Efectividad de la artroscopia de rodilla

diagrama anatomía rodilla en color, knee anatomy colour (Photo credit: Wikipedia)

Introducción: La artroscopia es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que se utiliza para el abordaje de patologías intraarticulares. Aunque el abordaje artroscópico de la rodilla es en la actualidad la técnica quirúrgica más difundida para el tratamiento de diferentes patologías de la misma existe, no obstante, controversia sobre el tema.

Objetivo: Con este informe se trata de proporcionar a los profesionales sanitarios una revisión global sobre la eficacia y la seguridad de la artroscopia de rodilla, basada en la mejor evidencia científica disponible en la actualidad.

Los principales aspectos que se abordan en este documento están relacionados con el uso de la artroscopia como procedimiento terapéutico en diversas patologías de rodilla. Estas patologías incluyen problemas agudos, crónicos, afecciones propias de la articulación o en el seno de enfermedades sistémicas. Esta revisión no aborda evaluaciones de otras intervenciones en las cuales la artroscopia no sea el tema principal del estudio.

Para operativizar el trabajo se plantearon las siguientes preguntas:

• ¿Cuál es la eficacia de las distintas variantes técnicas artroscópicas?

• ¿Cuál es la eficacia de la artroscopia en la patología osteocondral?

• ¿Cuál es la eficacia de la artroscopia en la patología de menisco?

• ¿Cuál es la eficacia de la artroscopia en la patología ligamentosa?

• ¿Cuál es la eficacia de la artroscopia en la patología sinovial?

• ¿Cuál es la eficacia de la artroscopia en los traumatismos agudos?

• ¿Cuál es la eficacia de la artroscopia postartroplastia?

• ¿Cuál es la calidad de vida de las personas sometidas a tratamiento

artroscópico de rodilla?

Metodología: Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos: Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 1, MEDLINE (1964-2006; acceso mediante PubMed) y EMBASE (Dialog Star; 1974-2006).

Adicionalmente se realizó una búsqueda en el buscador de literatura médica TRIP Database y diferentes agencias internacionales de evaluación de tecnologías. En España, se consultaron de forma adicional, las bases de datos de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III, y las de las Agencias Catalana y Vasca de Evaluación de Tecnologías.

Dada la escasez de revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y ensayos clínicos en el campo de la cirugía se consideraron todo tipo de estudios, que hubiesen sido publicados entre 1964 y 2006 (incluyendo estudios de cohortes, de casos y controles, de corte transversal y serie de casos). El idioma de publicación debía ser el inglés, el francés o el español.

Para cada tema, se describieron las revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y ensayos clínicos siguiendo los criterios estandarizados de extracción de datos y de valoración de la validez interna propuestos por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network. En las ocasiones en las que fue necesario evaluar estudios de cohortes y diseños de menor nivel de evidencia, se resumió la información siguiendo el mismo procedimiento descrito para los otros diseños y evaluando su calidad metodológica de manera similar. Una vez analizada la evidencia, para cada apartado temático se redactó

un texto resumen de los artículos incluidos para su actualización, así como un

conjunto de valoraciones o conclusiones derivadas del conjunto de la evidencia. Para establecer los niveles de evidencia de las diferentes intervenciones evaluadas en este informe, se utilizó la propuesta del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford. A partir de la valoración consensuada del equipo de trabajo se ha clasificado la calidad global de la evidencia para cada intervención como de calidad alta, moderada o baja. La evaluación de la calidad global de la evidencia para cada variable de resultado ha sido llevada a cabo teniendo en cuenta tanto la el diseño de los estudios, la validez interna, la

evaluación de si la evidencia es directa o indirecta, la consistencia y la precisión de los resultados así como otros factores como el posible sesgo de publicación.

Conclusiones: La evidencia disponible respecto de la eficacia terapéutica de la artroscopia de rodilla es escasa y de baja calidad metodológica, situación que dificulta la generación de cualquier tipo de recomendación salvo la de la necesidad de realizar estudios comparativos de buena calidad para aclarar la incertidumbre actual.

Es importante señalar que todas las técnicas artroscópicas requieren un riguroso y correcto aprendizaje ya que tanto la duración como el número de complicaciones disminuyen con la experiencia.

- Técnica de la artroscopia

El uso del manguito neumático mejora la visión del campo operatorio pero no existen diferencias en cuanto a complicaciones o éxito de la intervención. (Calidad moderada). El uso de anestésico intraarticular como bupivacaina reduce el dolor postoperatorio, pero esta reducción es moderada y de corta duración (Calidad alta). Por otra parte, la

utilización del láser parece ser ventajoso para el tratamiento de la condromalacia pero no ofrece ninguna ventaja adicional en otras patologías de rodilla tratadas con técnica artroscópica (Calidad moderada).

- Eficacia terapéutica de la artroscopia en:

Patología osteocondral

-Artrosis

El lavado con desbridamiento no está indicado en ninguna etapa de la artrosis de rodilla como tratamiento para aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad. Ambos procedimientos

podrían ser efectivos en pacientes con síntomas mecánicos. El desbridamiento solo también podría ser efectivo para el compartimiento medio de rodilla (Calidad alta).

El desbridamiento artroscópico comparado con lavado artroscópico mejora el dolor en pacientes con enfermedad degenerativa del cóndilo femoral medio. El desbridamiento

artroscópico también puede ser utilizado para manejar síntomas mientras se espera la realización de una osteotomía o la sustitución de la articulación de la rodilla.

Los peores resultados se producen en aquellos pacientes con artrosis tricompartimental, síntomas de enfermedad de más de cinco años y limitación o déficit de movilidad mayor

de diez grados previo a la cirugía (Calidad baja)

- Patología del cartílago

El trasplante autólogo de condrocitos no es superior a otras técnicas en el tratamiento de las lesiones condrales de la rodilla. La técnica de microfractura puede ser útil para el

tratamiento de osteonecrosis de cualquier origen (Calidad baja).

Patología de menisco

Para la reparación de meniscos lesionados, la artroscopia no fue superior como técnica comparada con la cirugía abierta en resultados a corto plazo en estudios realizados

hace 30 años (Calidad alta). La meniscectomía parcial es un procedimiento eficaz en aquellos pacientes con lesión meniscal central. Produce menos cambios degenerativos

comparada con la resección total, pero provoca pérdida importante de cartílago. La alternativa de usar sutura artroscópica con canales de acceso en lugar de

meniscectomía parcial, favorece la conservación del menisco y su función a largo plazo(Calidad mediana).

Después de la reparación de menisco, no es necesario restringir la actividad o indicar un plan de ejercicios específico (Calidad baja).

Patología ligamentosa

El tratamiento artroscópico de las lesiones de los ligamentos de la rodilla (ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior) no cuenta con evidencia suficiente para afirmar que esta técnica es superior al tratamiento conservador (Calidad alta). El tratamiento quirúrgico artroscópico del ligamento cruzado anterior favorece la estabilidad de la rodilla a corto y medio plazo (Calidad baja).

Patología sinovial

Para el síndrome de la plica (pliegue) sinovial, la división de la misma mediante artroscopia es efectiva para el alivio de los síntomas (Calidad alta). En la artritis reumatoide la sinovectomía por vía artroscópica es más efectiva que la cirugía a cielo abierto para mejorar la sintomatología que la enfermedad produce en la articulación de la rodilla (Calidad baja).

Traumatismos agudos.

En los traumatismos agudos de rodilla, el desbridamiento de la articulación mediante artroscopia permite detectar anomalías intraarticulares subyacentes, con menor dolor

postoperatorio, menor tiempo de ingreso, mejor cosmética y es un método seguro y efectivo. La artroscopia puede realizarse de forma precoz o tardía (tres semanas).

Cuando el traumatismo lesiona de manera importante los ligamentos o el menisco se necesita realizar una artroscopia en la etapa aguda. (Calidad baja)

Artroscopia posterior a artroplastia

La artroscopia posterior a la cirugía de reemplazo es un procedimiento eficaz en la mejoría de dolor y funcionalidad y seguro en cuanto a no producir subluxaciones,

desplazamientos de la rótula, inestabilidad o infecciones (Calidad baja).

- Eficacia de la artroscopia en la mejoría de la calidad de vida

No hay diferencias en la calidad de vida a largo plazo (dos años y más) medida en términos de dolor y capacidad funcional cuando se compara el lavado y desbridamiento artroscópico con el placebo o no intervención en artrosis de rodilla (Calidad alta). No existe suficiente evidencia para determinar si la calidad de vida a largo plazo es mejor

en la meniscectomía parcial artroscópica que en la meniscectomía parcial o total a cielo abierto (Calidad baja). No existe suficiente evidencia para determinar si el tratamiento quirúrgico de las lesiones de ligamentos mejora la calidad de vida en mayor medida que el

tratamiento conservador (Calidad baja).

Fuente: Agencia de Evaluacion de Tecnologia Sanitaria de Andalucia. Informe Completo en PDF.