Manejo de la retinopatia diabetica

Management of diabetic retinopathy a systematic review JAMA 2007; 298: 902-916.

PREGUNTA CLÍNICA ¿Cuáles son las intervenciones para la prevención primaria y secundaria de la retinopatía diabética (RD) con mayor evidencia en la literatura médica? ANTECEDENTES La RD es una complicación grave de la diabetes, enmarcada dentro de la microangiopatía, que representa una de las principales causas de ceguera y disminución de la agudeza visual; nuestra estrategia ha de basarse en la intervención preventiva (1-2). POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO Selección de 44 trabajos originales en lengua inglesa (tres metaanálisis) obtenidos desde 1966 hasta mayo de 2007 a partir de búsquedas en Medline, EMBASE, Cochrane, base de datos: Asociación para la Investigación en la visión y Oftalmología; Instituto Nacional de Ensayos Clínicos en Salud, y selección manual de artículos relevantes. DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ Se realiza una búsqueda exhaustiva, objetiva y reproducible, con la definición de criterios de consenso (Delphi, puntuación máxima: 10). Se incluyeron todos los estudios con una puntuación superior a 5, excluyéndose aquellos con menos de 12 meses de seguimiento y los que no cumplían otros criterios específicos en cuanto a las condiciones de la retina y complicaciones de la RD. EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS El criterio de resultado considerado para la efectividad de la prevención primaria fue la reducción de la incidencia y la tasa de efectos adversos de la intervención. Siendo la progresión de la RD, los cambios en la agudeza visual y el espesor macular las tasas de ceguera ‘legal' y los efectos adversos de la intervención, los criterios seleccionados para medir la eficacia de la intervención secundaria. RESULTADOS PRINCIPALES El control glucémico estricto reduce la incidencia y progresión de la RD, con una reducción del riesgo de RD en un 39% en la diabetes tipo 1 y un 25% en la diabetes tipo 2, para cada 10% de disminución del nivel de HBA1c. Existen evidencias de que cada 10 mmHg de disminución de la presión arterial sistólica en diabéticos con hipertensión se reduce el riesgo de complicaciones microvasculares en un 13%, de forma independiente, la terapia hipolipidemiante también es efectiva en su prevención. Existe poca evidencia de la utilidad del uso de aspirina, otros agentes antiplaquetarios e inhibidores de la aldosa reductasa en la reducción de la progresión de la RD. Se evidencia la utilidad de la Pan-fotocoagulación con láser de retina (RPR) en la reducción del riesgo de visión en la RD proliferativa, así como la vitrectomía en diabéticos tipo 1 con hemorragia vítrea, siendo mayor su beneficio cuanto más precoz sea su realización. Ante la presencia de edema macular diabético (EMD), la fotocoagulación con láser focal reduce el riesgo de pérdida visual y alteraciones en la fijación en un 50%, aumentando las posibilidades de mejoría visual, recomendándose de forma concurrente y con anterioridad a la RPR en pacientes con RD proliferativa y EMD. En la RD no proliferativa se recomienda diferir la PRP optimizando el control glucémico y la tensión arterial, mientras se mantiene un seguimiento estricto en casos de RD leve y moderada. CONFLICTOS DE INTERÉS Inexistentes. RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA Conclusión El control riguroso de la glucemia y la presión arterial son claves en la prevención primaria de la RD. Precisando la Pan-fotocoagulación y la fotocoagulación láser focal de forma precoz en prevención secundaria para reducir el riesgo de pérdida visual en pacientes con RA severa y/o edema macular, respectivamente.  Comentarios Mientras se desarrollan nuevos tratamientos para la RD, basados en la medicina regenerativa y el control de la inflamación, debemos actuar reduciendo su incidencia y aumentando su detección y tratamiento precoz (1-2). La estrategia desde la atención primaria debe basarse en su cribado mediante retinografía digital y el control tensional y metabólico adecuado (3-5). BIBLIOGRAFÍA 1. Fog DS, Aiello L, Gardner T, et. al. Retinopathy in diabetes. Diabetes Care. 2004; 27:S84-7. 2. Antonetti DA, Barber AJ, Bronson SK, et al. Diabetic retinopathy. Seeing beyond glucosa-induced microvascular disease. Diabetes. 2006;55:2401-11. 3. Fernández I, Ruiz J, Pascual B. Efectividad del control de fondo de ojo en pacientes con diabetes e hipertensión. FMC. 2007;14(4):176-86. 4. Sender M, Monserrat S, Badia X, et al. Cámara de retina no midriática: estudio de coste-efectividad en la detección temprana de la retinopatía diabética. Med Clin. 2003;121(12):446-52. 5. Gimeno JA, Castro FJ, Sánchez R, et. al. Relación entre la presencia de retinopatía diabética y la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2. Med Clin. 2006;126(18):686-9. Revisado por José Javier Blanquer Gregori. Médico de Familia. Doctor en Medicina. Unidad de Calidad y Formación Alicante (A18). Correo electrónico: aranhd@ono.com Fecha de publicación en C@P: 26/09/2008  Esta sesión bibliográfica está también disponible en formato Microsoft Powerpoint