiagnosis and overtreatment are potent causes of both waste and harm and seem to be operating in the interests of the pharmaceutical industry rather than in those of the patients whom the industry claims to serve.

Iona Heath, MA, MB, BCh. 

JAMA Intern Med. 2013;():1-2.  doi:10.1001/jamainternmed.2013.970

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Diabetic Patients with Uncontrolled Blood Pressure

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Eve A. Kerr, MD, MPH; Brian J. Zikmund-Fisher, PhD; Mandi L. Klamerus, MPH; Usha Subramanian, MD, MS; Mary M. Hogan, PhD, RN; and Timothy P. Hofer, MD, MS

[+] Article and Author Information

Companion Article(s):

• It's Time to Overcome Clinical Inertia

Ann Intern Med. 2008;148(10):717-727. doi:10.7326/0003-4819-148-10-200805200-00004

Editors' Notes

Context

• Why do clinicians fail to intensify antihypertensive therapy when a patient's blood pressure is elevated?

Contribution

• This study involved 1169 diabetic patients seen by 92 primary care providers at 9 Veterans Affairs facilities. All had elevated triage blood pressures, but only half received antihypertensive treatment intensification by providers. Patient reports of home blood pressures or repeated blood pressures by providers within normal limits and discussion of medication issues decreased the likelihood of antihypertensive intensification at clinic visits.

Implication

• Uncertainty about true blood pressure values may underlie many reasons why physicians do not intensify antihypertensive therapy.

—The Editors

Despite some recent improvements in blood pressure control, the number of patients with inadequate control remains high and contributes to excess morbidity and mortality, especially among patients at high risk from complications of hypertension (1 - 8). Several studies have suggested that “clinical inertia”—the failure by providers to initiate or intensify therapy (medication intensification) in the face of apparent need to do so—is a main contributor to poor control of hypertension (9 - 12).

Although the failure to intensify treatment medications for patients with elevated blood pressures at visits has been well documented ((5 - 6), (12 - 18)), factors underlying what seems to be clinical inertia have been studied less systematically. When providers are queried after clinic visits about the lack of medication intensification for elevated blood pressure, they variously report that the patient's “true” blood pressure was lower than the clinic blood pressure reading, that other patient concerns precluded attention on blood pressure management, and that patient adherence should be improved before medication intensification ((6), (17)). Some studies have examined the role of various clinical and patient factors in intensification decisions ((6), (8), (17), (19 - 20)), but no study has used a detailed conceptual model to comprehensively examine the relative contribution of a broad array of potential patient, provider, organizational, and visit-specific contributors to a medication intensification decision. In addition, although a frequently cited reason for deferring medication changes is that the clinic blood pressure does not reflect the patient's “true” blood pressure (21 - 22), this clinical uncertainty and its effects have not been explored.

To better understand factors underlying apparent clinical inertia for hypertension, we designed the ABATe (Addressing Barriers to Treatment for Hypertension) study to examine treatment change decisions for diabetic primary care patients with elevated triage blood pressures before a primary care visit. We defined elevated blood pressure for this population to be 140/90 mm Hg, a value well above guideline targets for diabetic patients and one clearly requiring some type of action (4). Our goals were to assess how often patients presenting with an elevated triage blood pressure received medication intensification or were scheduled for close follow-up and the role that clinical uncertainty about blood pressure, competing demands and prioritization, medication-related factors, and care organization play in treatment change decisions.

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Derroche y daño en el tratamiento de la hipertensión leve / Iona Heath

Fuente: Estan cambiando los tiempos

Autor: Miguel Pizzanelli

The 2012 Cochrane Review on “Pharmacotherapy for Mild Hypertension” concluded that antihypertensive drugs used in the treatment of otherwise healthy adults with mild hypertension (systolic blood pressure [BP], 140-159 mm Hg, and/or diastolic BP, 90-99 mm Hg) have not been shown to reduce mortality or morbidity in randomized clinical trials. Will this landmark conclusion affect clinical practice and slow the inexorable expansion of disease categories? It certainly should because overdiagnosis and overtreatment are potent causes of both waste and harm and seem to be operating in the interests of the pharmaceutical industry rather than in those of the patients whom the industry claims to serve.

Quien es Iona Heath?
She worked as a GP in London since 1975 and retired 2010. She has held several roles in the Royal College of General Practitioners (RCGP) including chair of the Ethics Committee, the International Committee, and the Health Inequalities Standing Group. She was vice chair of the college and in 2009 was elected college president. She chaired the BMJ Ethics Committee 2004 to 2009 and writes a regular column for the BMJ.

Sacarse el sombrero con esta señora y luego ponerse a leer y pensar en los excesos que podemos cometer.

Compartiremos con ella el taller sobre Prevención Cuaternaria que coordina Marc Jamoulle en la Conferencia Mundial de WONCA en Praga:
"Quaternary prevention, addressing the limits of medical practice"
authors: M. Jamoulle, G. Tsoi, I. Heath, D. Mangin, M. Z. Pezeshki, M. Pizzanelli Báez, A.L. Silva, J. Bernstein. Presenting author: M. Jamoulle, G. Tsoi, I. Heath, D. Mangin, M.Z. Pezeshki, M. Pizzanelli Báez
Agendado:
Día: 26 de Junio, de 10.30 a 12.00

Para ver artículo: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1687525

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English: Blood pressure measurement. (Photo credit: Wikipedia)

Hypertension. 2006 Aug;48(2):246-53. Epub 2006 Jun 26.

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Effects of a new hormone therapy, drospirenone and 17-beta-estradiol, in postmenopausal women with hypertension.

White WB, Hanes V, Chauhan V, Pitt B.

Source

Division of Hypertension and Clinical Pharmacology, The Pat and Jim Calhoun Cardiology Center, University of Connecticut School of Medicine, 263 Farmington Ave, Farmington, CT 06030-3940, USA. wwhite@nso1.uchc.edu

Abstract

Drospirenone (DRSP), a progestin with antialdosterone activity, has been developed for hormone therapy in combination with 17-beta-estradiol (E2) in postmenopausal women. We evaluated the antihypertensive efficacy and safety of various doses of DRSP and E2 and estradiol alone in postmenopausal women with hypertension using ambulatory and clinic blood pressure (BP) monitoring. This was a randomized, double-blind clinical trial of 3 doses of DRSP combined with estradiol, estradiol alone, and placebo in 750 postmenopausal women with stage 1 to 2 hypertension between 45 to 75 years. Ambulatory and clinic BPs, potassium, aldosterone, and lipid measurements and adverse events were evaluated in postmenopausal women with stages 1 to 2 hypertension during 8 weeks of double-blind therapy. DRSP and E2 induced dose-related reductions in the ambulatory and clinic systolic BP with physiological increases in serum aldosterone. Significant decreases in 24-hour systolic pressure were observed at doses of 2 and 3 mg of DRSP combined with estradiol but not by estradiol alone or 1 mg of DRSP with estradiol. There were no significant changes from baseline in potassium in any treatment group. Small, significant reductions in total and low-density lipoprotein cholesterol occurred on all of the active treatments, and serum triglycerides did not change. Adverse event rates were low and similar across treatment groups. In conclusion, these data show that DRSP combined with E2 significantly reduces BP in postmenopausal women with hypertension and did not induce significant increases in serum potassium. These characteristics may lead to a new benefit for this novel hormone therapy in postmenopausal women with hypertension.

Comment in

• Antihypertensive effects of drospirenone and 17beta-estradiol in hypertensive postmenopausal women. [Curr Hypertens Rep. 2007]
• Drospirenone: an antihypertensive in waiting. [Hypertension. 2006]
• A new hormone therapy with drospirenone and NO production in postmenopausal women. [Hypertension. 2006]

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Epidemiología de los factores de riesgo cardiovascular en el mundo

Image via Wikipedia

Sobrepeso y obesidad

Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ et al on behalf of the Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Body Mass Index). National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9·1 million participants. Lancet 2011; 377: 557-567.  R   TC (s)   PDF (s)
En este estudio se analizaron los datos disponibles sobre el IMC en 199 países y regiones del mundo. Para ello, se llevó a cabo una búsqueda en Medline y Embase y se recogieron los datos de estudios de base comunitaria publicados entre 1980 y 2009 que contenían información sobre el IMC medido por los investigadores (se excluyeron los datos declarados por los participantes). Estos datos se estratificaron por naciones y por grupos de edad (cada 5-10 años) y sexo. Los resultados se agruparon en 22 regiones mundiales.
Se dispuso de los datos de 960 países-años, con más de 9 millones de participantes. Una tercera parte de las observaciones procedían de 29 países desarrollados y las restantes, de otros 140 países. No se dispuso de datos de 30 países. En los países desarrollados se dispuso de datos de forma bastante regular desde los años 80 a los 2000, mientras que en los países con menos ingresos, la mayor parte de los datos eran posteriores al año 2000.
En los varones el IMC aumentó en el periodo estudiado una media de 0,4 kg/m² por década y en las mujeres 0,5 kg/m² por década. Este incremento se dio en todas las regiones excepto en el Centro de África y en el Sur de Asia. El área en el que se dieron incrementos de mayor magnitud fue Oceanía (1,3kg/m² por década en varones y 1,8 en mujeres) y los países desarrollados en los que se apreciaron mayores incrementos fueron EEUU, Australia y el Reino Unido. Las diferencias entre los países tendieron a aumentar a lo largo del estudio.
La prevalencia de obesidad casi se dobló a lo largo del estudio, pasando del 4,8% en varones y el 7,9% en mujeres al 9,8% y 13,8% respectivamente.

Figura 1. Evolución temporal del IMC en Europa Occidental y en el mundo.

Hipertensión arterial

Danaei G, Finucane MM, Lin JK, Singh GM, Paciorek CJ, Cowan MJ et al on behalf of the Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Blood Pressure). National, regional, and global trends in systolic blood pressure since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 786 country-years and 5·4 million participants. Lancet 2011; 377: 568-577.  R   TC (s)   PDF (s)
Con una metodología similar a la del artículo anterior, en este trabajo se incluyeron los estudios en los que se disponía de información sobre la evolución de la presión arterial sistólica (PAS). En este caso se recogieron resultados de 786 países-años con 5,4 millones de participantes. Más de la mitad procedían de 28 países con elevados niveles de ingresos y los restantes, de 107 países en vías de desarrollo.
En prácticamente todas las regiones analizadas la PAS fue superior en varones que en mujeres. En 2008 las áreas geográficas que presentaban niveles más bajos de PAS eran las de Australasia (117,6 mmHg), seguidas de Norteamérica (118,4 mmHg)  y Asia-Pacífico (120,5). El área en el que la PAS era más elevada era en Europa del Este y Central, tanto en hombres (131,3 mmHg) como en mujeres (123,1 mmHg). A nivel mundial, la PAS disminuyó a un ritmo de 0,8 mmHg por década en varones y 1,0 mmHg por década en mujeres. Las áreas geográficas en las que se dieron disminuciones más importantes de la PAS fueron Europa Occidental y Australasia. En los varones, las mayores reducciones de PAS se apreciaron en Norteamérica. En cambio, la PAS aumentó en África Oriental, Oceanía y el Sudeste Asiático.
La prevalencia de HTA no controlada mundialmente bajó del 33% en 1980 al 29% en 2000 en varones y del 29% al 25% en mujeres.

Figura 2. Evolución temporal de la PAS en Europa Occidental y en el mundo.

Hipercolesterolemia

Farzadfar F, Finucane MM, Danaei G, Pelizzari PM, Cowan MJ, Paciorek CJ et al on behalf of the Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Cholesterol). National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 3·0 million participants. Lancet 2011; 377: 578-586.  R   TC (s)   PDF (s)
En este estudio se analizaron los datos disponibles sobre el colesterol total en 199 países y regiones del mundo. Para ello, se llevó a cabo una búsqueda en Medline y Embase y se recogieron los datos de estudios de base comunitaria publicados entre 1980 y 2009 que contenían información sobre los valores de colesterol total. Estos datos se estratificaron por naciones y por grupos de edad (cada 5-10 años) y sexo. Los resultados se agruparon en 7 regiones mundiales.
TSe dispuso de datos de 321 países-años de observación, con más de 3 millones de participantes. Algo más de la mitad de las observaciones provenían de 24 países desarrollados y la otra mitad, de 66 países en vías de desarrollo. No se dispuso de datos de más de 100 países, especialmente del África Subsahariana, Latinoamérica y el sudeste asiático. En un 20% de los países se disponía de la evolución temporal de los datos.
En 2008, los valores medios de colesterol total fueron 4,64 mmol/L en varones y 4,76 mmol/L en mujeres. Los valores medios cambiaron poco mundialmente (-0,08 mmol/L por década en varones y -0,07 en mujeres) pero se apreciaron diferencias importantes entre regiones. Los países desarrollados presentaron una tendencia a la disminución en el periodo estudiado y en los países del Extremo Oriente, el Sudeste Asiático y el Pacífico, una tendencia al incremento (tabla 1). Los países en los que se detectó un mayor decremento fueron la República Checa, Nueva Zelanda, Finlandia y Suecia (superiores a 0,3 mmol/L por década) y los que presentaron un mayor incremento, China, Japón y Tailandia. Las diferencias entre los países tendieron a disminuir a lo largo del tiempo. Pese a todo, los valores medios en 2008 fueron superiores en los países occidentales que en los otros países.

Tabla 1. Cambio medio por década en los niveles medios de colesterol por región.

Región	Cambio medio (mmol/L)
	Varones	Mujeres
Australasia, Europa occidental y Norteamérica	−0,19 (−0,28 a −0,11)	−0,21 (−0,31 a −0,11)
Europa Central y del Este y Centro de Asia	−0,23 (−0,40 a −0,07)	−0,24 (−0,43 a −0,06)
África Subsahariana	−0,09 (−0,28 a 0,12)	−0,14 (−0,36 a 0,08)
Norte de África y Oriente Medio	−0,05 (−0,23 a 0,15)	0,00 (−0,21 a 0,24)
Sur de Asia	−0,08 (−0,32 a 0,18)	−0,03 (−0,30 a 0,27)
Extremo Oriente, Sudeste Asiático y Pacífico	0,08 (−0,06 a 0,22)	0,09 (−0,07 a 0,26)
Latinoamérica y el Caribe	−0,05 (−0,24 a 0,15)	−0,03 (−0,25 a 0,21)

Figura 3. Evolución temporal del colesterol total los países occidentales y en el mundo.

Diabetes mellitus

Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-1053.  R   TC   PDF
Se llevó a cabo una búsqueda para localizar los estudios llevados a cabo sobre una muestra de adultos (≥20 años) de base poblacional y en los que como criterio diagnóstico se hubiesen utilizado los criterios de la OMS (glicemia plasmática >11,1 mmol/L en el TTOG). Los datos sobre la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 1 se extrajeron del International Diabetes Federation (IDF) Diabetes Atlas 2000. A partir de los resultados de los estudios disponibles se estimó la prevalencia en los países vecinos.
La mayor parte de los estudios se habían llevado a cabo en personas de edad media y se disponía de menos información sobre los jóvenes. El efecto sobre la mortalidad total se estimó a partir de los riesgos relativos disponibles a partir de los pocos estudios de cohortes disponibles. Para estimar el número de personas afectas en 2030 se utilizaron las previsiones de crecimiento de la población mundial de la ONU.
La prevalencia de la diabetes mellitus aumenta con la edad. Hasta los 60 años es ligeramente más prevalente en varones, pero a partir de esa edad, es más frecuente en mujeres (fig. 4).

Figura 4. Prevalencia de la diabetes mellitus en función de la edad.

Suponiendo que la prevalencia de la diabetes por grupo de edad se mantuviese constante, simplemente por el efecto del crecimiento de la población, se prevé que el número de personas afectas de diabetes se doble entre 2000 y 2030, especialmente a expensas de los países en vías de desarrollo. La principal diferencia entre los dos grupos de países reside en el hecho de que en éstos, la mayor parte de los casos se dan entre los 40 y los 65 años mientras que en los países más desarrollados, se dan en >65 años (fig. 5).

Figura 5. Número de casos estimados de diabetes mellitus en función de la edad y el  nivel económico del país.

Conclusiones

Los tres primeros trabajos comentados han sido publicados recientemente en el mismo número del Lancet por el Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group. Los resultados de los mismos muestran que si bien en los países desarrollados ha mejorado el control de determinados factores de riesgo como la presión arterial y el colesterol, se está registrando un incremento de los mismos en los países en vías de desarrollo. La mejoría observada en los países desarrollados es coherente con los datos ya conocidos de una mejoría en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Probablemente se deba a una mejor atención sanitaria, dado que el IMC, que es un factor de riesgo para los otros dos sigue en aumento. Los costes de esta dedicación son muy elevados y en EEUU se calcula que suponen el 17% del gasto sanitario.
Por este motivo, el panorama en los países en vías de desarrollo es sombrío, dado que el acceso a los cuidados sanitarios es dificultoso, por lo que deberían ponerse en marcha medidas comunitarias para poder afrontar el problema abtes de que los patrones de conducta occidentales acaben por generalizarse.
En el caso de la diabetes, no disponemos de estudios similares en los que se analice en detalle la evolución de la prevalencia de la enfermedad a nivel mundial en los últimos años. En el trabajo que comentamos, se estima que el número de casos aumentará de forma importante simplemente por la evolución de la población mundial. Sin embargo, es probable que estas estimaciones sean conservadoras, dado que se basan en una extrapolación de la prevalencia actual y el ya comentado incremento del IMC es probable que se traduzca en una mayor prevalencia de la enfermedad.

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