En pacientes con fibrilación auricular paroxística (FAP), ¿cuál es el tratamiento indicado para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica?

En pacientes con fibrilación auricular paroxística (FAP), ¿cuál es el tratamiento indicado para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica?

03/10/2008

Asumimos que se trata de un paciente de mediana edad con FAP aislada sin cardiopatía asociada. La pregunta que se plantea es sobre la utilización de un tratamiento antiagregante o anticoagulante para la prevención de la enfermedad tromboembólica. Paciente Intervención Resultados Paciente con FAP sin cadiopatía asociada Tratamiento antiagregante, tratamiento anticoagulante o placebo Episodios tromboembólicos Efectos secundarios  Hemorragias Tipo de estudio más apropiado: ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica. Resumen de la evidencia Cabe hacerse una pregunta previa al planteamiento terapéutico. Se trata de valorar el riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar episodios tromboembólicos y conocer si ese riesgo es menor o igual al que tiene una fibrilación auricular permanente. A este respecto, en algunas publicaciones se encuentra un riesgo menor de enfermedades tromboembólicas en los pacientes que tienen una FAP con respecto a la FA permanente(1-4) y sin embargo en otros se encuentran riesgos similares (5-7). De cualquier forma, las conclusiones de unos y otros deben de tomarse con precaución, porque la mayoría de ellos no han sido diseñados para ese fin y también hay discrepancia en los criterios de la definición de FAP. Además, en estos pacientes, los factores predictores de riesgo embolígeno son la edad, la hipertensión arterial (HTA) y el haber tenido un episodio tromboembólico previo (5). En cuanto a las opciones terapéuticas, no hemos encontrado ensayos clínicos en los que se comparen diferentes intervenciones, diseñados específicamente para estos pacientes. La guía NICE asimila la FAP a la FA persistente o permanente, y para los pacientes con FAP menores de 65 años y sin otros factores de riesgo (HTA, diabetes, enfermedades vasculares, etc.) recomienda aspirina de 75 a 300 mg/día si no existen contraindicaciones (8). La Conferencia ACCP de 2004 también recomienda aspirina, 325 mg/día, para los pacientes de menos de 65 años sin otros factores de riesgo (9). En pacientes de más edad (entre 65 y 75 años), recomienda valorar la aspirina o el tratamiento anticoagulante, dependiendo de si hay o no algún otro factor de riesgo añadido. En los pacientes de mayor riesgo (antecedentes de otros episodios tromboembólicos, mayores de 75 años con otros factores de riesgo o pacientes con insuficiencia cardíaca, valvulopatía), ambas guías (NICE y ACCP) recomiendan tratamiento anticoagulante. En la misma línea, otros (10)consideran el abordaje de la FAP como si de una FA permanente se tratara y recomiendan la clasificación de riesgo CHADS (11), para la decisión terapéutica entre aspirina y tratamiento anticoagulante, dependiendo de la ausencia o presencia sumatoria de los criterios del acrónimo CHADS (C: congestive heart failure; H: HTA; A: age ³ 75 años, D: diabetes mellitus; S: secondary prevention). Estos autores (10)consideran a los pacientes de bajo riesgo si tienen una puntuación de 0 y recomiendan tratamiento antiagregante con aspirina. Con puntuaciones de 1 o 2, recomiendan individualizar la decisión en cada paciente valorando el tratamiento anticoagulante o la aspirina, y con puntuaciones de 3 o más, directamente el tratamiento anticoagulante. Pero debemos señalar que la validación de esta escala de riesgo se hizo con personas mayores de 65 años (11),por lo que la aplicación a menores de esta edad debería hacerse con cautela. Sin embargo, la guía de la American Academy of Cardiology (ACC) (12)distingue una FA aislada («Lone AF») en individuos jóvenes, menores de 60 años y sin evidencia de enfermedad cardíaca o pulmonar, y afirma (después de los estudios pertinentes) que el riesgo de tromboembolia es bajo sin tratamiento y la efectividad de la aspirina en prevención primaria no ha sido bien establecida (valorando beneficios y riesgos). Además, habría que tener en cuenta los posibles riesgos del tratamiento con dosis bajas de aspirina (de 75 a 325 mg/día) utilizada de forma continua como profilaxis cardiovascular. A este respecto, una revisión sistemática específica sobre el asunto (13) cifra el número necesario a tratar (NNT) de la aspirina a esas dosis en 769 para sangrados mayores.

Respuesta

Respuesta No existe suficiente evidencia para recomendar o no el tratamiento preventivo de la enfermedad tromboembólica en pacientes con FAP aislada sin otros factores de riesgo. Las guías clínicas consultadas recomiendan realizar una estratificación del riesgo en función de las características de cada paciente. La decisión deberá ser individual y compartida con el paciente, asumiendo la incertidumbre en cuanto al riesgo y beneficio.

Bibliografía 1. Wipf JE, Lipsky BA. Atrial fibrillation. Thromboembolic risk and indications for anticoagulation. Arch Intern Med. 1990 Aug; 150(8):1598-603. 2. Fouchard J, Le F, Py A, Guérin F. Isolated atrial fibrillation. The risk of embolism and its prevention. Presse Med. 1992 Jun 27; 21(24):1117-22. 3. Aboaf AP, Wolf PS. Paroxysmal atrial fibrillation. A common but neglected entity. Arch Intern Med. 1996 Feb 26;156(4):362-7. 4. Petersen P, Godtfredsen J. Embolic complications in paroxysmal atrial fibrillation. Stroke. 1986 Jul-Aug;17(4):622-6. 5. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol. 2000 Jan;35(1):183-7. 6. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 1990 Nov 29;323(22):1505-11. 7. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1449-57. 8. NICE. Clinical guideline. Atrial fibrillation. London: National Institute for Clinical Excellence; 2006. 9. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ. Antithrombotic and thrombolytic therapy. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Chest. 2004;126 (3S);429-56. 10. Podrid PJ. Paroxysmal atrial fibrillation. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2008. 11. AU Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70. 12. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). 13. McQuaid K. Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials. Am J Med. 2006;119(8):624-38.

Evaluado por: - Guillermo Cairo. Unidad docente MF y C de Bizkaia.  Guillermo.Cairo@osakidetza.net - Jesús Torcal. Centro de salud de Basauri. Grupo cardiovascular Papps.  jtorcal@ap.osakidetza.net