Eficacia comparativa del tiotropio y el salmeterol en el tratamiento de la EPOC moderada y grave

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Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken MPMH, Beeh KM et al for the POET-COPD Investigators. Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 364: 1093-1103.   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Las guías de práctica clínica recomiendan tratar a los pacientes afectos de EPOC moderada-grave con broncodilatadores de larga duración, aunque no especifican si son superiores los anticolinérgicos a los betaagonistas. Existen estudios que los comparan entre sí que no han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ellos, pero son de corta duración.

Objetivo

Comparar el efecto del tiotropio y del salmeterol sobre el riesgo de exacerbaciones moderadas o graves de la EPOC.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio POET-COPD (Prevention of Exacerbations with Tiotropium in COPD) a personas de ≥40 años de edad, con una historia de tabaquismo de ≥10 paquetes-año, con un FEV₁ y FEV₁/FVC≤70% y antecedentes de alguna reagudización que requirió tratamiento con corticoides o antibióticos en el último año. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir 18 μg de tiotropio/24 h mediante HandiHaler o 50 μg/12 h de salmeterol mediante un cartucho presurizado y placebos del fármaco alternativo administrados de la misma forma. Se permitió que tomasen los otros medicamentos que estuviesen tomando hasta la fecha excepto los de los grupos terapéuticos en estudio.
Se les visitó a los 2, 4, 8 y 12 meses y se mantenían entrevistas telefónicas mensuales. Los pacientes llevaban un diario en el que anoaban los síntomas que presentaban. La variable de resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación de la enfermedad. Las variables secundarias fueron el número de exacerbaciones, los efectos adversos graves y la muerte. Se consideró que había una exacerbación si el paciente presentaba una clínica ≥3 días de iniciación o del aumento en >1 síntoma (tos, expectoración, sibilantes, ahogo o sensación de opresión torácica) que ocasionaba que el médico del paciente inciase tratamiento con corticoides o antibióticos o ingresase al paciente.

Resultados

Participaron en el estudio 7.376 pacientes (fig. 1). Las características iniciales de los individuos asignados a los dos grupos eran parecidas. La edad media era de 62 años, el 75% eran varones y el 48% eran fumadores. La duración media de la EPOC era de 8 años y casi la mitad se encontraban en estadio II. El FEV₁ medio fue del 49%.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Se dieron menos abandonos en el grupo tiotropio que en el grupo salmeterol (15,8% frente a 17,7%; P=0,02). Se registraron 4.411 episodios de exacerbacción en 2.691 pacientes. El tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación fue superior en el grupo tiotropio que en el salmeterol (187 frente a 145 días; hazard ratio [HR] 0,83; IC 95% 0,77 a 0,90; P<0,001) [fig. 2]. También fue superior el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación grave (HR 0,72; IC95% 0,61 a 0,85).

Figura 2. Probabilidad de presentar una exacerbación.

El tiotropio fue superior al salmeterol en todas las comparaciones que se llevaron a cabo, excepto para la mortalidad total, donde las diferencias no alcanzaron la significación estadística (tabla 1).

Tabla 1. Hazard ratio (HR) de presentar determinados eventos en el grupo tiotropio respecto al salmeterol.

	HR (IC95%)	P
Exacerbaciones moderadas	0,86 (0,79 a 0,93)	<0,001
Exacerbaciones graves	0,72 (0,61 a 0,85)	<0,001
Exacerbaciones tratadas con corticoides	0,77 (0,69 a 0,85)	<0,001
Exacerbaciones tratadas con antibióticos	0,85 (0,78 a 0,92)	<0,001
Exacerbaciones tratadas con ambos	0,76 (0,68 a 0,86)	<0,001
Muertes	0,81 (0,58 a 1,13)

El tiotropio fue superior al salmeterol en todos los subgrupos analizados de edad, sexo, tabaquismo activo y gravedad de la EPOC. Se observó una tendencia a que las diferencias fuesen mayores en los pacientes con EPOC estadio IV o con IMC<20, pero no alcanzó la significación estadística. No se apreciaron diferencias importantes en la probabilidad de presentar un efecto adverso.

Conclusiones

Los autores concluyen que el tratamiento con ipratropio en pacientes con EPOC moderada o grave previene más exacerbaciones que el salmeterol.

Conflictos de interés

Financiado por Boehringer Ingelheim y Pfizer. Varios de los autores han recibido honorarios de la industria farmacéutica por diferentes conceptos.

Comentario

La EPOC es una enfermedad inflamatoria progresiva de las vías respiratorias que cursa con episodios intercalados de aumento de la intensidad de los síntomas, conocidos como exacerbaciones. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad, mejorar la tolerancia al ejercicio, mejorar el estado de salud, prevenir y tratar las exacerbaciones y las complicaciones y reducir la mortalidad.
Las medidas concretas de tratamiento del paciente con EPOC en fase estable son el abandono del tabaco, la práctica de ejercicio regular, la vacunación antigripal y antineumocócica, la utilización de broncodilatadores y corticoides inhalados, teofilina y la oxigenoterapia domiciliaria en pacientes graves. En las primeras fases de la enfermedad basta con la utilización de broncodilatadores de vida media corta en los momentos en que el paciente está más sintomático. A medida que la enfermedad avanza es necesario utilizar fármacos de acción prolongada como el tiotropio, el salmeterol o el formoterol.
Las guías de práctica clínica actualmente vigentes no se pronuncian sobre la superioridad de un grupo de fármacos sobre el otro (anticolinérgicos frente a beta-2 agonistas). Tanto unos como otros reducen la intensidad de los síntomas, mejoran la calidad de vida y reducen el número de exacerbaciones. Sin embargo, los estudios comparativos entre ellos publicados hasta la fecha eran de corta duración.
En este estudio de un año de duración el tratamiento con tiotropio se ha asociado a una disminución del número de exacerbaciones de la enfermedad comparado con el salmeterol en spray en pacientes con FEV₁ <70%, lo que supone una ventaja comparativa sobre los betaagonistas.

Bibliografía

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Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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