Rosuvastatina: estudio Jupiter

Eficacia de la rosuvastatina en la prevención de las enfermedades cardiovasculares en pacientes con PCR elevada. 

Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM, Kastelein JJ et al the JUPITER Study Group. Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein. N Engl J Med 2008; 359: 2195-2207. R TC PDF 

Introducción

Una parte importante de los eventos coronarios se dan en personas sin factores de riesgo cardiovasculares "clásicos". En los últimos años se ha investigado el papel que juegan otras variables de las personas en la predicción del riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Entre los nuevos factores de riesgo emergentes se encuentra la proteína C reactiva, que es un factor de riesgo cardiovascular independiente. En estudios previos se ha demostrado que el tratamiento con estatinas disminuye la concentración de PCR, pero se desconoce si este hecho se traduce en una menor incidencia de eventos cardiovasculares.

Objetivo: Estudiar si el tratamiento con 20 mg/d de rosuvastatina es eficaz en la prevención primaria de eventos cardiovasculares.

Métodos

Se invitó a participar en el estudio JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) a varones ≥50 años y a mujeres ≥60 años sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares, con un colesterol LDL <130>

Se excluyó a las personas que estaban o habían estado en tratamiento con estatinas o con tratamiento hormonal sustitutivo, ALT >2 veces los valores normales, CK >3 veces los valores normales, PA >190/100, cáncer diagnosticado en los últimos 5 años, enfermedades inflamatorias crónicas o en tratamiento con inmunosupresores, TSH >1,5 veces los valores normales, abuso de alcohol o de drogas reciente o cualquier otra situación que pudiese comprometer la seguridad del paciente.

Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente y de forma doble ciego a recibir 20 mg/d de rosuvastatina o un placebo. Se les hizo una visita cada 6 meses en las que se les practicó un análisis y se les pasó un cuestionario estructurado para valorar los resultados y los efectos adversos. La variable de resultado principal fue la incidencia de algún evento cardiovascular mayor entre los siguientes: infarto de miocardio no mortal, AVC no mortal, ingreso por angina inestable, revascularización arterial o muerte de causa cardiovascular. Las variables de resultado secundarias fueron cada uno de los anteriores por separado y las muertes por cualquier causa. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar. El estudio se planificó para detenerlo cuando se llegase a 520 eventos primarios, pero se detuvo prematuramente al comprobarse una reducción significativa de los eventos cardiovasculares mayores.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 17.802 participantes. La edad media fue de 66 años y un 61% eran varones. La media de IMC fue de 28,3, y la de la PA, de 134/80. Un 16% eran fumadores, la media de PCR fue de 4,2 y la del colesterol LDL, de 108.

Al final del estudio el 75% de los participantes estaban tomando el tratamiento asignado. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 1,9 años. A partir de los 12 meses los niveles de colesterol LDL y de PCR se redujeron aproximadamente a la mitad y se mantuvieron estables a lo largo del estudio.

Paralelamente, en el grupo rosuvastatina se dieron aproximadamente la mitad de eventos cardiovasculares que en el grupo placebo. También se apreció una reducción similar de los infartos de miocardio, AVC y algo inferior de las revascularizaciones arteriales y de los ingresos por angina inestable. Asimismo se apreció una reducción significativa de las muertes por todas las causas.

En el análisis por subgrupos, el comportamiento fue bastante homogéneo independientemente del sexo, la edad, la raza, la región de origen de los participantes y la presencia o ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, sobrepeso, síndrome metabólico, nivel de LDL y puntuación de Framingham).

No se detectaron diferencias importantes en el número de efectos adversos importantes entre los dos grupos, incluyendo los trastornos miopáticos y las elevaciones de las transaminasas por >3 veces el valor normal. En el grupo de rosuvastatina se dio un caso de rabdomiolisis. En este grupo también se detectaron más casos de diabetes (270 frente a 216 casos; P=0,01).

Conclusiones

Los autores concluyen que en personas sanas, sin hipercolesterolemia, pero con elevación de la PCR la rosuvastatina es eficaz para prevenir los eventos cardiovasculares.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por la AstraZeneca.

Comentario

Sin duda, los resultados de este estudio están llamados a ser unos de los más polémicos de los publicados recientemente. En él se ha demostrado que la utilización de rosuvastatina en pacientes sin hipercolesterolemia e incluso con riesgo cardiovascular bajo, produce una reducción significativa de las enfermedades cardiovasculares e incluso de la mortalidad total. Sin embargo, al valorar sus resultados hay que tomar en consideración algunos hechos.

A pesar de que los autores estipulan que el objetivo del estudio es valorar la eficacia de la rosuvastatina en la prevención de enfermedades cardiovasculares sin especificar más condicionantes, lo cierto es que el estudio se llevó a cabo sólo en pacientes con PCR elevada (de hecho sólo se incluyeron en el estudio menos de una quinta parte de las personas cribadas). Este hecho condiciona de forma importante la aplicabilidad práctica de sus resultados, puesto que esta medida no es de utilización habitual hoy por hoy para valorar el riesgo cardiovascular.

Por otro lado, la duración del estudio es muy corta: menos de dos años, por lo que parece difícil justificar un tratamiento de por vida (que sería lo razonable si se pretende prevenir enfermedades cardiovasculares a largo plazo). En concreto esta corta duración puede hacer que no se hayan podido valorar posibles efectos indeseables a largo plazo. Por ejmplo, se detectó un incremento en la incidencia de diabetes en el grupo intervención, de la que se desconoce cómo podría influir en el balance de riesgos y beneficios.

Por último, antes de incorporar esta medida a la práctica habitual habría que valorar la relación coste-efectividad de esta medida. En función de los resultados de este estudio hay que tratar 120 pacientes durante 1,9 años para prevenir un evento cardiovascular.

Bibliografía

1. Hlatky MA. Expanding the Orbit of Primary Prevention — Moving beyond JUPITER. N Engl J Med 2008; 359: 2280-2282. TC PDF
2. Donner-Banzhoff N, Sonnichsen A. Statins and primary prevention of cardiovascular events. BMJ 2008; 337: 2576 TC (s) PDF (s)
3. Mueller PS, Montori VM, Bassler D, Koenig BA, Guyatt GH. Ethical issues in stopping randomized trials early because of apparent benefit. Ann Intern Med 2007; 146: 878-881. R TC PDF