Aplicación de la evidencia científica en la práctica diaria

Aplicación de la evidencia científica en la práctica diaria

Las guías de práctica clínica, y su traducción en vías clínicas y protocolos, constituyen una garantía de calidad asistencial, y su aplicación redunda en un mejor pronóstico de los pacientes. Sin embargo, ninguna de estas herramientas puede abarcar todas y cada una de las situaciones clínicas particulares que ocurren en la práctica diaria, donde surgen continuamente cuestiones y dudas cuya solución debemos encontrar por otras vías.

Se ha señalado que el número de interrogantes que se plantea el clínico en su práctica diaria es elevado, con un promedio de 5 dudas por paciente en el medio hospitalario [1]. Las fuentes más habituales en que los médicos buscan información cuando surgen dichas dudas siguen siendo los libros de texto y las consultas a los colegas [2], a pesar de sus limitaciones. Entre las razones aducidas para no usar más a menudo las bases de datos electrónicas como Medline para resolver dudas clínicas se citan la falta de tiempo, la excesiva cantidad de información que aportan, y la poca confianza en que los resultados de la consulta sirvan para resolver las cuestiones planteadas. Estos argumentos subrayan la necesidad de desarrollar herramientas que sean sencillas y rápidas de utilizar, que estén disponibles en el lugar de trabajo, y que proporcionen respuestas válidas, concisas y aplicables a la resolución de problemas clínicos.

Es obvio que ninguna herramienta, por buena que sea, nos va a dar la solución a nuestros problemas clínicos por arte de magia. Para obtener el máximo aprovechamiento de la evidencia científica es necesario un aprendizaje, tanto en lo que respecta a las técnicas y habilidades necesarias para la búsqueda de información, como a la lectura crítica de la literatura científica obtenida como resultado de dicha búsqueda, para utilizarla con sentido común en cada contexto clínico particular.

En nuestro medio, el grupo de trabajo de Internet de la SEMICYUC organiza cursos de búsqueda y gestión de información bibliográfica en Internet, centrado en herramientas como Medline/PubMed, OVID, Reference Manager y la guía de recursos creada por el citado grupo de trabajo. Por su parte, la enseñanza de la valoración crítica de la literatura es el principal objetivo de la red CASP (“Critically Appraised Topics Skills Programme”), cuya versión española se encuentra en la siguiente dirección: http://www.redcaspe.org/

Formulación de una pregunta estructurada: PICO

Sin embargo, para que esos pasos sean efectivos, es necesario que las consultas clínicas estén bien diseñadas. La construcción de una pregunta estructurada es el paso previo fundamental para obtener el mayor rendimiento de la búsqueda bibliográfica y la lectura crítica, y para la aplicación posterior de la evidencia científica encontrada. Los pasos se pueden resumir en el siguiente esquema (tabla I):

Tabla I. Aplicación de la evidencia científica en la práctica clínica

1. Formulación de una pregunta relevante y bien estructurada.
2. Búsqueda bibliográfica.
3. Lectura y análisis crítico de la literatura.
4. Juicio clínico para la interpretación y aplicación de la evidencia al caso particular.

La pregunta debe ser relevante para el problema que estamos tratando, y debe ser formulada de manera explícita, de manera que se pueda traducir en una búsqueda bibliográfica. Se ha señalado que una pregunta bien formulada debe incluir los cuatro siguientes elementos [3]:

1. El paciente o problema a que nos enfrentamos
2. La intervención (tratamiento, prueba diagnóstica) o factor etiológico o pronóstico cuya utilidad o importancia nos interesa conocer
3. El elemento alternativo con el que queremos comparar la anterior intervención (opcional)
4. El resultado de la intervención (desenlace de la enfermedad, o resultado del proceso diagnóstico)

PICO es el acrónimo de los cuatro componentes de una pregunta clínica estructurada según el esquema anterior: Paciente o Problema, Intervención, Comparación y “Outcome” (desenlace, resultado). Un ejemplo de una pregunta estructurada según el esquema PICO podría ser el siguiente:

¿Es útil la determinación de procalcitonina para el diagnóstico de sepsis pancreática en la pancreatitis aguda grave? ¿y comparada con la proteína C reactiva?

P = Pancreatitis aguda grave (severe acute pancreatitis)

I = Procalcitonina (procalcitonin)

C = Proteína C reactiva (C reactive protein)

O = Sepsis pancreática (pancreatic sepsis)

A partir de este PICO, la búsqueda en Medline tendría la siguiente sintaxis:

severe acute pancreatitis AND procalcitonin AND pancreatic sepsis

o bien (si introducimos el elemento de comparación):

severe acute pancreatitis AND procalcitonin AND C reactive protein AND pancreatic sepsis

Medline via PICO

PubMed ha diseñado un formulario para la construcción de una consulta estructurada siguiendo el esquema PICO, al que denomina “Medline via PICO”. A través de dicho formulario se realiza la misma búsqueda que en la página principal de PubMed, y se obtienen los mismos resultados, pero el diseño nos ayuda a estructurar la consulta y hacerla más adecuada (figura 1).

Medline via PICO permite acotar la búsqueda mediante la selección del tipo de publicación y la edad y el sexo del paciente. Si formulamos la siguiente pregunta: “En pacientes críticos, ¿disminuye la nutrición enteral la incidencia de infecciones comparada con la nutrición parenteral?” Medline via PICO obtiene 50 resultados; si restringimos la búsqueda bibliográfica solo a pacientes adultos, obtenemos 14 resultados, y si lo hacemos solo a metaanálisis que hayan tratado esta cuestión, los resultados de la búsqueda se limitan a solo dos publicaciones (figura 2). La sintaxis equivalente en PubMed sería la siguiente:

critically ill AND enteral nutrition AND parenteral nutrition AND infection AND meta-analysis[ptyp]

RELEMED: Resultados ordenados por relevancia

Cuando realizamos una consulta clínica a Medline en un día de trabajo, no nos interesa obtener decenas o cientos de referencias bibliográficas, sino solo unas pocas, que nos aporten la información esencial. El uso de filtros para recuperar toda la información relevante y solo la información relevante es la solución teórica, pero en la práctica ello resulta muy difícil de conseguir, por mucha sofisticación que se emplee en la construcción de los filtros. Cuando el número de registros de una base de datos es elevado, y Medline tiene en la actualidad más de 16 millones de registros, los filtros capaces de eliminar la mayoría de las citas irrelevantes eliminarán también un número importante de citas importantes, y a la inversa, para asegurar que no se eliminan citas importantes hay que aceptar la recuperación de un número elevado de referencias irrelevantes.

RELEMED: es un intento de superar estos inconvenientes, y utiliza para ello una estrategia distinta: no filtra nuestra consulta, sino que realiza algo potencialmente más útil: ordenar los resultados de la búsqueda por relevancia [4]. Los resultados de la búsqueda en RELEMED son casi idénticos a los de PubMed, pero RELEMED cambia el orden en que se presentan, de acuerdo a un grado de relevancia de 1 a 8. Para asignar un grado de relevancia a cada una de las citas recuperadas, RELEMED tiene en cuenta que los términos introducidos en la búsqueda se encuentren o no en el título del artículo, en el resumen (“abstract”) del mismo, y en el conjunto de palabras clave (términos MeSH) de la cita bibliográfica, de la siguiente manera:

1.

(más relevante): Los términos introducidos en la consulta se encuentran en el título, en el resumen del artículo, y además son también palabras clave de la cita de Medline (términos MeSH).
2.

Los términos se encuentran en el título y en el resumen del artículo, pero no son palabras clave.
3.

Los términos se encuentran en el título y son palabras clave, pero no están en el resumen.
4.

Los términos se encuentran en el resumen y son palabras clave, pero no están en el título.
5.

Los términos se encuentran solo en el título.
6.

Los términos se encuentran solo en el resumen.
7.

Los términos solo se encuentran como palabras clave (MeSH).
8.

(menos relevante): los términos no se encuentran ni en el título, ni en el resumen, ni son palabras clave.

Introduciendo en RELEMED nuestra búsqueda “septic shock AND hydrocortisone” nos devuelve como resultado unas 500 citas, de las que ninguna tiene el nivel 1 de relevancia, y 27 tienen el nivel 2 (términos incluidos tanto en el título como en el resumen).

Este original enfoque puede resultar efectivo, pero en el momento actual necesita más pruebas. Una limitación obvia es que, a mayor número de términos introducidos en la búsqueda, menos relevancia tendrán asignados los resultados, porque será más difícil que se encuentren todos los términos simultáneamente en título, resumen, y como palabras clave. Sin embargo, cuando la búsqueda es compleja, el número de resultados obtenidos es mucho menor, por lo que la ordenación por relevancia de los resultados tiene menos importancia.

La ayuda para el uso de Relemed se puede encontrar en: [http://www.relemed.com/help.htm]

Conclusiones

Las anteriores herramientas para dirigir nuestra búsqueda en Medline (“clinical queries”, PubMed Interact, Medline via PICO y Relemed) son solo algunas de las que se han diseñado y se utilizan en la actualidad. El objetivo de esta revisión no es presentar un análisis exhaustivo de todos los instrumentos existentes, muchos de los cuales se encuentran aún en fase de pruebas. Nuestro consejo es que el lector realice pruebas, y utilice aquél o aquéllos que le resulten más útiles, y con los que esté más familiarizado. Con cualquiera de ellos se puede obtener en muchos casos de forma rápida información relevante para el manejo de los pacientes. Podemos resumir todo lo dicho de esta manera:

1. Cada día se nos plantean multitud de dudas que no podemos resolver sin ayuda.
2. MEDLINE contiene gran parte de la información existente para poder resolver esas dudas.
3. El uso de herramientas diseñadas para obtener información rápida y fiable de MEDLINE puede ser de utilidad práctica para el clínico. Entre dichas herramientas se encuentran:

* “Consultas clínicas” (“clinical queries”) de PubMed
* PubMed Interact
* MEDLINE via PICO
* ReleMed

Bibliografía

1. Osheroff JA, Forsythe DE, Buchanan BG, Bankowitz RA, Blumenfeld BH, Miller RA. Physicians’ information needs: analysis of questions posed during clinical teaching. Ann Intern Med 1991; 114: 576-581. [PubMed]
2. Dawes M, Sampson U. Knowledge management in clinical practice: a systematic review of information seeking behavior in physicians. Int J Med Inform 2003; 71: 9-15. [PubMed]
3. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS: The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995; 123: A12.
4. Siadaty MS, Shu J, Knaus WA. Relemed: sentence-level search engine with relevance score for the MEDLINE database of biomedical articles. BMC Med Inform Decis Mak 2007;7: 1. [Resumen] [Texto completo] [PDF 436 Kb]