PREGUNTA CLÍNICA
¿Están relacionados los antifactores de necrosis tumoral alfa (anti-TNFα), como grupo farmacológico, como anticuerpos anti-TNFα específicos monoclonales (adalimubad, infliximab) o como proteína fusionada (etanercept), con un aumento de infecciones por virus herpes zóster en los pacientes con artritis reumatoide?
ANTECEDENTES
El empleo de los anti-TNFα ha aumentado, ya que se han mostrado efectivos en enfermedades como espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y enfermedad inflamatoria intestinal, así como en artritis reumatoide.
El mayor riesgo de padecer infecciones bacterianas en los pacientes que son tratados con anti-TNFα ha sido estudiado en varios ensayos clínicos controlados, de distribución aleatoria y en estudios de cohortes, así como las infecciones oportunistas (1). Pero el riesgo de sufrir infecciones virales ha sido menos estudiado, en especial en las patologías donde se ha observado mayor riesgo, como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y patologías musculoesqueléticas no inflamatorias (2).
La infección por el virus herpes zoster (VHZ) es uno de los efectos adversos más estudiados en los ensayos clínicos realizados con anti-TNFα (3).
POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO
Pacientes con artritis reumatoide que iniciaban tratamiento con un anti-TNFα (infliximab, etanercept, adalimumab o ankira) y los que empleaban otro fármaco modificador de la enfermedad (DMARD) por fallo de uno previo.
DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
El estudio prospectivo de cohortes RABBIT, desarrollado en Alemania durante 67 meses, incluyó a 5.040 pacientes con artritis reumatoide. Realizó un seguimiento (a los 3, 6, 12, 18, 24, 30 y 36 meses), donde se recogían datos acerca de tratamiento, actividad de la enfermedad, comorbilidad y efectos adversos. Se incluyó en el análisis a todos los episodios de herpes zóster (multimetamérico, diseminado, ótico, oftálmico, iridociclitis y neurológica).
EFECTOS MÁS IMPORTANTES (RESULTADOS) MEDIDOS
Aumento de riesgo de infección por VHZ por el tratamiento con anti-TNF. Riesgo asociado al tratamiento con anticuerpos monoclonales (y en especial etanercept) comparado con DMARD.
RESULTADOS PRINCIPALES
Los pacientes tratados con anti-TNFα diferían del control en cuanto a que eran más jóvenes, con mayor tiempo de evolución y actividad de la enfermedad, más casos con factor reumatoide positivo, peor estado funcional y mayor número previo de DMARD.
Se recogieron 86 casos de infección herpética en 82 pacientes. Se encontró mayor incidencia de infección por VHZ en los pacientes tratados con anti-TNFα (p = 0,01), sobre todo en los tratados con anticuerpos monoclonales, donde se observaron mayor número de infección multimetamérica (3,8 con intevalo de confianza [IC] del 95% de 1 a 9,7 para infliximab y 3,6 con IC del 95% 1,7-6,9 para adalimumab). Hubo mayor número de casos en los pacientes más mayores y con mayor actividad de la enfermedad. En los pacientes tratados con glucocorticoides, y sobre todo con mayores dosis, se observó mayor riesgo de infección.
Se registró mayo riesgo en los pacientes tratado con infliximab y adalimumab (no así con etanercept).
Al comparar con los pacientes que recibieron tratamiento con DMARD, se observó mayor riesgo de VHZ en aquellos que recibían tratamiento con anti-TNFα, pero no fue estadísticamente significativo al comparar con etanercept.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
La investigación fue financiada por los Essex pharma, Wyeth pharma, Amgen, Abbott, Hoffmann- La Roche y Bristol-Myers Squibb.
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
Conclusión
El empleo de infliximab y adalimumab se asoció con mayor riesgo de infección por VHZ, pero la muestra era pequeña y el seguimiento temporal corto. Se observó mayor riesgo en los pacientes más mayores y con mayor actividad de la enfermedad.
Comentario
A pesar de que se encontró una diferencia significativa entre los anticuerpos monoclonales y el tratamiento con DMARS, dicha significación no alcanzó el umbral de la significación clínica. Se decidió no realizar un análisis multivariante porque priorizaron la detección de un probable riesgo.
RECOMENDACIONES
Se necesita un mayor número de estudios con más pacientes para conocer si realmente el empleo de los anticuerpos monoclonales se asocia con mayor riesgo de infección por VHZ, pero es muy importante que los pacientes que lo están recibiendo estén bajo una vigilancia clínica estricta para evitar infecciones herpéticas complicadas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bongartz T, Sutton AK, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson EL, Montori V. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infection and malingnancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA. 2006;295(19):2275-85.
2. Wolfe F, Michaud K, Chakravarty EF. Rates and predictors of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis and non-inflammatory musculoskeletal disorders. Rheumatology (Oxford). 2006;45(11):1370-5.
3. Smitten AL, Choi HK, Hochberg MC, Suissa S, Simon TA, Testa MA et al. The risk of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis in the United States and the United Kingdom. Arthritis Care & Research. 2007;57(8):1431-8. |
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