The incidence and clinical characteristics of Herpes Zoster among children and adolescents after implementation of Varicella vaccination

Image via Wikipedia

  Fuente: Evidencias en Pediatria

AVC | Artículo valorado críticamente:
Civen R, Chaves SS, Jumaan A, Wu H, Mascola L, Gargiullo P, et al. The incidence and clinical characteristics of Herpes Zoster among children and adolescents after implementation of Varicella vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2009;28:954-9.

Revisores: Chalco Orrego JP¹, Bada Mancilla CA², Rojas Galarza RA<sup>3


1</sup>Pediatra independiente. Lima (Perú).
²Servicio de Urgencias. Hospital de Emergencias Pediátricas. Lima (Perú).
³Unidad de Emergencia. Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima (Perú).
Correspondencia: Juan Pablo Chalco Orrego. Correo electrónico: jpcho33@yahoo.com
Palabras clave: herpes zoster; vacuna contra la varicela; incidencia
Keywords: herpes zoster; chickenpox vaccine; incidence
Fecha de recepción: 03/03/2010   Fecha de aceptación: 04/03/2010   Fecha de publicación: 25/03/2010  

Resumen Estructurado

Objetivo: examinar los cambios en la incidencia, clínica y riesgo de padecer herpes zoster (HZ) en niños y adolescentes según su historia vacunal.


Diseño: estudio descriptivo derivado de cohorte poblacional de vigilancia activa.


Emplazamiento: comunitario. Un condado de Los Angeles (California), Estados Unidos.


Población de estudio: todos los residentes menores de 20 años con HZ diagnosticados entre el año 2000 y el 2006. Se definió caso de HZ como erupción maculopapular o vesicular unilateral que comprometía al menos un dermatoma, diagnosticado por un médico y comprobado en su historia clínica. Se reportaron inicialmente 579 casos de HZ, excluyéndose 120 (36 por vivir fuera del condado, 10 por errores de reporte, 7 no reunían los criterios de caso y 67 tenia diagnósticos alternativos) quedando 459 casos.


Evaluación del factor de riesgo: la información del estado vacunal fue extraído del servicio de salud o de los registros vacunales escolares. El diagnóstico de varicela fue obtenido directamente de los afectados y se validó de las historias clínicas si era factible. Se estimó la población en riesgo de HZ en niños < 10 años para los vacunados (n° de casos de HZ en niños vacunados/n° de dosis por cada edad) y para los que habían tenido varicela (n° de casos de HZ en niños con historia de varicela o estado vacunal desconocido/n° de casos de varicela reportados de la encuesta activa o n° de niños no vacunados multiplicado por 0,9).


Medición del resultado: las tendencias y tasas de incidencia por edades fueron evaluadas usando una regresión de Poisson. Se estableció un nivel de significación estadística de 0,05. Se calculó el riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%) anual de HZ entre los vacunados y los que tuvieron historia de varicela y se midió su asociación estadística con el test de ^χ2 de Wald para muestras complejas.


Resultados principales: la edad media fue de 12 años (rango de 11 meses a 19 años), 154 (34%) fueron en < 10 años y 305 (66%) en niños y adolescentes de entre 10 y 19 años. La tendencia de la incidencia de HZ en niños < 10 años pasó de 74,8 casos/100.000 niños (IC 95%: 55,3 a 101,2) en 2000 a 33.3 casos /100,000 niños (IC 95% de 20,9 a 52,8) en 2006 con una declinación del 56% (p <0,001). La incidencia de HZ en niños de 10 a 19 años pasó de 59,6 casos/100.000 niños (IC 95% de 42,7 a 82,9) en 2000 a 96,7 casos /100.000 niños (IC 95% de 75,7 a 123,6) en 2006 con un incremento del 63% (p <0,002). En niños <10 años, el reporte de HZ con dolor entre vacunados frente a los niños con varicela tuvo un odds ratio (OR)* de 0,251 (IC 95% 0,112 a 0,562). El RR de HZ en niños vacunados frente a niños con varicela entre 2000 y 2006 fue de 0,08 (IC 95% de 0,06 a 0,11) con un reducción absoluta del riesgo* (RAR) de 0,002 (IC 95% de 0,002 a 0,003) y numero necesario a tratar* (NNT) de 455 (IC 95% de 362 a 577).


Conclusión: la vacunación contra la varicela reduce sustancialmente el riesgo de HZ entre los niños vacunados y su uso ampliado probablemente reducirá la carga total del HZ en los Estados Unidos. El incremento de la incidencia del HZ entre los 10 a 19 años no puede ser explicado razonablemente y necesita ser confirmada con otras fuentes de datos.


Conflicto de intereses: no consta.


Fuente de financiación: Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta y el Departamento de Salud Publica de los Angeles.


* Calculado a partir de los datos del estudio.

Comentario Crítico

Justificación: después de la implementación universal de la vacuna contra la varicela en muchos países se ha cuestionado e hipotetizado la variación epidemiológica que sufrirá el HZ en distintos grupos etarios, incluyendo la población infantil, por lo que los esfuerzos iniciales se centraron en describir la situación previa a la vacunación^1,2. Luego siguieron los reportes posteriores de seguridad donde se vislumbraban ciertos cambios en la epidemiologia del HZ (reportado como evento adverso en personas vacunadas), con una aparente disminución de la morbilidad y edad de aparición en pacientes pediátricos pero con un aumento de la incidencia en adultos jóvenes^3,4. Existen pocos estudios del comportamiento específico del HZ en pacientes vacunados contra la varicela en comparación con los no vacunados en edad pediátrica más allá de reportes de casos⁵.


Validez o rigor científico: cohorte poblacional muy bien definida y seguida con vigilancia activa de casos y eventos adversos aunque se centra principalmente en niños < 10 años a pesar de tener disponibilidad de datos para toda la población pediátrica (incluso la edad media de HZ esta en los 12 años). Se definió bien la exposición así como el cálculo de las poblaciones en riesgo para cada caso. Además se han tenido en cuenta potenciales factores de confusión o sesgo. No se mencionan perdidas en la cohorte y los datos reportados de 7 años de seguimiento podrían ser insuficientes sabiendo el comportamiento largamente latente del HZ comparados con otros trabajos con 10 a 26 años de seguimiento⁶. Además de calcular los RR con su IC 95% los autores también hacen un subanalisis de las características clínicas del HZ en pacientes vacunados o no pero, al analizar por subgrupos, va disminuyendo el tamaño muestral así como la potencia estadística.


Importancia clínica: no existen datos comparativos de incidencias de HZ en la edad pediátrica entre vacunados y no, por lo que es difícil contrastar estos resultados. Es interesante ver la gran variación de la incidencia de HZ en pediatría en Estados Unidos (67/100.000), Canadá (100-120/100.000)¹ y España (250/100.000 aprox.)² antes de la implementación de la vacuna. La tendencia general post-vacunación es a que aumente la incidencia global del HZ o la tasa de hospitalización⁷, o incluso que no varíe la incidencia de HZ entre los adultos jóvenes vacunados (6). Pero la idea general es que el HZ pediátrico post vacunación en menos grave aunque hay que reconocer que el grupo de riesgo principal de HZ es el adulto mayor.


Aplicabilidad en la práctica clínica: ante la escasez de trabajos similares o con mayor tiempo de seguimiento es temprano asumir que la vacunación contra la varicela disminuye significativamente la incidencia de HZ en niños, sin saber cómo se comporta en la adolescencia, aunque sí existe una tendencia a considerar que esta enfermedad esmás leve en niños y adolescentes. La indicación para la vacunación ampliada contra la varicela sigue siendo válida esperando posteriores trabajos del comportamiento epidemiológico futuro del HZ.


Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Chalco Orrego JP. Bada Mancilla CA, Rojas Galarza RA. En población infantojuvenil la vacuna contra la varicela parece disminuir poco la incidencia de herpes zoster aunque sí podría disminuir su gravedad. Evid Pediatr. 2010;6:14.

Bibliografía

1. Edgar BL, Galanis E, Kay C, Skowronski D, Naus M, Patrick D. The burden of varicella and zoster in British Columbia 1994-2003: baseline assessment prior to universal vaccination. Can.Commun.Dis.Rep. 2007;33:1-15.
2. Garcia Cenoz M, Castilla J, Montes Y, Moran J, Salaberri A, Elia F, et al.Incidencia de la varicela y el herpes zóster antes de la introducción dela vacunación sistemática infantil en Navarra, 2005-2006. An Sist.Sanit.Navar. 2008;31:71-80.
3. Chaves S, Haber P, Walton K, Wise R, Izurieta H, Schmid D , et al. Safety of varicella vacine after licensure in the United States: experience from reports to the vaccine adverse event reporting system.,1995-2005. J.Infect.Dis. 2008;197:S170-7.
4. Galea S, Sweet A, Beninger P, Steinberg S, LaRussa P, Gershon A, et al. The Safety Profile of Varicella Vaccine: A 10?Year Review. J.Infect.Dis. 2008;197:S165-9.
5. Lin P, Yoon MK, Chiu CS. Herpes Zoster Keratouveitis and Inflammatory Ocular Hypertension 8 Years after Varicella Vaccination. Ocul.Immunol.Inflamm. 2009;17:33-5.
6. Hambleton S, Steinberg S, LaRussa P, Shapiro E, Gershon A. Risk of Herpes Zoster in Adults Immunized with Varicella Vaccine. J.Infect.Dis. 2008;197:S196-9.
7. Patel M, Gebremariam A, Davis M. Herpes Zoster?Related Hospitalizations and Expenditures Before and After Introduction of the Varicella Vaccine in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29:1157-63.

Related articles

• The Chicken Pox Story (theness.com)
• Questions to Ask Your Doctor About Shingles (Herpes Zoster) (everydayhealth.com)
• Health Tip: Getting the Shingles Vaccine (nlm.nih.gov)
• Shingles Vaccine Information (mademan.com)
• A Shingles Complication That Can Damage Hearing (everydayhealth.com)
• Contagious (lrockhill.wordpress.com)
• Do viruses reproduce slowly or quickly (wiki.answers.com)
• Vaccinations Aren't Just for Kids (nlm.nih.gov)
• Shingles (mayorshealthline.wordpress.com)
• Well Blog: The Minimal Risks of Vaccines (well.blogs.nytimes.com)
• Should I Get Shingles Vaccine With CLL? (everydayhealth.com)

Pediatric deaths due to varicella are becoming a thing of the past

                       Image via Wikipedia Source: MD Consult

ST LOUIS (MD Consult) - With implementation of the varicella vaccination program in the United States, deaths due to the disease among children and adolescents have virtually ceased, finds a study reported in the August 2011 issue of Pediatrics.

Using data from the Mortality Multiple Cause-of-Death records of the US National Center for Health Statistics, investigators analyzed temporal patterns of deaths among individuals of all ages for which varicella was listed as an underlying or contributing cause between 1990 and 2007. The vaccination program was introduced in 1995.

Over the first 12 years of the program, the annual average mortality rate for varicella listed as the underlying cause fell by 88%, from 0.41 per million population in 1990-1994 to 0.05 per million population in 2005-2007.

The same pattern was evident across all age-groups. The reduction was 97%, 90%, and 67% among children and adolescents younger than 20 years, among adults aged 20 to 49 years, and among adults aged 50 years or older, respectively.

In the last 6 years analyzed (2002-2007), there were 3 deaths each among children aged 1 to 4 years and aged 5 to 9 years; in sharp contrast, there were an average of 13 and 16 deaths annually, respectively, before the vaccine was introduced.

All of the deaths among children and adolescents younger than 20 years in 2002-2007 occurred in those who did not have high-risk conditions as strictly defined by the study, although 3 occurred in children or adolescents having conditions that could increase risk.

"The impressive decline in varicella deaths can be directly attributed to successful implementation of the 1-dose vaccination program," the investigators conclude. "With the current 2-dose program, there is potential that these most severe outcomes of a vaccine-preventable disease could be eliminated."

Pediatrics. 2011;128:214-220. 

 

• Did the varicella zoster vaccine prove to be effective long term?
• A prospective cohort study evaluated the long-term effectiveness of the vaccine, its impact on varicella and herpes zoster epidemiology, and the impact of a second dose of the vaccine.
• Long-term follow-up demonstrated that varicella vaccination was effective at preventing chicken pox and seemed to lower risk of herpes zoster over a 14-year period.

---

SUMMARY

Practice Update Editorial Team

Vaccination of children for varicella zoster virus (VZV) has substantially decreased incidence of disease. Before the vaccine was licensed and recommended in the United States, VZV infection was highly prevalent, with more than 90% of people experiencing an infection by the age of 20 years. The efficacy of one dose of this medication was shown to be high in clinical trials, with a recent implementation of a second dose showing increased effectiveness in multiple studies. The overall effect of this vaccination on herpes zoster (HZ) incidence is not well understood.
In this prospective cohort study, Baxter et al aimed to assess the long-term effectiveness of the vaccine, its impact on varicella and HZ epidemiology, and the impact of the second dose, which was introduced in 2006. The study was conducted at multiple Kaiser Permanente Northern California sites and included children 12 to 23 months of age who received varicella vaccination in 1995. Consenting parents were interviewed via telephone every 6 months for 14 years, until 2009. Outcomes included breakthrough cases of varicella, number of lesions, and rates of HZ. Person-time was calculated based on the interview cycle.
The analytic cohort included 7386 patients and a total of 103,098 person-years (PY) were collected. In the 14 years after varicella vaccination, there were 1505 cases of breakthrough varicella. All cases followed the first vaccine dose. No cases of breakthrough were reported after the second dose was received. The average incidence was 15.9 cases per 1000 PY (95% CI, 15.1–16.7). This finding represented a 9 to 10 times lower rate of incidence as compared with same-aged children in the era preceding vaccination. Effectiveness was 89% to 90%, depending on the reference study. Of the 113 reported cases of HZ, 46 cases were confirmed. This finding represented an incidence rate of 0.45 per 1000 PY (95% CI, 0.33–0.60). Compared to similar children who experienced naturally acquired varicella, this finding suggested a 40% decreased incidence in those who were vaccinated.
This prospective cohort study showed, over 14 years of follow-up, varicella vaccination was effective in preventing VZV, with no evidence of waning effectiveness. Further, findings suggested a decreased incidence rate of HZ among vaccinated children as compared with unvaccinated children of the same age.

 

Long-term Effectiveness of Varicella Vaccine: A 14-Year, Prospective Cohort Study

1. Roger Baxter, MD^a,
2. Paula Ray, MPH^a,
3. Trung N. Tran, MD, PhD^b,
4. Steve Black, MD^c,
5. Henry R. Shinefield, MD^d,
6. Paul M. Coplan, ScD, MBA^e,
7. Edwin Lewis, MPH^a,
8. Bruce Fireman, MA^a, and
9. Patricia Saddier, MD, PhD^b

+ Author Affiliations

1. ^aKaiser Permanente Vaccine Study Center, Oakland, California;
2. ^bEpidemiology Department, Merck Sharp & Dohme Corp, Whitehouse Station, New Jersey;
3. ^cCenter for Global Health, Cincinnati Children’s Hospital, Cincinnati, Ohio;
4. ^dUniversity of California San Francisco Medical Center, University of California, San Francisco, San Francisco, California; and
5. ^ePurdue Pharma, Stamford, Connecticut

Abstract from Pediatrics

BACKGROUND: Varicella vaccine was licensed in the United States in 1995 for individuals ≥12 months of age. A second dose was recommended in the United States in June 2006. Varicella incidence and vaccine effectiveness were assessed in a 14-year prospective study conducted at Kaiser Permanente Northern California.

METHODS: A total of 7585 children vaccinated with varicella vaccine in their second year of life in 1995 were followed up prospectively for breakthrough varicella and herpes zoster (HZ) through 2009. A total of 2826 of these children received a second dose in 2006–2009. Incidences of varicella and HZ were estimated and compared with prevaccine era rates.

RESULTS: In this cohort of vaccinated children, the average incidence of varicella was 15.9 per 1000 person-years, nine- to tenfold lower than in the prevaccine era. Vaccine effectiveness at the end of the study period was 90%, with no indication of waning over time. Most cases of varicella were mild and occurred early after vaccination. No child developed varicella after a second dose. HZ cases were mild, and rates were lower in the cohort of vaccinated children than in unvaccinated children during the prevaccine era (relative risk: 0.61 [95% confidence interval: 0.43–0.89]).

CONCLUSIONS: This study confirmed that varicella vaccine is effective at preventing chicken pox, with no waning noted over a 14-year period. One dose provided excellent protection against moderate to severe disease, and most cases occurred shortly after the cohort was vaccinated. The study data also suggest that varicella vaccination may reduce the risks of HZ in vaccinated children.