Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Shaikh N, Wald ER, Kearney DH et al. Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age. N Engl J Med 2011; 364: 105-115. TC PDF
En este ensayo clínico se incluyeron niños de 6-23 meses de edad que presentaban otitis media: inicio de los síntomas en las últimas 48 h, otalgia o eritema timpánico importante, con presencia de derrame en oído medio o protuberancia importante de la membrana timpánica y unos síntomas valorados por los padres de ≥3 en la escala Acute Otitis Media Severity of Symptoms (AOM-SOS, una escala con una puntuación de 0 a 14). Se excluyó a los que tenían otra enfermedad aguda, padecían alguna enfermedad crónica, habían recibido antibiótico en los últimos 4 días o eran alérgicos a la penicilina.
Se distribuyó aleatoriamente y de forma doble ciega a los niños a recibir una tanda de 10 días de 90/6,4 mg/kg/d de amoxicilina-clavulánico o un placebo en dos dosis diarias. Se llamaba a los padres cada día por teléfono para hacer un seguimiento de los síntomas del niño y de las necesidades de cuidados alternativos que precisaban. Además se valoraron las otoscopias iniciales y a los 4-5, 10-12 y 21-25 días. Las variables de resultado principales fueron el tiempo hasta la curación y la carga de síntomas durante los primeros 7 días, ambos valorados mediante la escala AOM-SOS. Las variables secundarias fueron la eficacia clínica global, la utilización de paracetamol, la ocurrencia de efectos adversos, la colonización nasofaríngea y la utilización de recursos sanitarios. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.
Se incluyeron en el estudio 219 niños. No se encontraron diferencias importantes entre los dos grupos. Más de la mitad tenían menos de 12 meses de edad. La puntuación inicial de la escalaAOM-SOS fue de 7,7 puntos. La resolución de los síntomas fue ligeramente más rápida en el grupo que recibió el tratamiento antibiótico que en el grupo control. La puntuación media de la escala también fue inferior en el grupo intervención. Los resultados fueron peores entre los niños que presentaban síntomas más acusados inicialmente, los que presentaban una otitis bilateral y entre los que estaban más expuestos al contacto con otros niños.
Las tasas de recaídas no difirieron significativamente entre los niños de los dos grupos que habían mejorado. El porcentaje de niños que presentaron un derrame en el oído medio a los 21-25 días fue ligeramente inferior en el grupo intervención que en el grupo control, con una diferencia que rozó la significación estadística. Los niños del grupo intervención presentaron más diarrea y más dermatitis del pañal que los del grupo control, aunque en la mayor parte de los casos, sin necesidad de retirar el tratamiento.
Tähtinen PA, Laine MK, Huovinen P, Jalava J, Ruuskanen O, Ruohola A. A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J Med 2011; 364: 116-126. TC PDF
En este segundo estudio publicado en el mismo número del New England Journal of Medicine se incluyeron niños de 6-35 meses con otitis media aguda definida como presencia de derrame en oído medio a la otoscopia neumática, inflamación timpánica y síntomas agudos (fiebre, otalgia o síntomas respiratorios). Los niños fueron distribuidos de forma aleatoria y doble ciego a recibir 40/5,7 mg/kg/d de amoxicilina-clavulánico o placebo en dos dosis durante 7 días. Se proporcionó a los padres un diario en el que anotaban los síntomas del niño, la medicación administrada y el absentismo del niño a la guardería y de los padres al centro de trabajo. Se visitó a los niños 2 y 8 días después de haber iniciado el tratamiento.
La variable de resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta el fracaso terapéutico (ausencia de mejoría en la primera visita de seguimiento, el empeoramiento en el estado del niño en cualquier momento, la ausencia de mejoría en los signos de la otoscopia en la última visita de control o la necesidad de administrar tratamiento antibiótico o de interrumpir el tratamiento). Las variables secundarias fueron el tiempo hasta la iniciación del tratamiento de rescate, el desarrollo de una otitis contralateral y el consumo de medicación sintomática. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.
Se incluyó en el estudio a 319 niños. No se apreciaron diferencias importantes entre los dos grupos. La edad media fue de 16 meses. Un 35% tenían fiebre. El tratamiento fracasó en el 19% de los niños asignados al tratamiento activo y en el 45% de los asignados al grupo placebo (P<0,001). Esto supone que por cada 3,8 niños tratados se evitaba un fracaso terapéutico. Un 37% de los niños del grupo intervención y un 75% de los del grupo placebo en los que fracasó el tratamiento requirieron un tratamiento de rescate. También se dieron menos días de ausencia a la guardería de los niños y de los padres a su centro de trabajo. El tratamiento antibiótico aceleró la desaparición de algunos síntomas como la fiebre, pero no de otros como la otalgia. En uno de los niños asignado al grupo de tratamiento activo se detectó un S. pneumoniae resistente a la penicilina. Un 53% de los niños asignados a la amoxicilina-clavulánico presentaron algún efecto adverso frente a un 36% de los asignados al grupo placebo. El más frecuente fue la diarrea, que en ningún caso requirió la retirada del tratamiento.
Tratamiento diferido
Spiro DM, Tay KY, Arnold DH, Dziura JD, Baker MD, Shapiro ED. Wait-and-See Prescription for the Treatment of Acute Otitis Media: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2006; 296: 1235-1241. R TC PDF RC
Se invitó a participar en este estudio a niños de 6 meses a 12 años de edad atendidos consecutivamente en un centro de urgencias hospitalario por otitis media aguda. Se excluyó a los pacientes con enfermedad grave (hospitalizados, con aspecto "tóxico" o con otra enfermedad bacteriana) y con enfermedades previas. Los niños fueron distribuidos aleatoriamente a recibir inmediatamente tratamiento antibiótico (a criterio del médico) o a recibirlo sólo si en 48 horas no presentaba mejoría. A todos se les proporcionaba tratamiento analgésico con ibuprofeno y con gotas óticas para que los padres lo administrasen en caso necesario.
Se entrevistó telefónicamente a los padres a los 4-6, 11-14 y 30-40 días. La variable de resultado principal fue la proporción de pacientes que habían necesitado tomar el antibiótico. Las variables secundarias fueron el curso de la enfermedad, los efectos adversos de la medicación, el absentismo escolar y laboral (de los padres), las visitas no programadas a centros sanitarios y la confianza en la pauta de tratamiento para futuros episodios de otitis. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.
Se incluyó en el estudio a 283 niños. No se encontraron diferencias importantes entre los dos grupos. La edad media fue de 3,4 años. Un 27% eran menores de 2 años. Un 15% tenían fiebre. No se administró antibiótico a un 13% y a un 62% de los pacientes del grupo de tratamiento inmediato y del tratamiento diferido respectivamente. Los padres de los niños asignados al tratamiento diferido que administraron el antibiótico refirieron más fiebre, otalgia e irritabilidad que los que no lo administraron.
Se dieron más casos de diarrea en los niños asignados al tratamiento inmediato. La duración de la fiebre fue significativamente menor en el grupo de tratamiento inmediato, pero las diferencias fueron pequeñas (1,2 frente a 0,8 días; P=0,03). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en la duración de la otalgia ni en el consumo de ibuprofeno o gotas analgésicas.
Revisión sistemática
Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, Limbos MA, Suttorp MJ, Shekelle PG, Takata GS. Diagnosis, Microbial Epidemiology, and Antibiotic Treatment of Acute Otitis Media in Children: A Systematic Review. JAMA 2010; 304: 2161-2169. R TC (s) PDF (s)
En esta publicación se recoge la revisión sistemática llevada a cabo por expertos de la American Academy of Pediatrics en la que se basarán las recomendaciones sobre el tema de esta sociedad que están en preparación. Se incluyeron los estudios publicados sobre el tema en cualquier idioma en los últimos 10 años en pacientes de 4 semanas a 18 años de edad. Finalmente se incluyeron 55 estudios que se añadieron a los 80 de una revisión previa sobre el tema llevada a cabo en 2001. Las cuestiones principales a resolver eran las siguientes:
Exactitud y precisión del diagnóstico de la otitis media aguda
El diagnóstico de la otitis media aguda se basa en la presencia de tres criterios: síntomas de infección aguda, presencia de signos de derrame en el oído medio y la evidencia de inflamación en esa área. Los estudios publicados encuentran una mucho mejor relación entre los signos otoscópicos y el diagnóstico de otitis que con los síntomas referidos por el paciente.
Efecto de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente sobre la epidemiología de la otitis media aguda
En varios estudios se ha detectado que tras la introducción de la vacuna la proporción de casos en los que se ha detectado S. pneumoniae ha disminuido, mientras que ha aumentado progresivamente la proporción en la que se ha detectado H. influenzae. En los casos en los que se ha detectado un neumococo, también se aprecia una disminución progresiva de los serotipos incluidos en la vacuna y un incremento de los excluidos de la misma. Los autores comentan que muchos de los estudios se han llevado a cabo en pacientes con otitis media graves o persistentes y cuya representatividad se desconoce.
Tratamiento antibiótico o no de la otitis media aguda
En varios estudios el tratamiento con amoxicilina fue más eficaz que el tratamiento con placebo. El NNT para evitar un fracaso terapéutico osciló entre 7 y 10 en función del análisis estadístico aplicado. Se identificaron 4 estudios en los que se comparaba el tratamiento inmediato con el tratamiento diferido. En 2 no se encontraron diferencias entre las dos pautas y en los otros 2 el tratamiento inmediato fue más eficaz.
Por contra, el tratamiento antibiótico también se asoció a un mayor riesgo de presentar efectos adversos, especialmente diarrea y exantemas, con un NNH del mismo rango de magnitud: 7-10.
Eficacia comparativa de los diferentes antibióticos sobre la otitis media aguda
Para varias comparaciones entre fármacos se dispone de resultados de varios estudios entre los que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el análisis combinado: ampicilina/amoxicilina frente a ceftriaxona, cefixima o cefaclor, amoxicilina-clavulánico frente a ceftriaxona o azitromicina o cefaclor frente a azitromicina.
Para otras comparaciones se dispone de los resultados únicamente de un estudio. Las pautas de amoxicilina-clavulánico y ceftibuteno administradas durante 10 días fueron más eficaces que durante 5 días. La amoxicilina-clavulánico fue más eficaz que el cefaclor y presentó menos diarrea.
¿Qué niños se pueden beneficiar más del tratamiento antibiótico?
Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, Burke P, McCormick DP, Damoiseaux RA et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368: 1429-1435. R TC (s) PDF (s)
En esta revisión sistemática se incluyeron los ensayos clínicos aleatorios llevados a cabo en niños de 0-12 años con otitis media aguda, que compararon el tratamiento antibiótico con la ausencia de tratamiento o con el placebo y tenían el dolor y la fiebre como variables de resultado. La variable de resultado principal fue la presencia del dolor o la fiebre a los 3-7 días. Se analizó el efecto que podían tener sobre los resultados variables clínicas que en estudios previos se había demostrado que podían influir sobre los mismos: lateralidad de la otitis, edad del niño y la presencia de fiebre y otorrea.
Se incluyeron en el análisis los datos de 6 ensayos clínicos de alta calidad. La edad media de los niños fue de 3,4 años, un 40% tenían fiebre y en una tercera parte de los casos la otitis era bilateral. En el análisis conjunto de todos los datos, el tratamiento antibiótico se asoció a una menor probabilidad de que la enfermedad persistiese a los 3-7 días (RR 0,83; IC95% 0,78–0,89). El NNT fue de 8 niños tratados para conseguir una curación adicional.
La otitis bilateral se benefició más del tratamiento antibiótico (RR 0,72; IC95% 0,62–0,84), especialmente en niños <2 años (RR 0,64; IC95% 0,62–0,80). Los niños con otorrea también se beneficiaron más del tratamiento antibiótico (RR 0,52; IC95% 0,37–0,73). La edad de forma aislada no tuvo influencia en los resultados.
Artículos de opinión
Little P. Delayed Prescribing—A Sensible Approach to the Management of Acute Otitis Media. JAMA 2006; 296: 1290-1291. TC (s) PDF (s)
El autor de este artículo comenta que ante una otitis el médico dispone de cuatro opciones terapéuticas:
- Prescribir un tratamiento antibiótico inmediatamente a todos los niños. Las pruebas disponibles indican que es necesario tratar a muchos niños para conseguir una curación temprana adicional.
- Utilizar la prescripción diferida si el niño no mejora en pocos días. Los ensayos disponibles indican que puede resultar una opción de tratamiento eficaz y relativamente segura si el periodo de observación no se alarga más de 72 horas.
- No dar tratamiento antibiótico y recomendar a los padres que vuelvan a la consulta si el niño no mejora. Probablemente no es más segura que la anterior y redundará en consultas innecesarias.
- Prescribir antibióticos a los niños en los que es más probable un curso prolongado. En el momento de la redacción del artículo se disponía de pocos estudios al respecto.
En este editorial que comenta los resultados de los dos ensayos clínicos comentados al inicio de este resumen, el autor recomienda el tratamiento antibiótico de las otitis media en niños pequeños con un diagnóstico cierto de otitis media aguda.
Conclusiones
La otitis media es un trastorno frecuente en los niños y el principal motivo de que se prescriban antibióticos en este grupo de edad. Este tratamiento es controvertido y en muchos países europeos las guías de práctica clínica más prestigiosas recomiendan un período de observación para los niños que no tienen síntomas graves y administrar tratamiento antimicrobiano sólo a los niños que no evolucionan bien en ese tiempo. Esta recomendación se basa en el hecho de que se trata de un trastorno que se suele resolver espontáneamente y de que el abuso de antibióticos puede tener repercusiones sobre el gasto sanitario y la resistencia bacteriana a los antibióticos.
En los últimos años se ha seguido polemizando sobre la conveniencia del tratamiento inmediato o diferido. La reciente publicación de dos ensayos clínicos sobre el tema ha vuelto a hacer saltar el tema a la palestra. De los estudios previos se podía deducir que el tratamiento inmediato produce una discreta mejoría de los resultados sobre el tratamiento diferido, pero que esta mejoría podía verse compensada por el incremento en los efectos adversos del tratamiento. Para aumentar al máximo el balance beneficio-riesgo es conveniente identificar a los pacientes que más provecho pueden sacar del tratamiento. De los trabajos disponibles se puede deducir que serían los niños <2 años con otitis bilateral o con presencia de otorrea. Los dos ensayos clínicos comentados al inicio se llevaron a cabo en este grupo de edad, lo que ha podido influir en los resultados.
También hay que tomar en consideración que en los trabajos sobre la eficacia del tratamiento diferido acostumbraban a excluirse los pacientes con enfermedad más grave, por lo que en estos casos habría que valorar la conveniencia de iniciar el tratamiento antibiótico inmediatamente.
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