Eficacia de una intervención sobre el tabaquismo mediante SMS

Free C, Knight R, Robertson S, Whittaker R, Edwards P, Zhou W et al. Smoking cessation support delivered via mobile phone text messaging (txt2stop): a single-blind, randomised trial. Lancet 2011; 378: 49-55.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La aparición de las nuevas tecnologías de información y comunicación (TIC) permite llegar a un elevado número de pacientes de forma automatizada, a un coste muy bajo, sin que éstos se tengan que desplazar a la consulta y estén donde estén. Se han publicado estudios en los que la utilización de un programa de tratamiento del tabaquismo vía SMS es eficaz a corto plazo.

Objetivo

Evaluar la eficacia de un programa de cesación tabáquica automatizado vía SMS sobre la abstinencia mantenida durante 6 meses.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio txt2stop a fumadores >16 años de edad, propietarias de un teléfono móvil y que tuviesen interés en dejar de fumar a un mes vista. Los pacientes se ponían en contacto con el equipo de investigación y daban su conformidad a participar en el estudio vía SMS. Los participantes eran distribuidos aleatoriamente al grupo intervención o al grupo control. Los asignados al grupo control recibían mensajes SMS periódicos sobre la importancia de participar en el estudio. Los del grupo intervención recibían un total de 186 mensajes (seleccionados en función de sus características de una base de datos de 713) a una tasa de 5 al día durante las 5 primeras semanas y de 3 a la semana durante las 26 semanas restantes. Si enviaban un SMS con el texto crave (ansias [de fumar]) o lapse (recaída) el sistema enviaba automáticamente un mensaje adecuado a estas situaciones. Los participantes podían utilizar cualquier otro sistema de cesación tabáquica y, de hecho se les proporcionaba el número de teléfono del servicio de cesación tabáquica del National Health Service.
La variable de resultado principal era la tasa de cesación mantenida durante 6 meses autodeclarada por el participante y verificada bioquìmicamente mediante la medición de la cotinina salivar o una medición del CO espirado. Se consideró que se había alcanzado el resultado si no fumado ≤ 5 cigarrillos semanales la cuarta semana y ≤ 5 cigarrillos desde el inicio del periodo de abstinencia. Si un paciente no se sometía a la prueba de verificación de la abstinencia se le consideró fumador.
Las variables de resultado secundarias fueron la abstinencia puntual (ausencia de consumo en los últimos 7 días) valorada a las 4 semanas y a los 6 meses, la abstinencia autodeclarada desde el inicio, la abstinencia durante los últimos 28 días, la implicación en algún accidente de tráfico, la presencia de dolor en el pulgar cuando se escribían SMS y la utilización de otros servicios de cesación tabáquica. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 5.800 personas (fig. 1). Las características de los participantes asignados a los dos grupos fueron simililares. La edad media fue de 36 años, un 55% eran varones, las tres cuartas partes habían llevado a cabo 1-5 intentos de abandono previos y un 40% tenían una puntuación en el test de Fagerström>5. Se dispuso de datos de seguimiento del 94% de los pacientes en el grupo intervención y del 97% en el grupo control.

Figura 1. Flujo de los participantes.

592 individuos informaron que estaban abstinentes a los 6 meses, de los cuales en 542 se pudo llevar a cabo la comprobación bioquímica de la misma. En un 28% de estos los valores obtenidos sugerían que seguían fumando. Los participantes asignados al grupo intervención obtuvieron mayores tasas de abandono que los asignados al grupo control (tabla 1).

Tabla 1. Principales variables de resultado del estudio.

		Intervención (%)	Control (%)	RR (IC95%)
6 m	Abstinencia comprobada	10,7	4,9	2,20 (1,80 a 2,68)
	Abstinencia declarada los últimos 28 días	19,8	13,5	1,47 (1,30 a 1,66)
	Abstinencia declarada los últimos 7 días	24,2	18,3	1,32 (1,19 a 1,47)
	Implicación en accidentes de tráfico	4,5	3,8	1,16 (0,89 a 1,51)
	Dolor en el pulgar al escribir	4,5	4,5	1,00 (0,78 a 1,28)
4 sem	Abstinencia declarada los últimos 7 días	28,7	12,1	2,37 (2,11 a 2,66)

Los resultados fueron similares aunque se considerasen como no fumadores los pacientes que se habían perdido en el seguimiento. Los resultados fueron bastante homogéneos en los subgrupos analizados en función de la edad, tipo de empleo, grado de adicción o utilización de otros servicios de deshabituación tabáquica. No se detectaron efectos adversos de la intervención en relación con los SMS (accidentes de tráfico o dolor en los pulgares).

Conclusiones

Los autores concluyen que la intervención txt2stop es eficaz para promover el abandono del hábito tabáquico, lo que abre la puerta a que estas intervenciones puedan resultar útiles para modificar otros factores de riesgo conductuales.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el UK Medical Research Council y la Primary Care Research Networks.

Comentario

No cabe duda de que el tabaquismo es un problema sanitario de primer orden en todo el mundo y se calcula que causa unos 5 millones de muertes al año. La lucha contra el tabaquismo debe llevarse a cabo mediante una combinación de medidas legislativas y de salud pública y de tratamiento de los fumadores.
El tratamiento del tabaquismo tradicionalmente ha recaído sobre la consulta, especialmente de atención primaria, abordando tanto los aspectos neurobiológicos como conductuales. La evolución de las TIC y la amplia difusión de los dispositivos móviles ha hecho que se empiece a explorar la factibilidad de su utilización en la atención sanitaria de los pacientes. En concreto, se ha planteado su utilización en tres áreas:

• Mejorar el diagnóstico, la investigación el tratamiento, la monitorización y el abordaje de las enfermedades.
• Tratar al paciente, promoción de la salud y mejorar la adherencia terapéutica.
• Mejorar el proceso de atención sanitaria: recordatorios de visitas y vacunaciones y comunicación de resultados analíticos.

Los resultados de este estudio demuestran que un programa de tratamiento del tabaquismo basado en el envío de SMS personalizados a personas que desean abandonar el hábito dobla el porcentaje de éxitos del tratamiento.Estos resultados son coherentes con otro estudio publicado a más corto plazo (6 semanas) en el que la relación de éxitos entre el grupo intervención y el grupo control fueron similares a los de éste.
La metodología del estudio es rigurosa y se han utilizado los métodos de confirmación de la abstinencia habituales, pero sería conveniente disponer de los resultados a los 12 meses, que es el periodo utilizado habitualmente en los estudios de cesación tabáquica.

Bibliografía

1. Rodgers A, Corbett T, Bramley D, Riddell T, Wills M, Lin RB, Jones M. Do u smoke after txt? Results of a randomised trial of smoking cessation using mobile phone text messaging. Tobacco Control 2005; 14: 255-261.  R   PDF
2. Brendryen H, Drozd F, Kraft P. Digital smoking cessation program delivered through internet and cell phone without nicotine replacement (Happy Ending): randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research 2008; 10: e51  R   TC
3. Organización Mundial de la Salud. Informe OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo, 2009. Consecución de ambientes libres de humo de tabaco. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. 2010.
4. Mataix J, Cabezas C, Lozano J, Camarelles F, Ortega G y Grupos de Abordaje del Tabaquismo (GAT) de semFYC y de Educación para la Salud del PAPPS-semFYC. Guía para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo. Barcelona: semFYC ediciones. 2008.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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Eficacia comparativa del tiotropio y el salmeterol en el tratamiento de la EPOC moderada y grave

Image via Wikipedia

Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken MPMH, Beeh KM et al for the POET-COPD Investigators. Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 364: 1093-1103.   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Las guías de práctica clínica recomiendan tratar a los pacientes afectos de EPOC moderada-grave con broncodilatadores de larga duración, aunque no especifican si son superiores los anticolinérgicos a los betaagonistas. Existen estudios que los comparan entre sí que no han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ellos, pero son de corta duración.

Objetivo

Comparar el efecto del tiotropio y del salmeterol sobre el riesgo de exacerbaciones moderadas o graves de la EPOC.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio POET-COPD (Prevention of Exacerbations with Tiotropium in COPD) a personas de ≥40 años de edad, con una historia de tabaquismo de ≥10 paquetes-año, con un FEV₁ y FEV₁/FVC≤70% y antecedentes de alguna reagudización que requirió tratamiento con corticoides o antibióticos en el último año. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir 18 μg de tiotropio/24 h mediante HandiHaler o 50 μg/12 h de salmeterol mediante un cartucho presurizado y placebos del fármaco alternativo administrados de la misma forma. Se permitió que tomasen los otros medicamentos que estuviesen tomando hasta la fecha excepto los de los grupos terapéuticos en estudio.
Se les visitó a los 2, 4, 8 y 12 meses y se mantenían entrevistas telefónicas mensuales. Los pacientes llevaban un diario en el que anoaban los síntomas que presentaban. La variable de resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación de la enfermedad. Las variables secundarias fueron el número de exacerbaciones, los efectos adversos graves y la muerte. Se consideró que había una exacerbación si el paciente presentaba una clínica ≥3 días de iniciación o del aumento en >1 síntoma (tos, expectoración, sibilantes, ahogo o sensación de opresión torácica) que ocasionaba que el médico del paciente inciase tratamiento con corticoides o antibióticos o ingresase al paciente.

Resultados

Participaron en el estudio 7.376 pacientes (fig. 1). Las características iniciales de los individuos asignados a los dos grupos eran parecidas. La edad media era de 62 años, el 75% eran varones y el 48% eran fumadores. La duración media de la EPOC era de 8 años y casi la mitad se encontraban en estadio II. El FEV₁ medio fue del 49%.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Se dieron menos abandonos en el grupo tiotropio que en el grupo salmeterol (15,8% frente a 17,7%; P=0,02). Se registraron 4.411 episodios de exacerbacción en 2.691 pacientes. El tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación fue superior en el grupo tiotropio que en el salmeterol (187 frente a 145 días; hazard ratio [HR] 0,83; IC 95% 0,77 a 0,90; P<0,001) [fig. 2]. También fue superior el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación grave (HR 0,72; IC95% 0,61 a 0,85).

Figura 2. Probabilidad de presentar una exacerbación.

El tiotropio fue superior al salmeterol en todas las comparaciones que se llevaron a cabo, excepto para la mortalidad total, donde las diferencias no alcanzaron la significación estadística (tabla 1).

Tabla 1. Hazard ratio (HR) de presentar determinados eventos en el grupo tiotropio respecto al salmeterol.

	HR (IC95%)	P
Exacerbaciones moderadas	0,86 (0,79 a 0,93)	<0,001
Exacerbaciones graves	0,72 (0,61 a 0,85)	<0,001
Exacerbaciones tratadas con corticoides	0,77 (0,69 a 0,85)	<0,001
Exacerbaciones tratadas con antibióticos	0,85 (0,78 a 0,92)	<0,001
Exacerbaciones tratadas con ambos	0,76 (0,68 a 0,86)	<0,001
Muertes	0,81 (0,58 a 1,13)

El tiotropio fue superior al salmeterol en todos los subgrupos analizados de edad, sexo, tabaquismo activo y gravedad de la EPOC. Se observó una tendencia a que las diferencias fuesen mayores en los pacientes con EPOC estadio IV o con IMC<20, pero no alcanzó la significación estadística. No se apreciaron diferencias importantes en la probabilidad de presentar un efecto adverso.

Conclusiones

Los autores concluyen que el tratamiento con ipratropio en pacientes con EPOC moderada o grave previene más exacerbaciones que el salmeterol.

Conflictos de interés

Financiado por Boehringer Ingelheim y Pfizer. Varios de los autores han recibido honorarios de la industria farmacéutica por diferentes conceptos.

Comentario

La EPOC es una enfermedad inflamatoria progresiva de las vías respiratorias que cursa con episodios intercalados de aumento de la intensidad de los síntomas, conocidos como exacerbaciones. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad, mejorar la tolerancia al ejercicio, mejorar el estado de salud, prevenir y tratar las exacerbaciones y las complicaciones y reducir la mortalidad.
Las medidas concretas de tratamiento del paciente con EPOC en fase estable son el abandono del tabaco, la práctica de ejercicio regular, la vacunación antigripal y antineumocócica, la utilización de broncodilatadores y corticoides inhalados, teofilina y la oxigenoterapia domiciliaria en pacientes graves. En las primeras fases de la enfermedad basta con la utilización de broncodilatadores de vida media corta en los momentos en que el paciente está más sintomático. A medida que la enfermedad avanza es necesario utilizar fármacos de acción prolongada como el tiotropio, el salmeterol o el formoterol.
Las guías de práctica clínica actualmente vigentes no se pronuncian sobre la superioridad de un grupo de fármacos sobre el otro (anticolinérgicos frente a beta-2 agonistas). Tanto unos como otros reducen la intensidad de los síntomas, mejoran la calidad de vida y reducen el número de exacerbaciones. Sin embargo, los estudios comparativos entre ellos publicados hasta la fecha eran de corta duración.
En este estudio de un año de duración el tratamiento con tiotropio se ha asociado a una disminución del número de exacerbaciones de la enfermedad comparado con el salmeterol en spray en pacientes con FEV₁ <70%, lo que supone una ventaja comparativa sobre los betaagonistas.

Bibliografía

1. Niewoehner DE, Rice K, Cote C, Paulson D, Cooper Jr JAD, Korducki L et al. Prevention of Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Tiotropium, a Once-Daily Inhaled Anticholinergic Bronchodilator: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2005; 143: 317-326.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M for the UPLIFT Study Investigators. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008; 359: 1543-1554.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
3. Brusasco V, Hodder R, Miravitlles M, Korducki L, Towse L, Kesten S. Health outcomes following treatment for six months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients with COPD. Thorax 2003; 58: 399-404.   TC   PDF
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2010 update. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.. 2010.
5. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT. 2009.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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