Eficacia del tiotropio a largo plazo

Image via Wikipedia

Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M for the UPLIFT Study Investigators. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008; 359: 1543-1554. R TC (s) PDF (s)

Introducción

Los anticolinérgicos inhalados se han convertido en uno de los tratamientos de elección de la EPOC. El tiotropio, un fármaco de este grupo ha demostrado ser eficaz a corto plazo para aliviar la disnea de esfuerzo, mejorar la calidad de vida y disminuir las exacerbaciones de la enfermedad. Sin embargo, no se dispone de estudios a largo plazo.

Objetivo

Estudiar la eficacia del tratamiento con tiotropio a largo plazo (4 años) en la reducción de la tasa de disminución del FEV₁, la calidad de vida, el número de exacerbaciones, los ingresos hospitalarios y la mortalidad.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT) a personas ≥40 años, que habían fumado ≥10 paquetes-año, diagnosticados de EPOC de moderada a muy grave, con un FEV₁<70%>12 h al día o que presentaban alguna enfermedad concomitante que podía interferir con el estudio.
Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir 18 µg de tiotropio o placebo administrados mediante el dispositivo HandiHaler una vez al día. Se permitió a los participantes tomar otros broncodilatadores excepto anticolinérgicos inhalados.
La duración del estudio fue de 4 años. Se visitó a los pacientes al mes y después cada 3 meses. Cada 6 meses se les practicaba una espirometría y se les pasaba el St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Se ofreció a todos los participantes un programa de cesación tabáquica y en todas las visitas se registró el consumo de tabaco declarado. Al final del estudio se indicó a todos los participantes 40 µg de ipratropio 4 veces al día y se les citó al cabo de 30 días.
Las variables de resultado principales fueron la tasa de disminución del FEV₁ antes y después de tomar la medicación y un broncodilatador de acción corta. Las variables secundarias fueron la tasa de disminución de la capacidad vital forzada (CVF) y la capacidad vital lenta (CVL), la calidad de vida (medida mediante el SGRQ), las exacerbaciones de la EPOC (aumento de >1 síntoma de ≥3 días de duración), el número de ingresos hospitalarios relacionados con ellas y el número de muertes por cualquier causa y por enfermedades de las vías respiratorias bajas. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 5.993 pacientes (fig. 1), de los cuales el 60% completaron los 4 años de seguimiento, sin que se detectasen diferencias entre los dos grupos. La mayor parte de las interrupciones del tratamiento se debieron a efectos indeseables. Los abandonos fueron más frecuentes en los pacientes más graves y que presentaron un mayor ritmo de disminución del FEV₁. Las características basales de los participantes de los dos grupos no mostraron diferencias importantes. La edad media fue de 65 años, un 75% eran varones y un 30%, fumadores. La media del FEV ₁ prebroncodilatación fue el 30% del teórico y postbroncodilatación, el 48%. La mitad estaban en un estadio GOLD-II. En las tres cuartas partes de las visitas los pacientes afirmaron haber recibido broncodilatadores o corticoides y en la mitad, una combinación de ambos.

Figura 1. Flujo de los participantes.

No se registraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el FEV ₁ y la CVF tanto pre- como postbroncodilatación (fig. 2).

Figura 2. Evolución temporal del FEV₁ y la CVF.

La calidad de vida fue mejor en el grupo tiotropio que en el grupo placebo en todas las visitas de seguimiento. Asimismo, el número de exacerbaciones fue significativamente inferior en los pacientes del grupo intervención que en el grupo placebo (diferencia 14%; P<0,001) style="font-style: italic;">hazard ratio 0,86; IC95% 0,81 a 0,91). No se encontraron diferencias estadísticamente en el número de exacerbaciones responsables de ingresos. Al final del estudio se conocía el estado vital del 98% de los participantes. La mortalidad total fue ligeramente inferior en el grupo intervención que en el grupo placebo, pero sin alcanzar la significación estadística (hazard ratio 0,89; IC95% 0,79 a 1,02).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de efectos adversos totales e importantes. En el grupo tiotropio no se detectaron más eventos cardiovasculares que en el grupo placebo.

Conclusiones

Los autores concluyen que el tratamiento con tiotropio durante 4 años en pacientes en tratamiento con otros broncodilatadores se asocia a una mejoría de la función pulmonar, de la calidad de vida y a una reducción del número de exacerbaciones, aunque no redujo de forma significativa el grado de deterioro del FEV₁.

Conflictos de interés

Financiado por Boehringer Ingelheim y Pfizer.

Comentario

La EPOC es la cuarta principal causa de muerte en los países desarrollados y un trastorno que afecta de forma importante a la calidad de vida en edades avanzadas. La principal medida del tratamiento de esta enfermedad es el abandono del hábito tabáquico, dado que es la única que ha demostrado claramente evitar la progresión de la enfermedad y mejorar la mortalidad asociada con ella.
Los anticolinérgicos inhalados (ipratropio y tiotropio) se encuentran entre los fármacos que se pueden emplear como tratamiento de elección de la enfermedad, sin embargo hasta ahora se disponía únicamente de estudios de 6 meses-1 año duración. En éstos, el tiotropio mejora más el FEV₁ y las escalas de calidad de vida que el placebo, el salmeterol y el ipratropio. El tiotropio también reduce el número de exacerbaciones respecto al placebo y el ipratropio. El principal efecto secundario es la sequedad de boca, que es más frecuente que con el placebo, el salmeterol e incluso que con el ipratropio.
En este estudio se aprecia que el tratamiento con tiotropio a largo plazo se asocia a la mejoría de algunas variables clínicas importantes como el número de ingresos y de reagudizaciones, sin evidencia de reacciones adversas importantes, pero que la mejoría en el ritmo de deterioro de la función pulmonar que se había observado en tratamientos a corto plazo no parece mantenerse a los 4 años.

Bibliografía

1. Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Ram FSF. Tiotropium for stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 2006; 61: 854-862. R TC (s) PDF (s)
2. Olin JL. Tiotropium: An Inhaled Anticholinergic for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: 1263-1269. R TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.