Eficacia comparativa de los tratamientos para la ansiedad generalizada

Baldwin D, Woods R, Lawson R, Taylor D. Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 342: d1199-.  R   TC   PDF

Introducción

A pesar de que la ansiedad es un problema muy frecuente, las revisiones sobre la eficacia de los tratamientos disponibles comparan la eficacia de tratamientos del mismo grupo y no los de los diferentes grupos de psicofármacos entre sí.

Objetivo

Comparar la eficacia y la tolerancia de todos los tratamientos disponibles para el trastorno de ansiedad generalizada a partir de los ensayos clínicos publicados sobre el tema.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas para localizar los estudios llevados a cabo sobre la ansiedad generalizada de los siguientes tipos:

• ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo de fase II,III y IV de cualquier duración, 
• los ensayos clínicos controlados llevados a cabo en ≥18 años con cualquier tratamiento y
• revisiones sistemáticas y metaanálisis de los anteriores.

Las variables de resultado principal para valorar la eficacia fueron las tasas de remisión (puntuación final en la escala de Hamilton ≤7) y de respuesta (reducción ≥50% en la puntuación inicial de la escala de Hamilton) y para valorar la tolerancia, las tasas de abandono.
Se llevó a cabo un análisis probabilísitico mediante modelos bayesianos que permitieron clasificar los diferentes tratamientos en función de la probabilidad de que fuesen los más eficaces para cada uno de los resultados.

Resultados

Se incluyeron en el análisis los datos de 27 estudios (fig. 1) que contenían información sobre 9 fármacos: duloxetina, escitalopram, fluoxetina, lorazepam, paroxetina, pregabalina, sertralina, tiagabina y venlafaxina. Casi la totalidad se habían publicado a partir del año 2000.

Figura 1. Proceso de selección de los estudios.

La tabla 1 muestra las comparaciones de las que se dispuso para hacer el análisis.

Tabla 1. Número de estudios de los que se dispuso datos para cada una de las comparaciones.

	Venlafaxina	Escitalopram	Pregabalina	Paroxetina	Duloxetina	Sertralina	Lorazepam	Tiagabina	Fluoxetina
Placebo	8	4	5	3	5	2	3	2	1
Venlafaxina		−	1	−	2	−	−	−	1
Escitalopram			−	2	−	−	−	−	−
Pregabalina				−	−	−	2	−	−
Paroxetina					−	1	−	−
Duloxetina						−	−	−	−
Setralina							−	−	−
Lorazepam								−	−
Tiagabina									−
Total	8	5	5	5	5	3	2	2	1

Casi todos los tratamientos mostraron una tasa de respuesta y de remisión superior al placebo (odds ratio<1) que alcanzó la significacion estadística, pero en  las comparaciones directas entre ellos las diferencias fueron pequeñas (tablas 2 y 3). Las tasas de abandono también fueron superiores para casi todos los tratamientos que para el placebo, pero con pocas diferencias entre los tratamientos (tabla 4).

Tabla 2. Odds ratio de responder al tratamiento en la comparación entre los diferentes fármacos entre sí y con el placebo. (Si la odds ratio es <1, es favorable al fármaco del encabezamiento de la columna).

	Venlafaxina	Escitalopram	Pregabalina	Paroxetina	Duloxetina	Sertralina	Lorazepam	Tiagabina	Fluoxetina
Placebo	0,53 (0,45 a 0,61)	0,67 (0,39 a 1,14)	>0,52 (0,39 a 0,68)	0,48 (0,30 a 0,77)	0,45 (0,38 a 0,54)	0,45 (0,33 a 0,62)	0,40 (0,24 a 0,66)	0,81 (0,64 a 1,08)	0,27 (0,09 a 0,81)
Venlafaxina		1,3 (0,62 a 2,82)	1,06 (0,76 a 1,49)	0,93 (0,46 a 1,96)	0,99 (0,74 a 1,32)	0,87 (0,53 a 1,5)	0,77 (0,45 a 1,32)	1,41 (0,92 a 2,25)	0,87 (0,38 a 2,01)
Escitalopram	0,77 (0,35 a 1,65)		0,76 (0,34 a 1,7)	0,96 (0,29 a 1,63)	0,67 (0,32 a 1,47)	0,76 (0,34 a 1,7)	0,59 (0,23 a 1,55)	1,09 (0,48 a 2,46)	0,39 (0,1 a 1,64)
Pregabalina	0,94 (0,67 a 1,32)	1,3 (0,59 a 2,9)		0,94 (0,44 a 2,02)	0,89 (0,6 a 1,32)	0,88 (0,49 a 1,58)	0,78 (0,49 a 1,24)	1,42 (0,84 a 2,4)	0,74 (0,29 a 1,86)
Paroxetina	1,09 (0,51 a 2,23)	0,9 (0,45 a 1,78)	1,08 (0,5 a 2,32)		0,95 (0,46 a 1,98)	0,96 (0,42 a 2,16)	0,83 (0,33 a 2,06)	1,54 (0,69 a 3,33)	0,57 (0,13 a 2,36)
Duloxetina	1,01 (0,76 a 1,35)	1,45 (0,68 a 3,18)	1,12 (0,75 a 1,67)	1,06 (0,51 a 2,22)		1,01 (0,59 a 1,73)	0,87 (0,45 a 1,72)	1,62 (1,01 a 2,55)	0,84 (0,35 a 1,97)

Tabla 3. Odds ratio de presentar una remisión en la comparación entre los diferentes fármacos entre sí y con el placebo. (Si laodds ratio es <1, es favorable al fármaco del encabezamiento de la columna).

	Venlafaxina	Escitalopram	Paroxetina	Duloxetina	Sertralina	Tiagabina	Fluoxetina
Placebo	0,45 (0,37 to 0,55)	0,34 (0,20 to 0,57)	0,45 (0,33 to 0,63)	0,53 (0,47 to 0,65)	0,78 (0,29 to 0,78)	0,76 (0,57 to 1,01)	0,24 (0,06 to 0,97)
Venlafaxina		0,77 (0,37 to 1,7)	1,05 (0,62 to 1,9)	1,2 (0,93 to 1,56)	1,1 (0,52 to 2,33)	1,74 (1,07 to 2,95)	0,71 (0,3 to 1,64)
Escitalopram	1,31 (0,56 to 2,81)		1,38 (0,59 to 3,3)	1,61 (0,73 to 3,5)	1,43 (0,52 to 3,84)	2,21 (0,95 to 5,06)	0,72 (0,15 to 3,78)
Paroxetina	0,96 (0,52 to 1,64)	0,74 (0,32 to 1,78)		1,18 (0,68 to 2,03)	1,06 (0,46 to 2,42)	1,66 (0,89 to 3,03)	0,49 (0,11 to 2,47)
Duloxetina		0,62 (0,29 to 1,32)	0,85 (0,5 to 1,46)		0,9 (0,43 to 1,84)	1,42 (0,88 to 2,25)	0,83 (0,64 to 1,08)

Tabla 4, Odds ratio de abandonar al tratamiento en la comparación entre los diferentes fármacos entre sí y con el placebo. (Si la odds ratio es <1, es favorable al fármaco del encabezamiento de la columna).

	Venlafaxina	Escitalopram	Pregabalina	Paroxetina	Duloxetina	Sertralina	Lorazepam	Tiagabina	Fluoxetina
Placebo	2,70 (1,79 to 4,0)	2,86 (1,64 to 4,76)	1,79 (1,15 to 2,78)	5,26 (2,50 to 11,11)	3,57 (2,50 to 5,26)	1,12 (0,61 to 2,04)	2,26 (2,5 to 11,11)	2,5 (1,64 to 4,0)	1,54 (0,13 to 16,67)
Venlafaxina		1,07 (0,47 to 2,34)	0,63 (0,38 to 1,04)	0,94 (0,41 to 2,05)	1,24 (0,84 to 1,83)	0,43 (0,17 to 1,05)	1,47 (0,71 to 3,07)	0,99 (0,46 to 2,11	0,49 (0,11 to 2,09)
Escitalopram	0,98 (0,41 to 2,22)		0,66 (0,27 to 1,52)	0,94 (0,36 to 2,29)	1,32 (0,56 to 2,97)	0,44 (0,15 to 1,22)	1,91 (0,61 to 5,58)	0,97 (0,38 to 2,37)	0,62 (0,04 to 6,47)
Pregabalina	1,57 (0,94 to 2,62)	1,58 (0,69 to 3,57)		1,38 (0,62 to 3,25)	1,97 (1,07 to 3,63)	0,66 (0,26 to 1,76)	1,92 (1,17 to 3,16)	1,47 (0,65 to 3,32)	0,77 (0,16 to 3,82)
Paroxetina	1,05 (0,44 to 2,62)	0,73 (0,3 to 1,78)	0,67 (0,27 to 1,69)		1,4 (0,59 to 3,43)	0,46 (0,16 to 1,43)	2,03 (0,61 to 6,95)	1,02 (0,41 to 2,76)	0,58 (0,03 to 8,51)
Duloxetina	0,81 (0,55 to 1,19)	0,78 (0,36 to 1,74)	0,5† (0,27 to 0,91)	0,71 (0,32 to 1,57)		0,34 (0,13 to 0,83)	1,46 (0,54 to 3,92)	0,74 (0,34 to 1,56)	0,49 (0,1 to 2,38)

La tabla 5 muestra los resultados del análisis probabilístico con el orden resultante para cada uno de los resultados. La fluoxetina era la que tenía una mayor probabilidad de quedar primera en el ranking en remisión y respuesta y la sertralina en cuanto a la tolerancia del tratamiento.

Tabla 5. Posición de cada uno de los tratamientos para cada uno de los resultados analizados.

Posición	Remisión	Respuesta	Abandono
1	Fluoxetina	Fluoxetina	Sertralina
2	Escitalopram	Lorazepam	Pregabalina
3	Venlafaxina	Duloxetina	Fluoxetina
4	Paroxetina	Sertralina	Paroxetina
5	Sertralina	Paroxetina	Tiagabina
6	Duloxetina	Pregabalina	Venlafaxina
7	Tiagabina	Venlafaxina	Escitalopram
8	ND	Escitalopram	Duloxetina
9	ND	Tiagabina	Lorazepam

Conclusiones

Los autores concluyen que el análisis probabilístico sugiere que la fluoxetina en términos de eficacia (respuesta y remisión de los síntomas) y la sertralina (en términos de tolerancia) presentan algunas ventajas sobre los otros fármacos.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de la industria farmacéutica por diferentes conceptos. Financiado por Lundbeck.

Comentario

El trastorno de ansiedad generalizada es un problema frecuente en atención primaria. Se caracteriza por la presencia de una ansiedad persistente y excesiva, que se acompaña de otros síntomas somáticos (palpitaciones, sudoración, temblor, boca seca) y psicológicos (inquietud, insomnio, cansancio, problemas de concentración, irritabilidad y tensión muscular). Se deben descartar otros cuadros que cursan con ansiedad como hipocondría, trastorno de angustia, trastorno por somatización y el trastorno obsesivo-compulsivo. Afecta en un momento determinado a un 1-2% de la población y un 4-6% de las personas padecerán este problema a lo largo de la vida. Las mujeres tienen el doble de prevalencia que los varones. La mayor parte de los pacientes no consultan al médico por este motivo y de los que consultan menos de la mitad consiguen la remisión del cuadro.
Se puede tratar tanto mediante autoayuda (manuales, relajación, ejercicio, fitoterapia), técnicas psicológicas (intervención breve, tratamiento cognitivo-conductual, terapias de base dinámica, técnicas de manejo de la ansiedad y tratamientos conductistas) y farmacológicas. Existen pocos estudios sobre la eficacia de las primeras y sobre la eficacia comparativa de ambos abordajes. Entre los tratamientos farmacológicos recomendados se encuentran los ansiolíticos, los antidepresivos y los anticonvulsivantes. También se dispone de pocos estudios que comparen la eficacia de los diferentes fármacos entre sí.
La técnica metaanalítica utilizada en este estudio permite la comparación entre fármacos utilizando los resultados de estudios que han comparado directamente dos fármacos entre sí o a través de la comparación de ambos con un tercero, que puede ser el placebo. De esta forma, a pesar de que las diferencias entre los fármacos son pequeñas, se puede obtener una gradación de la eficacia relativa de los mismos. El fármaco que presenta mayores tasas de eficacia es la fluoxetina, pero hay que tener en cuenta que esta conclusión se sustenta en un único estudio de pequeño tamaño. De la misma forma, el mejor tolerado resultó la sertralina.

Bibliografía

1. Tyrer P, Baldwin D. Generalised anxiety disorder. Lancet 2006; 368: 2156-2166.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Roy-Byrne P, Veitengruber JP, Bystritsky A, Edlund MJ, Sullivan G, Craske MG. Brief Intervention for Anxiety in Primary Care Patients. J Am Board Fam Med 2009; 22: 175-186.  R   TC   PDF
3. Kendall T, Cape J, Chan M, Taylor C; On behalf of the Guideline Development Group. Management of generalised anxiety disorder in adults: summary of NICE guidance. BMJ 2011; 342: c7460   TC   PDF (s)
4. Furukawa TA. Drug treatment for generalised anxiety disorder. BMJ 2011; 342: d1216   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.