Image via WikipediaSalud. Clinimetria
Por Alfredo Zurita*
Un colega después de leer mi nota anterior sobre el falso cáncer de la presidenta me sugiere la conveniencia de haber incluido teorema de Bayes en la misma, ya que este teorema explica la mayor o menor probabilidad de falsos positivos y negativos al realizar una prueba diagnóstica por la probabilidad previa a la prueba. Se trata de un teorema enunciado en 1763 por un matemático inglés. Lo intentare en esta nota.
Un colega después de leer mi nota anterior sobre el falso cáncer de la presidenta me sugiere la conveniencia de haber incluido teorema de Bayes en la misma, ya que este teorema explica la mayor o menor probabilidad de falsos positivos y negativos al realizar una prueba diagnóstica por la probabilidad previa a la prueba. Se trata de un teorema enunciado en 1763 por un matemático inglés. Lo intentare en esta nota.
Sabemos desde tiempo inmemorial que algunos médicos son mejores que otros, y esta cualidad está ligada a su capacidad de razonar. El caso mas conocido es el profesor de medicina que inspiró el personaje de Sherlock Holmes, muy citado en todo texto sobre razonamiento medico, y creado por uno de los discípulos de este profesor, novelista además de medico.
Enseñamos anatomía, y muchas otras cosas a los estudiantes de medicina, pero no a razonar, puesto no sabemos como es que se razona más o menos bien, y dejamos eso librado a la inteligencia de cada uno. Tampoco se enseña en medicina lógica y matemáticas, las ciencias ligadas al razonamiento, entre otras cosas porque se asume que ya han estudiado esos temas en la secundaria, y quizás también por cuanto los estudiantes dicen decantarse hacia medicina en forma espontánea, al no ser buenos en matemáticas. Aún la regla de tres simple parece a muchos un misterio incomprensible, lo mismo que las formas válidas de los silogismos.
Con la finalidad de mejorar los aciertos es de reciente aparición una disciplina, que algunos llaman clinimetria, y es aquí donde aparece el asunto de falsos positivos y negativos, modulados a su vez por el Teorema de Bayes
Como es obvio mientras más exámenes diagnósticos se pidan, más probable es que aparezcan falsos positivos, y estudios realizados pidiendo “todos” los exámenes posibles, han mostrado que el razonamiento clínico es luego muy complejo, y lleva a más errores.
Deberían por tanto solicitarse solo los exámenes necesarios para el o los diagnósticos que se están considerando, y no una “rutina”, es decir una lista standard, como se acostumbra en los “chequeos”.
Si el cuadro clínico es muy obvio, o muy atípico, la mayoría de los exámenes no agregarán más que décimas a la precisión diagnostica confirmando, o descartando determinados diagnósticos. En ese caso no valen la pena, y es mas atinado razonar con la certidumbre clínica disponible, y tomar decisiones en consecuencia, o pasar directamente a pruebas de máxima validez. En el caso del cáncer por ejemplo, a la anatomía patológica, lo que se hizo en el caso de la presidenta, aunque aun estas pruebas de máxima validez presentaran falsos positivos de todos modos, que aumentarán si se comienza a hacer anatomía patológica a todo el mundo que tenga “algo” en el cuello, como parece haber pasado en los días posteriores al anuncio.
Esto es la esencia del teorema de Bayes para la medicina, mientras más exámenes se hagan a personas con sospechas muy ligeras, más falsos positivos habrá. Lo que pasaría si se hacen mamografías o papanicolau a todas las mujeres, con la mayor frecuencia posible, y situaciones similares. Más no es en este caso mejor, sino peor.
Los exámenes complementarios parecen sobre todo útiles cuando el medico está dudoso entre dos diagnósticos con probabilidades mas o menos similares, y el resultado del examen inclinará hacia uno de ellos. No en otras situaciones, o mucho menos.
Sin embargo la actual tendencia de juicios esta llevando a lo que se denomina “medicina defensiva”. Pedir exámenes complementarios no necesarios para el diagnostico, sino para cubrirse ante un eventual juicio por mala praxis. El riesgo en este caso, como digo más arriba, es que mas exámenes significan aumentar el número de falsos positivos, con riesgo para la decisión médica posterior. No es una vía que mejorará la medicina, solo la encarecerá, y significará tratar más falsos positivos, con la eventual iatrogenia.
Como es sabido muchas obras sociales pagan más a los médicos más viejos, lo cual no sé si es acertado, pero al menos es más fácil de medir que la capacidad de razonar correctamente.
La investigación en razonamiento parece indicar que el de un buen médico es aún mas complejo que seguir reglas de clinimetria, pero éstas ofrecen algunos beneficios, evitando exámenes innecesarios.
En alguna ocasión observé a un colega una secuencia diagnóstica excesivamente larga, con mayoría de exámenes inútiles para la decisión clínica. Admitió que tenia razón, pero que se atenía al principio de “de lo mas simple a lo más complejo”, otro refrán de la medicina, difícil de extirpar, digan lo que digan Bayes o Sherlock Holmes.
* Profesor Titular de Salud Pública
Facultad de Medicina
UNNE
Enseñamos anatomía, y muchas otras cosas a los estudiantes de medicina, pero no a razonar, puesto no sabemos como es que se razona más o menos bien, y dejamos eso librado a la inteligencia de cada uno. Tampoco se enseña en medicina lógica y matemáticas, las ciencias ligadas al razonamiento, entre otras cosas porque se asume que ya han estudiado esos temas en la secundaria, y quizás también por cuanto los estudiantes dicen decantarse hacia medicina en forma espontánea, al no ser buenos en matemáticas. Aún la regla de tres simple parece a muchos un misterio incomprensible, lo mismo que las formas válidas de los silogismos.
Con la finalidad de mejorar los aciertos es de reciente aparición una disciplina, que algunos llaman clinimetria, y es aquí donde aparece el asunto de falsos positivos y negativos, modulados a su vez por el Teorema de Bayes
Como es obvio mientras más exámenes diagnósticos se pidan, más probable es que aparezcan falsos positivos, y estudios realizados pidiendo “todos” los exámenes posibles, han mostrado que el razonamiento clínico es luego muy complejo, y lleva a más errores.
Deberían por tanto solicitarse solo los exámenes necesarios para el o los diagnósticos que se están considerando, y no una “rutina”, es decir una lista standard, como se acostumbra en los “chequeos”.
Si el cuadro clínico es muy obvio, o muy atípico, la mayoría de los exámenes no agregarán más que décimas a la precisión diagnostica confirmando, o descartando determinados diagnósticos. En ese caso no valen la pena, y es mas atinado razonar con la certidumbre clínica disponible, y tomar decisiones en consecuencia, o pasar directamente a pruebas de máxima validez. En el caso del cáncer por ejemplo, a la anatomía patológica, lo que se hizo en el caso de la presidenta, aunque aun estas pruebas de máxima validez presentaran falsos positivos de todos modos, que aumentarán si se comienza a hacer anatomía patológica a todo el mundo que tenga “algo” en el cuello, como parece haber pasado en los días posteriores al anuncio.
Esto es la esencia del teorema de Bayes para la medicina, mientras más exámenes se hagan a personas con sospechas muy ligeras, más falsos positivos habrá. Lo que pasaría si se hacen mamografías o papanicolau a todas las mujeres, con la mayor frecuencia posible, y situaciones similares. Más no es en este caso mejor, sino peor.
Los exámenes complementarios parecen sobre todo útiles cuando el medico está dudoso entre dos diagnósticos con probabilidades mas o menos similares, y el resultado del examen inclinará hacia uno de ellos. No en otras situaciones, o mucho menos.
Sin embargo la actual tendencia de juicios esta llevando a lo que se denomina “medicina defensiva”. Pedir exámenes complementarios no necesarios para el diagnostico, sino para cubrirse ante un eventual juicio por mala praxis. El riesgo en este caso, como digo más arriba, es que mas exámenes significan aumentar el número de falsos positivos, con riesgo para la decisión médica posterior. No es una vía que mejorará la medicina, solo la encarecerá, y significará tratar más falsos positivos, con la eventual iatrogenia.
Como es sabido muchas obras sociales pagan más a los médicos más viejos, lo cual no sé si es acertado, pero al menos es más fácil de medir que la capacidad de razonar correctamente.
La investigación en razonamiento parece indicar que el de un buen médico es aún mas complejo que seguir reglas de clinimetria, pero éstas ofrecen algunos beneficios, evitando exámenes innecesarios.
En alguna ocasión observé a un colega una secuencia diagnóstica excesivamente larga, con mayoría de exámenes inútiles para la decisión clínica. Admitió que tenia razón, pero que se atenía al principio de “de lo mas simple a lo más complejo”, otro refrán de la medicina, difícil de extirpar, digan lo que digan Bayes o Sherlock Holmes.
incluyendo Bayes
sin embargo Le Monde presenta la noticia copiando a alguien que dice de todos modos la cirujia no fue inutil, porque podrian haber microcanceres, y no se podrian hacer 80 punciones
dado que existen microcanceres en 50 % de las prostatas y mamas de personas sanas de 50 años, y la presidenta tiene 58, el juicio parece bastante acertado, porque no los habria en tiroides?
se podra decir que el sistema inmunologico mantendra a raya al 99 % de estos canceres, pero quien correra el riesgo ?
en africa existe una prospera industria de reciclado de electrodomesticos, simplificando todo aquello innecesario, por ejuemplo los 27 programas de las maquinas de lavar ropa
seria una idea, a los 50 eliminar todo aquello que ya no es util, de este modo el mantenimiento seria mas sencillo, ya que habria menos piezas, u organos para el caso, a chequear
* Profesor Titular de Salud Pública
Facultad de Medicina
UNNE
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