Evaluacion de Vacuna Prevenar-13

 Acabamos de hacer pública la evaluación GRADE de la Oficina de Evaluación de Medicamentos del SES de la vacuna neumocócica conjugada 13-valente para adultos. Aparte de su contenido, destacamos que es la primera de España (y creemos que también de Europa) que hace una evaluación GRADE de una vacuna, cuya característica consiste en integrar los beneficios, riesgos, inconvenientes y costes de los resultados en salud que importan a los pacientes informados. Galo Sanchez

¿13vPnC (Prevenar13®) para vacunación sistemática de adultos con más de 50 años? (disponible enevalmed.es)



RECOMENDACIONES GRADE

1º Vacunación sistemática a personas mayores de 50años sin factores de riesgo elevados de enfermedad neumocócica invasiva (ENI).

Con los datos actuales hacemos una recomendación débil en contra de vacunar con 13vPnC frente a no vacunar.

Justificación:
1) Se ha autorizado la comercializaciónmediante la actividad opsono-fagocítica (OPA) de cada uno de los 13 serotiposcomo variable intermedia, pero no hay datos de resultados en salud directos niindirectos (posible inmunidad de grupo).

2) La invocación de la OPA ex vivo en un laboratorio como variablesubrogada se debe a un inteligente razonamiento fisiopatológico, pero éste noes condición suficiente para garantizar la fiabilidad de la asociación entre laOPA y los diferentes resultados en salud. Por ello la FDA ha subordinado suactual autorización de comercialización a una posterior demostración deresultados en salud mediante un ensayo aleatorizado con grupo control (ECA),que se está llevando a cabo en Holanda con el acrónimo de “CAPITA”.

3) La persistencia de la protección no se hademostrado ni siquiera con la OPA, pues los ensayos pivotales y de apoyo a laautorización no pasaron de los 4 años de tiempo entre inmunización yreinmunización.

4) A pesar del meritorio primer informe en2009 sobre enfermedad neumocócica invasiva (ENI) del Sistema de InformaciónMicriobiológica español, constituido por 10 comunidades autónomas, que arrojauna tasa de 4,78, en España no están sólidamente establecidas la incidenciaanual de ENI, ni su estratificación por mayores de 50 años y demás tramosetarios, ni las secuelas y mortalidad por ENI, lo cual no permite conocer elriesgo basal, requisito indispensable para establecer un balance de beneficios(en qué porcentaje reducimos el riesgo basal con la vacuna) y riesgos (en quéporcentaje aumentamos el riesgo basal).

5) Aunque los datos de seguridad obtenidoscon los estudios de autorización apuntan a un buen dintel promedio deseguridad, el perfil de riesgos añadidos a largo plazo aún no está establecido,pues no conocemos: a) la incidencia de efectos adversos de baja y muy bajafrecuencia; ni b) la repercusión en la morbi-mortalidad derivada deldesplazamiento a otros serotipos “no relacionados con la vacuna” ni a otrosmicroorganismos patógenos.

6) En cifras de 2009 el coste de vacunar conuna dosis a estas personas hubiera representado un incremento entre 983 y 1.217millones de euros, es decir entre el 7,8% y 9,7% del gasto farmacéutico española través de receta médica en ese año. Si la vacuna necesitara más dosis derefuerzo (lo cual aún es desconocido), el coste se incrementaría.

2º Vacunación a grupos de personas mayores de 50años con factores de riesgo de ENI elevados y grupos de pacientes identificadoscomo de alto riesgo de ENI.
                       
         1.Grupo de pacientes infectados por VIH. Con los datos actuales hacemos una recomendación débil a favor de vacunar con 13vPnC frente a no vacunar yfrente a vacunar con 23vPS.

Justificación:
1) En pacientes infectados por VIH yrecuperados de ENI, un ensayo clínico, tras 4 años de seguimiento, mostróbeneficio con la vacuna 9vPnC frente a placebo en la variable “Recaída de ENIde los 9 serotipos de la vacuna y serotipo 6A”, aunque no lo mostró en “Recaídade ENI totales”, “Todas las causas de neumonía” ni “Mortalidad por todas lascausas”.

2) Otro ensayo clínico, tras 1,1 año deseguimiento, mostró más “Neumonía por todas las causas” con la vacuna 23vPSfrente a placebo, y no encontró diferencias significativas en las variables“ENI total”, “ENI de los serotipos de la vacuna”, “Todas las enfermedadesneumocócicas” ni “Mortalidad por todas las causas”, resultados que se confirmanen la extensión hasta los 6 años. Seis estudios observacionales con la vacuna 23vPS(analizados en la revisión de Pedersen) nomatizaron los resultados de la ENI en pacientes infectados por VIH.

         2. Resto de grupos. Con los datosactuales, hasta conocer los resultados del estudio CAPITA, hacemos una recomendación débil en contra de vacunarcon 13vPnC frente a 23vPS.

Justificación:
1) En los grupos de riesgo diferentes a losinfectados por VIH no se conoce el comportamiento de la vacuna 13vPnC en losresultados en salud ni en la OPA, por mucho que se espere (y desee) que seaeficaz cuando finalice el estudio CAPITA.

2) En la prevención de ENI con la 23vPS, ysus predecesoras de 3 a17 serotipos, el resultado es controvertido. El resultado combinado de losestudios observacionales muestra un beneficio estadísticamente significativo.De los 12 ECA que informan de la ENI, dos (Kaufman, Riley) encuentran beneficioestadísticamente significativo, mientras que el resto no, si bien 6 de estosúltimos no tenían la potencia suficiente. Tal limitación la han paliado los dosúltimos metaanálisis, el de Moberley (con 10 ECA), que encuentra beneficiosignificativo, y el de Huss (con 6 ECA), que no lo encuentra, debiéndose estas diferencias a los estudiosincluidos, como conseuencia de sus distintos criterios de inclusión

3) Aunque se espera un buen dintel deseguridad con la 13vPnC, aún es desconocida en estos pacientes, mientras que esbien conocida con la 23vPS.

4) Estimándose en 295.000 pacientes conalgún factor de riesgo de ENI en España, el coste de una dosis de vacuna unincremento entre el 22 y 18 millones de euros; es decir entre el 0,15% y 0,18%del gasto farmacéutico español a través de receta médica.


Evaluación por la Oficina hasta la fecha: 08/03/2012. Principio activo (DCI): vacunaneumocócica de 13 polisacáridos conjugados con la proteína CRM 197 (ampliación deindicación para prevención de enfermedad neumocócica invasiva en adultosmayores de 50 años). Marca registrada: Prevenar13® (WyethLederle Vaccines S.A.). Fechaautorización de la ampliación por la EMA: 22/09/2011 (procedimiento centralizado). Grupo terapéutico:Streptocooccus pneumoneae antígenoconjugado. Código ATC: J07AL02