¿Qué diferencias existen entre los IECA y los ARA-II en el tratamiento de la HTA?

¿Qué diferencias existen entre los IECA y los ARA-II en el tratamiento de la HTA?

Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, Patel MR, Patel UD, Patwardhan MB et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers for Treating Essential Hypertension. Ann Intern Med 2008; 148: 16-29.  R   TC   PDF

Introducción

Dos de los grupos de fármacos más empleados en el tratamiento de la HTA son los inhibidores de la enzima de conversión de la angiiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). A pesar de su probada efectividad en el tratamiento de la HTA y de que sus efectos son similares, es posible que haya diferencias entre ellos.

Objetivo

Comparar los beneficios y las diferencias del tratamiento de la HTA a largo plazo con IECA y con ARA-II.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE, el Cochrane Central Register of Controlled Trials, los informes enviados por las compañías farmacéuticas al Scientific Resource Center for the Agency for Healthcare Research and Quality´s Effective Health Care Program y las listas de referencias bibliográficas de loos artículos identificados para localizar los estudios de cualquier diseño (estudios de intervención y observacionales) publicados en inglés después de 1988 que proporcionasen datos comparativos entre los IECA y los ARA-II tras≥12 semanas de intervención en pacientes con HTA de ≥18 años de edad . Se incluyeron los estudios en los que se estudiaban combinaciones de fármacos, siempre que el fármaco con el que se combinaban fuese el mismo. Se excluyeron los estudios con <20 efectivos en cada uno de los grupos.
Las variables de resultado analizadas fueron el grado de control de la PA, la adeherncia al tratamiento, calidad de vida, muchos resultados intermedios y los efectos indeseables. Para las variables en las que se disponía de escasos datos, se recurrió a estudios en los que los IECA y loa ARA-II se comparaban a fármacos de otros grupos.

Resultados

Se localizaron 69 artículos que cumplían los criterios de inclusión que proporcionaban datos de 61 estudios (fig. 1). De ellos, 47 eran ensayos clínicos aleatorios controlados y 13 eran estudios observacionales. Muchos eran estudios a corto plazo: 19 duraron <12 semanas y 21 12 semanas-6 meses. En muchos se estudiaban pacientes con HTA secundaria o con enfermedades cardiovasculares. Los fármacos mas estudiados fueron el enalapril y el losartán.

No se detectaron diferencias importantes en el grado de control de la PA ni en el grado de éxito como monoterapia (un resultado que combina la eficacia hipotensora con la tolerancia del fármaco). Pocos estudios aportaron datos sobre número de muertes o eventos cardiovasculares finales. El estudio que más eventos aportó fue uno llevado a cabo en diabéticos de alto riesgo y comparaba telmisartán con enalapril, sin que se apreciasen diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.
Tampoco se encontraron diferencias importantes en los efectos sobre otros factores de riesgo cardiovascular, como perfil lipídico, HbA₁C, función renal (creatinina, filtración glomerular o excreción de albumina o proteínas). Ambos grupos mostraron un grado similar de mejoría sobre la hipertrofia ventricular izquierda.
Los estudios en los que se analizó la calidad de vida no detectaron diferencias entre los dos grupos. Se detectó menor incidencia de tos con los ARA-II que con los IECA (odds ratio 0,32). Sólo se detectaron casos de angioedema en los pacientes tratados con IECA, pero no se pudo llevar a cabo una comparación entre los dos grupos, porque este resultado no se informaba sistemáticamente. No se encontraron diferencias significativas en las tasas de cefaleas o mareos. El cumplimiento del tratamiento con los dos grupos fue similar y elevado (90%). La persistencia en el tratamiento fue ligeramente superior para loa ARA-II que para los IECA.

Conclusiones

Los autores concluyen que la evidencia disponible sugiere que los efectos de los IECA y de los ARA-II en pacientes hipertensos son similares, aunque se dispone de poca información sobre su efecto diferencial sobre resultados clínicamente importantes. Los pacientes tratados con IECA es más probable que presenten tos.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos.

Comentario

Está demostrado que el tratamiento de la HTA reduce la morbimortalidad cardiovascular. A la hora de instaurar el tratamiento, el médico dispone de fármacos de varios grupos, por lo que antes de tomar una decisión es importante conocer sus características diferenciales. Dos de los grupos disponibles y más utilizados son los IECA y los ARA-II.Ambos grupos han demostrado su utilidad no sólo en el control de la HTA , en la reducción de la HVI y de la progresión de la proteinuria en pacientes con diabetes y parece que podrían ser útil en la prevención de la diabetes. Los dos grupos actúan sobre la misma cascada hormonal, pero los IECA no consiguen bloquear al 100% la transformación de angiotensina I en angiotensina II y los ARA-II tienen un efecto más específico sin afectar a otras cininas, por lo que es asumible que puedan tener diferentes efectos sobre variables de interés.
Los resultados de este estudio demuestran la incertidumbre subyacente en muchas decisiones clínicas. Por un lado, la mayor parte de los estudios incluidos en la revisión tenían una duración muy corta en relación con el uso que se hace habitualmente de estos fármacos en la clínica. Por otro lado, se disponía de escasos resultados relativos a las variables de mayor interés para los clínicos, como son los eventos cardiovasculares y la muerte.
Dejando de lado estas consideraciones, parece que la evidencia disponible apoya la idea de que no existen diferencias importantes entre los dos grupos más allá de la mejor tolerabilidad de los ARA-II en relación con la tos y, probablemente, con el angioedema.
En la actualidad se dispone de un tercer grupo farmacológico que actúa sobre el mismo sistema hormonal: los inhibidores de la renina, que en los estudios clínicos han demostrado ser unos antihipertensivos eficaces, pero cuyos efectos diferenciales sobre los grupos farmacológicos estudiados en esta revisión son una incógnita.

Bibliografía

1. Samper D. Utilització d’opioides en el dolor crònic. Bit 2006; 17: 1-6.   PDF
2. de la Sierra. Carlos Campo A. Inhibidores de la renina. Med Clin (Barc) 2007; 128: 214-215.   TC (s)   PDF (s)
3. Parfrey PS. Inhibitors of the Renin–Angiotensin System: Proven Benefits, Unproven Safety. Ann Intern Med 2008; 148: 76-77.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.