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03/10/2008
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Asumimos que se
trata de un paciente de mediana edad con FAP aislada sin cardiopatía
asociada.
La pregunta que se plantea es sobre
la utilización de un tratamiento antiagregante o anticoagulante para la
prevención de la enfermedad tromboembólica.
Tipo de estudio más apropiado: ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica.
Resumen de la evidencia
Cabe hacerse una pregunta previa al
planteamiento terapéutico. Se trata de valorar el riesgo que tienen estos
pacientes de desarrollar episodios tromboembólicos y conocer si ese riesgo es
menor o igual al que tiene una fibrilación auricular permanente.
A este respecto, en algunas
publicaciones se encuentra un riesgo menor de enfermedades tromboembólicas en
los pacientes que tienen una FAP con respecto a la FA permanente(1-4) y sin embargo en otros se encuentran
riesgos similares (5-7). De cualquier forma, las conclusiones de
unos y otros deben de tomarse con precaución, porque la mayoría de ellos no
han sido diseñados para ese fin y también hay discrepancia en los criterios
de la definición de FAP.
Además, en estos pacientes, los
factores predictores de riesgo embolígeno son la edad, la hipertensión
arterial (HTA) y el haber tenido un episodio tromboembólico previo (5).
En cuanto a las opciones
terapéuticas, no hemos encontrado ensayos clínicos en los que se comparen
diferentes intervenciones, diseñados específicamente para estos pacientes.
La guía NICE asimila la FAP a la FA
persistente o permanente, y para los pacientes con FAP menores de 65 años y
sin otros factores de riesgo (HTA, diabetes, enfermedades vasculares, etc.)
recomienda aspirina de 75 a 300 mg/día si no existen contraindicaciones (8).
La Conferencia ACCP de 2004 también
recomienda aspirina, 325 mg/día, para los pacientes de menos de 65 años sin
otros factores de riesgo (9). En pacientes de más edad (entre 65 y 75
años), recomienda valorar la aspirina o el tratamiento anticoagulante,
dependiendo de si hay o no algún otro factor de riesgo añadido. En los
pacientes de mayor riesgo (antecedentes de otros episodios tromboembólicos,
mayores de 75 años con otros factores de riesgo o pacientes con insuficiencia
cardíaca, valvulopatía), ambas guías (NICE y ACCP) recomiendan tratamiento
anticoagulante.
En la misma línea, otros (10)consideran el abordaje de la FAP como si
de una FA permanente se tratara y recomiendan la clasificación de riesgo
CHADS (11), para la decisión terapéutica entre
aspirina y tratamiento anticoagulante, dependiendo de la ausencia o presencia
sumatoria de los criterios del acrónimo CHADS (C: congestive heart failure; H:
HTA; A: age ³ 75 años, D: diabetes mellitus; S: secondary prevention). Estos
autores (10)consideran a los pacientes de bajo riesgo
si tienen una puntuación de 0 y recomiendan tratamiento antiagregante con
aspirina. Con puntuaciones de 1 o 2, recomiendan individualizar la decisión
en cada paciente valorando el tratamiento anticoagulante o la aspirina, y con
puntuaciones de 3 o más, directamente el tratamiento anticoagulante.
Pero debemos señalar que la
validación de esta escala de riesgo se hizo con personas mayores de 65 años (11),por lo que la aplicación a menores de
esta edad debería hacerse con cautela.
Sin embargo, la guía de la American
Academy of Cardiology (ACC) (12)distingue una FA aislada («Lone AF») en
individuos jóvenes, menores de 60 años y sin evidencia de enfermedad cardíaca
o pulmonar, y afirma (después de los estudios pertinentes) que el riesgo de
tromboembolia es bajo sin tratamiento y la efectividad de la aspirina en
prevención primaria no ha sido bien establecida (valorando beneficios y
riesgos).
Además, habría que tener en cuenta
los posibles riesgos del tratamiento con dosis bajas de aspirina (de 75 a 325
mg/día) utilizada de forma continua como profilaxis cardiovascular. A este
respecto, una revisión sistemática específica sobre el asunto (13) cifra el número necesario a tratar (NNT)
de la aspirina a esas dosis en 769 para sangrados mayores.
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