Mostrando las entradas con la etiqueta Salmeterol. Mostrar todas las entradas
Mostrando las entradas con la etiqueta Salmeterol. Mostrar todas las entradas

18 julio, 2011

Agonistas Beta 2 de acción prolongada en el tratamiento del Asma: ¿prescribir o proscribir

Fuente: Evidencias en Pediatria


Autores: García-Marcos L1 

1Profesor Titular de Pediatría. Universidad de Murcia. Coordinador de las Unidades de Neumología y Alergia Pediátricas. Hospital Infantil Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Miembro del Comité Ejecutivo. (España). 

Correspondencia: Luis García-Marcos. Correo electrónico: lgmarcos@um.es
Fecha de aceptación: 07/08/2006   Fecha de publicación: 01/09/2006  
Los resultados del estudio SMART (Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial) publicado hace unos meses1 han generado una serie de opiniones editoriales2,3, y ahora un metaanálisis4 - analizado en las páginas de esta revista5 -, que reclaman la condición de proscritos para los agonistas β2 de acción prolongada (ABAP). Es muy adecuado que Evidencias en Pediatría dedique un espacio a hacer una consideración detenida sobre este asunto.
El revuelo alrededor de los resultados del mencionado estudio SMART comienza cuando un grupo de expertos nombrados por la “Food and Drug Administration” (FDA) Americana los analiza y recomienda la inclusión de una advertencia en todos los productos aprobados en los Estados Unidos que contengan ABAP (salmeterol o formoterol). En esa advertencia, publicada en Noviembre de 2005 y actualizada posteriormente, en Mayo de 2006 (http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/LABA.htm), se dice textualmente que “estos medicamentos pueden aumentar las posibilidades de la aparición de episodios graves de asma, y de muerte cuando se producen dichos episodios”. Aunque también añade que “los ABAP no deben ser el primer medicamento utilizado para tratar el asma; deben ser añadidos al plan de tratamiento sólo cuando otros medicamentos no controlan el asma, incluyendo la dosis bajas o medias de corticoides inhalados”.
Tanto el salmeterol como el formoterol comenzaron a ser utilizados a finales de los años 806. En aquel momento fueron muy bien recibidos por los médicos encargados de tratar el asma, ya que suponía un avance en la posología de los broncodilatadores: su utilización cada doce horas en vez de cada seis hacía que su uso fuera más cómodo, y permitía un mayor control en algunas situaciones, especialmente en el asma nocturna y en el asma inducida por el ejercicio. Las diferencias entre uno y otro fármaco no son muchas, salvo por que el hecho de que el formoterol tiene un comienzo de acción casi tan rápido como el del salbutamol. Esta propiedad ha hecho que, no tan lejanamente como en el año 2000 algunos autores, que ahora advierten de su peligro2, propugnen su uso como tratamiento de rescate en el asma7. Sin embargo, ya en 1996 se comienza a tener la impresión - aún con datos en grupos pequeños de enfermos8 - de que los ABAP podrían enmascarar la inflamación bronquial, permitiendo que una situación grave provocara sólo síntomas leves, retrasando así la puesta en marcha del adecuado tratamiento de la crisis. A partir de este momento se empieza a recomendar el uso de los ABAP exclusivamente en combinación con corticoides inhalados (CI) ya que esto evitaría ese enmascaramiento y, además, ya hay evidencia - aunque reciente - de que la asociación de estos dos tipos de fármacos permite ahorrar corticoides.
El estudio SMART1 se pone en marcha el mismo año 1996 con el objetivo de evaluar la seguridad del salmeterol, comparado con placebo, al ser añadido al tratamiento antiasmático que los pacientes llevan. Tras incluir 26.355 individuos que se siguieron durante 28 semanas, el estudio hubo de detenerse en 2003 debido a que un análisis parcial de los resultados mostró un significativo mayor número de acontecimientos mortales y casi mortales relacionadas con problemas respiratorios en los afro-americanos tratados con salmeterol. Debido a que el número de muertes directamente relacionadas con el asma fue muy escaso, las diferencias entre ambos grupos de tratamiento no fueron significativas, aunque sí hubo una tendencia a que se produjeran más muertes en el grupo tratado con salmeterol, tanto en afro-americanos como en caucásicos. La enorme limitación del estudio SMART1 - que se explica por la época de su comienzo - es que incluyó tanto a pacientes que se encontraban siendo tratados con CI como a los que no lo estaban. Cuando se hizo un sub-análisis de los individuos que incluían CI en su tratamiento habitual, el riesgo tanto de acontecimientos mortales y casi mortales relacionados con problemas respiratorios, como de muertes achacadas a asma, se equilibró totalmente en caucásicos y descendió hasta valores no significativos (en parte, quizás, por el descenso del número de la muestra) en afro-americanos. El meta-análisis que se comenta en este número de Evidencias en Pediatría5, publicado originalmente en “Annals of Internal Medicine”4 en junio pasado, llega a conclusiones parecidas a las del estudio SMART; y adolece del mismo defecto fundamental, es decir, evalúa estudios (inluyendo el SMART, al que debido a su potencia se le da un gran peso) en los que una buena parte de los pacientes estaban tomado ABAP solos, sin asociar CI.
En el caso de los estudios pediátricos, el metaanálisis concluye que el riesgo de hospitalizaciones de los niños fue mayor en el grupo de ABAP que en el de placebo. Pero de los cuatro estudios en los que se apoya, dos tienen sólo un porcentaje de alrededor del 50% con CI concomitantes, y los otros dos aproximadamente del 75%. Todo un problema, no sólo para extraer conclusiones sobre los ABAP, sino incluso para combinar estudios en un meta-análisis.
Sin duda es necesario “aclarar el aire”3 en relación al uso de ABAP en el tratamiento del asma. Pero para hacerlo es imprescindible obtener datos de estudios bien diseñados que comparen individuos en tratamiento con CI, a los que se añade o bien placebo o bien ABAP. No pueden declararse proscritos a estos fármacos sin que exista una base razonable, cuando hay tantos ensayos clínicos en los que su asociación con CI se ha mostrado beneficiosa9, y - además - nos permite a los pediatras usar dosis más bajas de CI. Todo fármaco puede ser peligroso si no se usa bien, y hasta los “inocuos” antileucotrienos se han relacionado con el síndrome de Churg-Strauss10. La lección a extraer de esta polémica es que no debe administrarse un ABAP sin un CI, y que esta combinación debe reservarse para el asma persistente (moderada o grave)11. Me temo que esta afirmación tiene todos los aires de un “déjà vu”12 colectivo, porque muchos creemos haber experimentado previamente la situación. Los datos de que disponemos hasta ahora nos inclinan a afirmar que no hay que proscribir los ABAP: hay que prescribirlos… correctamente.

Cómo citar este artículo

García-Marcos L. Agonistas β2 de acción prolongada en el tratamiento del asma: ¿prescribir o proscribir? Evid Pediatr.2006;2:40.

Bibliografía

  1. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky PM. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest. 2006;129:15-26.
  2. Bisgaard H, Szefler S. Long-acting beta2 agonists and paediatric asthma. Lancet. 2006;367:286-8.
  3. Martinez FD. Safety of long-acting beta-agonists--an urgent need to clear the air. N Engl J Med. 2005;353:2637-9.
  4. Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths.Ann Intern Med. 2006;144:904-12.
  5. Puebla Molina SF, Modesto i Alapont V. El uso de beta agonistas de acción prolongada puede aumentar las exacerbaciones de asma severa, así como las muertes asociadas a éstas, si no se asocian siempre a corticoides inhalados. Evid Pediatr. 2006;5:53.
  6. Ullman A, Svedmyr N. Salmeterol, a new long acting inhaled beta 2 adrenoceptor agonist: comparison with salbutamol in adult asthmatic patients. Thorax. 1988;43:674-8.
  7. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management of childhood asthma: A critical review of the literature. Pediatr Pulmonol. 2000;29:221-34.
  8. Pizzichini MM, Kidney JC, Wong BJ, Morris MM, Efthimiadis A, Dolovich J et al. Effect of salmeterol compared with beclomethasone on allergen-induced asthmatic and inflammatory responses. Eur Respir J. 1996;9:449-55.
  9. Garcia-Marcos L, Schuster A, Cobos BN. Inhaled corticosteroids plus long-acting beta2-agonists as a combined therapy in asthma. Expert Opin Pharmacother. 2003;4:23-39.
  10. Garcia-Marcos L, Schuster A, Perez-Yarza EG. Benefit-risk assessment of antileukotrienes in the management of asthma. Drug Saf. 2003;26:483-518.
  11. Monge RM, Montaner AE, Benitez MF, Garcia-Marcos L, Garde JG, Iborra MI, et al. Consensus statement on the management of paediatric asthma. Allergol Immunopathol (Madr ). 2006;34:88-101.
  12. O'byrne PM, Adelroth E. Beta2 Dèja vu All Over Again. Chest. 2006;129:3-5.

Related articles
No hay comentarios.: Labels: , , , , , , , ,

07 abril, 2011

Eficacia comparativa del tiotropio y el salmeterol en el tratamiento de la EPOC moderada y grave

A chest X-ray demonstrating severe COPD. Note ...Image via Wikipedia

Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken MPMH, Beeh KM et al for the POET-COPD Investigators. Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 364: 1093-1103.   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Las guías de práctica clínica recomiendan tratar a los pacientes afectos de EPOC moderada-grave con broncodilatadores de larga duración, aunque no especifican si son superiores los anticolinérgicos a los betaagonistas. Existen estudios que los comparan entre sí que no han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ellos, pero son de corta duración.

Objetivo

Comparar el efecto del tiotropio y del salmeterol sobre el riesgo de exacerbaciones moderadas o graves de la EPOC.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio POET-COPD (Prevention of Exacerbations with Tiotropium in COPD) a personas de ≥40 años de edad, con una historia de tabaquismo de ≥10 paquetes-año, con un FEV1 y FEV1/FVC≤70% y antecedentes de alguna reagudización que requirió tratamiento con corticoides o antibióticos en el último año. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir 18 μg de tiotropio/24 h mediante HandiHaler o 50 μg/12 h de salmeterol mediante un cartucho presurizado y placebos del fármaco alternativo administrados de la misma forma. Se permitió que tomasen los otros medicamentos que estuviesen tomando hasta la fecha excepto los de los grupos terapéuticos en estudio.
Se les visitó a los 2, 4, 8 y 12 meses y se mantenían entrevistas telefónicas mensuales. Los pacientes llevaban un diario en el que anoaban los síntomas que presentaban. La variable de resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación de la enfermedad. Las variables secundarias fueron el número de exacerbaciones, los efectos adversos graves y la muerte. Se consideró que había una exacerbación si el paciente presentaba una clínica ≥3 días de iniciación o del aumento en >1 síntoma (tos, expectoración, sibilantes, ahogo o sensación de opresión torácica) que ocasionaba que el médico del paciente inciase tratamiento con corticoides o antibióticos o ingresase al paciente.

Resultados

Participaron en el estudio 7.376 pacientes (fig. 1). Las características iniciales de los individuos asignados a los dos grupos eran parecidas. La edad media era de 62 años, el 75% eran varones y el 48% eran fumadores. La duración media de la EPOC era de 8 años y casi la mitad se encontraban en estadio II. El FEV1 medio fue del 49%.
Figura 1. Flujo de los participantes.
Se dieron menos abandonos en el grupo tiotropio que en el grupo salmeterol (15,8% frente a 17,7%; P=0,02). Se registraron 4.411 episodios de exacerbacción en 2.691 pacientes. El tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación fue superior en el grupo tiotropio que en el salmeterol (187 frente a 145 días; hazard ratio [HR] 0,83; IC 95% 0,77 a 0,90; P<0,001) [fig. 2]. También fue superior el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación grave (HR 0,72; IC95% 0,61 a 0,85).
Figura 2. Probabilidad de presentar una exacerbación.
El tiotropio fue superior al salmeterol en todas las comparaciones que se llevaron a cabo, excepto para la mortalidad total, donde las diferencias no alcanzaron la significación estadística (tabla 1).
Tabla 1. Hazard ratio (HR) de presentar determinados eventos en el grupo tiotropio respecto al salmeterol.
HR (IC95%) P
Exacerbaciones moderadas 0,86 (0,79 a 0,93) <0,001
Exacerbaciones graves 0,72 (0,61 a 0,85) <0,001
Exacerbaciones tratadas con corticoides 0,77 (0,69 a 0,85) <0,001
Exacerbaciones tratadas con antibióticos 0,85 (0,78 a 0,92) <0,001
Exacerbaciones tratadas con ambos 0,76 (0,68 a 0,86) <0,001
Muertes 0,81 (0,58 a 1,13)
El tiotropio fue superior al salmeterol en todos los subgrupos analizados de edad, sexo, tabaquismo activo y gravedad de la EPOC. Se observó una tendencia a que las diferencias fuesen mayores en los pacientes con EPOC estadio IV o con IMC<20, pero no alcanzó la significación estadística. No se apreciaron diferencias importantes en la probabilidad de presentar un efecto adverso.

Conclusiones

Los autores concluyen que el tratamiento con ipratropio en pacientes con EPOC moderada o grave previene más exacerbaciones que el salmeterol.

Conflictos de interés

Financiado por Boehringer Ingelheim y Pfizer. Varios de los autores han recibido honorarios de la industria farmacéutica por diferentes conceptos.

Comentario

La EPOC es una enfermedad inflamatoria progresiva de las vías respiratorias que cursa con episodios intercalados de aumento de la intensidad de los síntomas, conocidos como exacerbaciones. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad, mejorar la tolerancia al ejercicio, mejorar el estado de salud, prevenir y tratar las exacerbaciones y las complicaciones y reducir la mortalidad.
Las medidas concretas de tratamiento del paciente con EPOC en fase estable son el abandono del tabaco, la práctica de ejercicio regular, la vacunación antigripal y antineumocócica, la utilización de broncodilatadores y corticoides inhalados, teofilina y la oxigenoterapia domiciliaria en pacientes graves. En las primeras fases de la enfermedad basta con la utilización de broncodilatadores de vida media corta en los momentos en que el paciente está más sintomático. A medida que la enfermedad avanza es necesario utilizar fármacos de acción prolongada como el tiotropio, el salmeterol o el formoterol.
Las guías de práctica clínica actualmente vigentes no se pronuncian sobre la superioridad de un grupo de fármacos sobre el otro (anticolinérgicos frente a beta-2 agonistas). Tanto unos como otros reducen la intensidad de los síntomas, mejoran la calidad de vida y reducen el número de exacerbaciones. Sin embargo, los estudios comparativos entre ellos publicados hasta la fecha eran de corta duración.
En este estudio de un año de duración el tratamiento con tiotropio se ha asociado a una disminución del número de exacerbaciones de la enfermedad comparado con el salmeterol en spray en pacientes con FEV1 <70%, lo que supone una ventaja comparativa sobre los betaagonistas.

Bibliografía

  1. Niewoehner DE, Rice K, Cote C, Paulson D, Cooper Jr JAD, Korducki L et al. Prevention of Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Tiotropium, a Once-Daily Inhaled Anticholinergic Bronchodilator: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2005; 143: 317-326.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  2. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M for the UPLIFT Study Investigators. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008; 359: 1543-1554.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  3. Brusasco V, Hodder R, Miravitlles M, Korducki L, Towse L, Kesten S. Health outcomes following treatment for six months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients with COPD. Thorax 2003; 58: 399-404.   TC   PDF
  4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2010 update. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.. 2010.
  5. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT. 2009.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
Related articles


El tratamiento de la EPOC moderada-grave con ipratrdpio previene más reagudizaciones que el salmeterol
2 comentarios: Labels: , , , , , , ,
Suscribirse a: Entradas (Atom)